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文档简介

慢性病防治工作计划随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，社区慢性病的防治工作显得尤为重要。各社区卫生服务中心（站）应充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据相关文件的要求，特制定今年的工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，并加强督导检查。2、利用居民健康档案和健康体检等方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率，提高患者的自我管理和知识技能，减少或延缓并发症的发生。4、探索建立高血压、糖尿病管理模式和机制，加强群体防治和个体防治，协调区疾控中心、综合性医院和社区卫生服务中心（站）的合作。5、定期开展健康教育和健康促进活动，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制危险因素，提高健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，基线调查率大于40%。2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，包括随访记录、治疗记录和健康教育记录。三、高血压工作目标1、发现并登记高血压患者100名。2、对20名以上的患者进行规范化管理，血压控制率≥60%。3、发现并登记高危人群20名。4、高危人群每年至少测1次血压，比例达50%。5、对高危人群进行干预，并记录效果评价。6、35岁以上居民3年至少测1次血压，比例达60%。根据相关标准和指南，对高血压、糖尿病高危人群进行界定和筛查。利用社区卫生服务中心的免费测血压、血糖等服务，对高危人群进行检出和登记，并建立高危人群管理卡，将信息录入数据库进行管理。２、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预对高血压、糖尿病高危人群进行健康教育和干预，包括生活方式干预、营养指导、药物预防等方面。帮助高危人群制定个性化的健康管理方案，并进行定期随访和评估。提高高危人群的健康意识和自我管理能力，促进健康行为的养成。六、评价指标１、高血压、糖尿病患者的管理情况，包括登记率、随访率、血压、血糖控制率等；２、高血压、糖尿病高危人群的管理情况，包括检出率、登记率、健康指导和干预情况等；３、社区居民高血压、糖尿病防治知识知晓率；４、社区高血压、糖尿病综合防治机制的建立和运行情况；５、预防控制工作的实施效果和社会影响等。七、总结社区高血压、糖尿病综合防治工作是社区卫生服务的重要组成部分，对于提高居民健康水平、降低医疗费用、减轻医疗负担具有重要意义。本计划将通过建立慢病网络直报系统和工作制度、开展预防控制工作、

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