高敏心肌肌钙蛋白T培训课件

内容心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果1高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023肌钙蛋白生理(Troponin)心肌纤维肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子

–

存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基

–

仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,

推动肌肉收缩–仅存在于心肌中2高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023为什么要选用肌钙蛋白作为理想的心肌损伤标志物？（CardiacTroponin）3高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023心肌肌钙蛋白的释放过程：在心肌细胞内，绝大部分cTn以cTnT、cTnI、cTnC

3个亚单位组成的球形分子复合体的形式结合在细肌丝上，少量（6-8%）cTn以游离形式存在于胞浆中。正常健康个体外周血中检测不到cTn。当心肌细胞受损时，膜通透性增高，首先胞浆内游离状态的cTn（最左箭头）释放到邻近的心肌间质、淋巴管和微血管中，随血循环逐渐进入外周血中；随着损伤加重产生持续肌丝崩解，大量cTn持续释放至血液中（三头箭头）。高浓度cTn会持续数天，峰值多出现在严重缺血后1-2d，峰浓度可达到正常参考上限的20-50倍。持续心肌坏死则可造成CK-MB水平异常升高。心肌坏死区域心肌细胞胞浆内游离（6-8%）4高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023肌钙蛋白是心肌损伤特异性最佳的心肌标记物ClinChem43;3:458-466;1997Mgb[60µg/L]18/21CKMB[7.5µg/L]3/21cTnI[2.5µg/L]0/21cTnT[0.1µg/L]0/21相对升高43名马拉松选手奔跑3天后，血液中肌钙蛋白浓度相对未见升高，而肌红蛋白和CK-MB浓度则升高明显。骨骼肌损伤（Marathon

Runners）n

=

411001010.15高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023心肌损伤后，心肌损伤标志物升高的特点心肌标记物升高量与心肌坏死程度成正比；在所有心肌标志物中，肌钙蛋白：升高浓度更高（20-50倍）出现时间更早（3-4小时）持续时间更久，时间窗更宽（7-14天）6高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023肌钙蛋白是理想的心肌损伤标志物*症状出现后时间FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99-106.蛋白分子量最早被检测时间*持续可检测时间灵敏度特异性脂肪酸结合蛋白121.5-2小时8-12小时+++++肌红蛋白161.5-2小时8-12小时++++CK-MB832-3小时1-2天++++++肌钙蛋白T383-4小时7-14天++++++++CK964-6小时2-3天++++AST1036-10小时3-5天+++LDH1356-10小时5-7天+++7高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023CardiactroponinisthepreferredorbestbiomarkerfordiagnosisofMI2013

ACCF/AHA

STEMI管理指南更新2012

中国非ST抬高ACS诊断和治疗指南2012

ACCF/AHA

不稳定性心绞痛和NSTEMI指南2012

ESC

STEMI管理指南2011

ACCF/AHA

不稳定性心绞痛和NSTEMI

指南2007

NACB（美国临床生化学院）心脏生化标志物应用指南2007

ACC/AHA

UA-NSTEMI患者处理指南8高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023内容心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果9高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023冠心病稳定性冠状动脉疾病（SCAD）急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高的ACS(STE-ACS，ST段抬高型心肌梗死即STEMI)非ST段抬高ACS(NSTE-ACS)不稳定性心绞痛（UA)非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)10高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023急性冠脉综合征（

Acute

Coronary

Syndromes，ACS

）：是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发血栓形成为病理基础的一组临床综合征11高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023ACS的病理机制：急性血栓形成AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Dec23;130(25):e344-426血管不完全闭塞STEMI血管完全闭塞NSTEMI/UA12高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023ACS基本病理特征——血栓13高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023什么是STEMI,NSTEMI?STEMI和NSTEMI具有相同的症状，主要是胸痛。然而，它们的ECG上的表现是不同的。这是正常的ECG。ST段是平的。这是STEMI时的ECG：ST段抬升这是NSTEMI时的ECG：ST段无抬升ST段抬升，是心梗(MI)时典型的ECG改变。若ST抬升，且患者有胸痛症状，则通常可确认为心梗。然而，NSTEMI患者没有此典型的ECG改变。对此类患者，我们医生如何诊断呢？肌钙蛋白发挥了重要的作用!!!14高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023最新的心梗通用定义如今，心梗的诊断基于最新的定义，此定义最早于2007年由联合工作组提出。心梗通用定义2012:ESC/ACCF/AHA/WHF联合工作组检出心脏生物标志物(首选肌钙蛋白)值的升高和/或下降，至少有一次值高于99th百分位，并且合并有如下至少1项：心肌缺血症状ECG

有提示缺血的改变：ST-T改变或新发的LBBBECG发生病理性Q波影像学证据，显示有心肌的新近损伤或局部室壁运动异常。冠脉造影或者尸检证实的冠状动脉内血栓相较于WHO定义，最根本的变化生物标志物在心梗(MI)诊断中扮演了更重要的角色生物标志物的动态变化(连续监测)是诊断标准之一Cut-off值更低，为正常人群99th百分位值A.K.Saenger,etal.ClinicaChimicaActa412(2011)748–75415高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023以传统肌钙蛋白诊断ACS为了理解cTnT-hs的临床价值，我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下，临床实践中是如何识别和排除AMI患者的。如下是在使用传统肌钙蛋白时，AMI患者的诊断流程。胸痛患者(疑似ACS)到达急诊室(ER)乘救护车、步行或转诊初期处理病史，体格检查ECG肌钙蛋白检测胸部X光Triage诊断为MI排除MI疑似MI，需进一步检查无病史，临床检查显示不像是ACS，低风险等ECG典型变化，或cTn水平显著升高并伴有其它临床症状6小时后，甚至9、12小时后，再次检测cTn。患者监测，基本护理等16高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023使用传统肌钙蛋白诊断MI，尚有哪些未满足的需求？对部分患者，需6小时或者更久，才能确认MI需要6小时或更久，才能排除非心梗患者最初检测结果<99%分位的患者，在发病6小时左右，进行第2次抽血检测，这是因为传统肌钙蛋白灵敏度不够，无法检测到AMI初期的微小的心肌损伤。单一阴性cTn结果，不能排除AMI。WHO定义下的传统cTn的cut-off值太高，未能在就诊早期对疑似心梗患者进行有效排除。为了理解这一点，让我们再来看一下AMI后cTn释放的动态变化曲线。在AMI初期，只有少量的cTn释放到血液里。低敏感的肌钙蛋白检测，不能检测到轻微的cTn升高。当有一次的cTn值>WHOcutoff值，如TnT>100ng/L，提示发生心肌损伤，医生可结合临床情况诊断AMI，因为此时cTn值已达诊断标准。然而，当某次cTn值<WHOcut-off值，如cTn=50ng/L,，此时并不能排除AMI。此患者有可能是演变中的AMI，其cTn水平可能需要些时间升至100ng/L。FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–1061979年WHO定义.17高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023发生NSTEMI患者，cTnT-hs(%阳性)依据发生症状后的时间%cTnT-hs诊断NSTEMI时间较第四代cTnT缩短2.92小时应用

cTnT-hs诊断的时间明显短于第四代cTnT(71.5vs246.9,

p<0.01)020406080100admission1h24h入院后时间cTnT-hsearly(<4h)referencecTnTgen4th2h 3h 4h 5h 6hcTnT-hsallcTnThslate(>4h)nitsisE.etal.,Clin.Chem.,56:2,201018高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023通过高敏肌钙蛋白检测，运用快速纳入与排除NSTE-ACS的算法被2015年ESC指南推荐高敏肌钙蛋白的0/3hr和0/1hr算法被以相同的证据级别推荐(I类推荐、B级证据)19高敏心肌肌钙蛋白T7/29/20232015ESCNSTE-ACS指南推荐hs-cTn的0/3小时分诊流程Roffi/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2015连续检测动态观察20高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023时间就是心肌……….对于急性心肌梗死患者，在0-1h内进行溶栓治疗，绝对死亡率可下降3.5 ，随着时间推移逐渐下降，至12h时治疗对绝对死亡率的改善仅为0.5相较于1h内得到PCI治疗，得到治疗，心梗后3小时进行PCI治疗的患者死亡风险增加约6021高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023减少等待时间，1小时可以吗？（1小时hs-cTnT法）APACE研究：

CMAJ

.

2015TRAPID-AMI研究：ESC

201422高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023APACE研究（pilotstudy）诊断AMI的标准：hs-cTnT≥52ng/L且头1小时变化≥5ng/L排除AMI的标准：hs-cTnT＜12ng/L且头1小时变化＜3ng/L急性胸痛患者（17%）ReichlinT,etal.ArchInternMed.2012;172(16):1211-1218.0h：hs-cTnTatpresentationtotheemergencydepartment;Delta1h：absolutechangeofhs-cTnTwithinthefirsthourAdvantageousPredictorsofAcuteCoronarySyndromesEvaluation(APACE)StudyOne-HourRule-outandRule-inofAcuteMyocardialInfarctionUsingHigh-SensitivityCardiacTroponinT在上述范围之外的患者被安排到留观室23高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023TRAPID-AMI研究：hs-cTnT检测可在1小时内排查急性心梗患者TRAPID-AMI研究显示：1小时hs-cTnT法可以确定75%以上的胸痛患者是否存在心梗。排除的患者30天死亡率为0.1%，明显低于留观和诊断为AMI的患者。急诊医生采用1小时hs-cTnT法检测可在1小时内有效地排除疑似AMI的胸痛患者，使其安全出院。此方法非常适合门诊患者的管理。1282例急诊室胸痛患者813例（63.4%）可以在1小时内排除AMI，阴性预测值为99.1%184例患者诊断为AMI，阳性预测值为77.2%留观室285例患者，其中25例（22.5%）进一步检查确诊AMIhs-cTnT＜12ng/L且头1小时变化＜3ng/Lhs-cTnT≥52ng/L且头1小时变化≥5ng/L其他排除AMI诊断AMITRAPID-AMI研究：旨在确定1小时hs-cTnT法（与APACE研究方法相同，诊断及排除AMI标准亦相同）能否进一步减少等待时间，在1小时内确定诊断。24高敏心肌肌钙蛋白T7/29/20230h/1h高敏肌钙蛋白鉴别诊断疑似NSTEMI的流程更快速的分诊算法被2015ESC指南推荐2015ESCguidelinesforNSTE-ACS25高敏心肌肌钙蛋白T7/29/202326高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023根据最新界定的肌钙蛋白水平，将分诊时间缩短至1小时能够及时判断患者是否需要住院以及下一步治疗方向，使2/3胸痛患者及时出院相较于0-3小时分诊流程，进一步减少患者在医院的等待时间，避免患者进行不必要的住院和检查，节约医疗费用27高敏心肌肌钙蛋白T7/29/20236May2018page29©2014Roche.高敏感肌钙蛋白可发现更多NSTEMISTEMINSTEMIUAPnoncardiac100如Level1b的ACS部分所述，NSTEMI难以诊断，因为：NSTEMI

和不稳定心绞痛及STEMI有相似的症状NSTEMI

没有STEMI中那样的典型

ECG

变化肌钙蛋白对

NSTEMI

的识别非常有用.高敏感肌钙蛋白可发现更多的NSTEMI!!!120020406080cTnTadm cTnT-hsadm cTnTfinal TnT-hsfinal随着入院后3-5小时连续采血检测，最终诊断为UA的患者从31减少到22，与

NSTEMI

数量的增加一致(9)17171717212121212057324531462255cTnT-hs比cTnTGen4多识别出20%最终为NSTEMI的患者(55vs46)入院时，cTnT-hs比cTnTGen4多识别出125%的NSTEMI患者(45vs20)(p=0.0004)ForinternaluseonlyGiannitsisEetal.ClinChem2010;56(2),254-61.28高敏心肌肌钙蛋白T7/29/20232015

ESC

指南基于最新临床研究，在保留

0-3

小时分诊流程的基础上，新增并推荐0小时/1小时高敏肌钙蛋白水平快速诊断/排除NSTEMI

的诊断流程（I

类推荐）29高敏心肌肌钙蛋白T7/29/20236May2018page31©2014Roche.ForinternaluseonlycTnT-hs的临床价值在1-3小时时早期确诊AMI发现更多的NSTEMI证据GiannitsisEetal.ClinChem2010;56(2),254-61.BienerM,etal.IntJCardiol

2013ESCNSTEMI

guidelineThygesenK.etal.,EurHeartJ,2012,Jun21.

[Epub]1. GiannitsisEetal.ClinChem2010;56(2),254-61.证据好处早诊断，早治疗，拯救患者生命好处尽早介入治疗NSTEMI患者，预后会更好在1-3小时时早期排除AMI好处减少患者焦虑节省医院和患者花费30高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023内容心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果31高敏心肌肌钙蛋白T7/29/20230,00 200,00 400,00 600,00 800,00 1000,001200,000,40,50,60,70,91,0l0,8全因死亡和入院高敏肌钙蛋白水平间的关系天数生存率N=1530，疑似ACS的患者（STEMI、NSTE-ACS、N-ACS），随访3年。<99百分位N=376

99百分位N=1154Logrank33.07P<0.0001CelikS,etal.ClinResCardiol2011高敏肌钙蛋白T和患者预后32高敏心肌肌钙蛋白T7/29/20233年随访中的预后不同入院诊断高敏肌钙蛋白水平对于预后的影响20181614121086420死亡死亡或心梗N=1530hsTnT<99thhsTnT>99th0%0%0%0%0.4%9.9%8.5%15.8%2.3%14.8%11.8%18.4%1/25976/7680/3023/2720/176/386/259114/768 0/3032/272 0/177/38NSTE-ACS STEMI N-ACS NSTE-ACS STEMIN-ACSCelikS,etal.ClinResCardiol201133高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023Logrank12.09P=0.0005Events;n=1hsTnT<14ng/L(N=285)hsTnT≥14ng/L(N=169)0200400600Events;n=9800 1000 120010099989796959493Survivalprobability(%)Logrank6.42P=0.011Events;n=6Events;n=120200400600800 1000 120010095908580757065hsTnT<14ng/L(N=285)hsTnT≥14ng/L(N=169)死亡死亡或心梗当第4代cTnT（<0.01µg/L）正常时，高敏肌钙蛋白T的表现CelikS,etal.ClinResCardiol201134高敏心肌肌钙蛋白T7/29/202335高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023内容心肌损伤/坏死与肌钙蛋白的关系高敏肌钙蛋白T在ACS早期诊断中的价值高敏肌钙蛋白T在ACS预后评估中的作用如何正确解读高敏肌钙蛋白T的检验结果36高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023心肌梗死的全球通用定义第三版(2012)心肌梗死标准：在心肌缺血的临床情况下，符合任何一条标准即可判断为心肌梗死：•检测到心脏的生物标记（最好是肌钙蛋白）上升或下降，并有至少一个值在99th以上以及有以下症状之一：心肌缺血的症状新出现提示心肌缺血的心电图变化（ST-T

段改变）或新发生的LBBB心电图出现新的病理性Q波显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据血管造影或尸检发现冠脉内血栓最佳不精密度（变异系数

[CV]）在参考范围上限

[URL]99%时应

≤10%。更好的不精密度

(CV

≤10%)

更有助于分辨肌钙蛋白的改变。不应该使用CV>20%的检测。ThygesenKetal.Circ2012;126:

2020-3537高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023hs-TnT绝对水平与胸痛患者AMI发生率PrevalenceofAMIaccordingtoabsolutelevelsofhs-cTnTatpresentationArchInternMed.2012;172(16):1211-1218.doi:10.1001/archinternmed.2012.3698From:One-HourRule-outandRule-inofAcuteMyocardialInfarctionUsingHigh-SensitivityCardiacTroponinTQuantitativeuseofhs-cTnTatpresentation21%3.4%62%93%99th百分位88%Hs-TnT浓度高于99th百分位，AMI发生率显著升高胸痛患者AMI发生率（%）APACE研究38高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果？2012年11月12日，J

Am

Coll

Cardiol在线发表了“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”，以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。共识文件强调，最重要的一点就是：”要知道肌钙蛋白升高只是一个检验结果，表示发生了心肌坏死，检验本身或检验结果并不表示任何病因。”39高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023肌钙蛋白升高并不一定意味着ACSCardiactroponinlevelelevationsnotrelatedtoacutecoronarysyndromesGiannitsis,E.&Katus,H.A.Nat.Rev.Cardiol.10,623–634(2013）doi:10.1038/nrcardio.2013.129cTnT和cTnI不仅与心肌缺血有关，同时也与非缺血性心脏疾病有关（如心肌心包炎、毒性心肌损伤或严重的心肌负荷过重等）201340高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023临床中可能出现的肌钙蛋白升高的情况（心尖球形综合征）（淀粉样变性/血色病/结节病/硬皮病）41高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023与心肌肌钙蛋白增高相关的情况Conditionsassociatedwithraisedcardiactroponins•心脏疾病和介入（Cardiacdiseasesandinterventions）急性心肌梗死（AMI）&急性冠脉综合症（acutecoronarysyndromes）心脏淀粉样变性（Cardiacamyloidosis）心脏挫伤（Cardiaccontusion）心脏外科手术（Cardiacsurgery）心脏转复及ICD放电（CardioversionandICDshocks）房间隔缺损的闭合（Closureofatrialseptaldefects）冠脉痉挛（Coronaryvasospasm）扩张性心肌病（Dilatedcardiomyopathy）心力衰竭（Heartfailure）肥厚性心肌病（Hypertrophiccardiomyopathy）心肌炎（Myocarditis）PCI（Percutaneouscoronaryintervention）心脏移植后（Postcardiactransplantation）射频消融术（Radiofrequencyablation）室上性心动过速（Supraventriculartachycardia）42高敏心肌肌钙蛋白T7/29/2023非心脏疾病（Non-cardiacdiseases）•危重疾病患者（Criticallyillpatients）大剂量化疗（Highdosechemotherapy）特发性肺动脉高压（Primarypulmonaryhyperte