隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗

岳国泰男65岁C705042入院日期：2001-5-4

发热伴头痛、呕吐1月

入院情况：2001年3月27日，患者在家中不慎摔倒，头部着地，轻微头疼，后无不适，未在意。4月4日，出现头痛，位于顶、枕部，持续性胀痛，渐加重。并逐渐出现恶心、呕吐、为胃内容物，非喷射状，3-5次/日。4月6日始午后发热，体温多在37-38℃，偶有>39℃，高热前畏寒、寒战。当地CXR示双肺门钙化灶，头颅CT（-），予以青霉素、先锋V等治疗无效。4月23日查体发现颈抵抗，查ESR62耗，头颅MRI（-），腰穿压力低（不详），CSF外观无色透明，蛋白（+），糖30mg%，WBC200/ul，N70%，L30%，疑为脑膜炎，予以克林霉素治疗4日无效，间断使用甘露醇脱水治疗，头痛、呕吐等症状可短暂缓解。4月29日上述症状加重，5月4日来我院急诊，查体：口腔黏膜及舌面白色附着物，颈抵抗，颏胸距3指，克氏征（+），左侧chaddock’ssign（+），腰穿：CSF清亮透明，压力310mmH2O，蛋白100mg%，糖30mg%，氯化物113mEq/l，WBC132/ul，多核6%，单核94%，血WBC9.4X109/L,N%84.7%,诊断脑膜脑炎，予以罗氏芬1g/d，甘露醇250mlQ8h治疗1天，5月5日入院。患者家住楼房顶层，楼顶有蝙蝠寄居。既往：患者86年受电击，头部III度烧伤，行植皮，遗留头颅骨缺损。98年无意中发现右侧睾丸肿物，切除后病理示“睾丸结核钙化”，未行抗痨治疗。否认肝炎病史，无糖尿病、高血压病史，无疫源地接触史。

1患者诊断？CNS感染？急性？慢性？定位？定性？诊断的关键？诱因？2诱因？3鉴蹄别贴诊芝断化炉脓抵性剑脑备膜启炎瞎？病唐毒钟性搅脑俘膜说炎凤？狼绒疮涉脑妇病请？结彩核馋性胸脑脑膜冒炎维？4结另核陶性阿脑膀膜柔炎件？支兼持穴点啦？不雅支衡持柴点溉？进坦一洒步傻检灾查堤？予到以I案N搁H或、毁R狱F导P的、肥P江Z洞A及躺丁粮胺芳卡子那挣，甘认露叶醇造2螺5阻0m咱l桶Q哭8困h降底颅拥压生，仍哄每搬日雷发规热央，T列m殿a啄x雾3喉9眨℃猪。5进都一悦步躬检摆查2救0颈0姓1健-戒5虹-智9羊日蓄腰罚穿晚，平压诞力毙>谋3柱5君0m测m用H2O气，共C俊S爪F清躺亮制透马明W客B魂C婆8头/立u雄l晨（未恭分辞类竿）蛋信白锁1态0置7m块g嫩%堪，糖顷1广0m计g混%老，氯锻化拖物团1窝1著0m延E劈燕q好/积l墨康汁叮染屑色醉：饼大糠量大隐历球碑菌辞。受乳珍胶饥凝尚集负试欺验逢（初+斑）678如既何尺治部疗骗？9降盒颅捧压盏治张疗甘吗露延醇牢：患啄者住持甲续芦剧统烈怨头借痛锦和茫恶蚂心茄、篇呕汪吐鞭。纵2煮5躲0m蜡l虾Q察4戒h炎i筒v阵.山d序r隐i无p，意症户状盲仍太进题行劈燕性宪加根重姐，宝5嫩月付1挖0锅日旗患遗者悠出悔现卡神蛙志骆改固变吩，手意饶识魔欠械清边，适双或侧着瞳抵孔块等使大尾，横但锡右麻侧扔对施光影反盖射闷迟顽钝称。堆考侦虑衬患堆者逢随录时语有鹅脑金疝锤危恼险链，帖行蚀急踢诊C放T示暂侧驶脑广室取扩佳张馆。此男时烂如泥何支处怖理锡？1脂0行克侧睁脑示室惑引越流请妙神四经冠外银科职行卡侧楼脑期室倚引伴流拖。此柄后股患询者京高佣颅愚压柿得院以狼纠透正族。神义志视转涉清姑。如偿何哄保拼持漫侧慰脑嫌室弹引旦流渴？1途1维浇持箩脑损室评引齐流赠管淹高屠度散1避9c诊m阳，每肿日C织S蹄F引用流坛2笨0严0版-环3定0挺0m惊l口，并御每杏日殿夹开闭幻玉脑允室袍引府流善管平，赤逐摔渐什延股长斧夹添闭霉时尚间副，瓶提饱高租引古流读管钟高矿度约。6偷-携4机日刻完散全上夹满闭害引西流披管湖，优予促以辈甘反露门醇担2莲5呀0m证l稼Q苹8碎h市i呼v炮.除d脏r酷i爪p降胆颅资压拉。6旧-架6污日拜腰抖穿C钉S重F引墙流鸡通重畅泥，6晌月秀7戴日急拔绒管欢。无总菌箩操政作1帝2脑趟水闹肿症的巴诊岁断以和昂治际疗适？1想3脑糖水化肿送的亲诊款断嘉？患壳者将的念表银现对夏治夏疗朋反撤应裤（蕉脱灭水盾剂捡，半引叹流森）头嗓颅风C叮T倡或乳M枯R晒I1立4脑梢水火肿小的向治满疗扇？糖呢皮菊质涛激辆素1蔬5病肆因倡治肆疗5四月疼1委0绑日司始割予耗5载-F犯C江1赛.停5晨T推i沫d借，氟蔑康笨唑迫0张.屠2Q始d滋，两葬性盗霉亦素B缓踪蝶慢忘加垮量油1葛-县3嚷-泛5羽-懂8盟-遮1历5笨-些2彻5m拼g睬/日学。陵鞘挨内暮注钱射寒两塑性舞霉宰素B球0乌.诞1缘瑞-蹈0闲.瓦3桃-茎0燃.茄5论-歼0搬.解7征5夫m疫g洞/日薪。1携65游月极1目6踩日尤回安报切血铃培鼠养应隐聋球此菌完（赶+笼）奶，5惧-F乓C耐厨药妇，晕氟童康汽唑焦敏搅感霸。5饮月圾2搭1斯日A花L硬T换7远1烟1裹u时/惊l如侧何显处赏理云？1雄7停粘用竹5幕-F箱C亲。氟炮康魄唑西减蠢量0批.兼2Q愤O册D觉，维蒙持脱两菜性兔霉讲素B治冈疗要。患冒者歪两车性湾霉碗素B滴捧注汇过研程立中您，糠出炊现径高醋热粗，床如背何装处野理社？1跟8静致注它两乳性恶霉纪素渗前鹊用氟蜻美争松肾2m烤g入杨壶斩，消白炎剑痛续栓后惩体察温别恢性复恨正对常偏,借未括再叙发岁热释。1抖9治寨疗掩后目做前私两援性带霉股素B静痰脉届累绿积篮量编6颗5刚0m绒g镰，鞘铁注唯1怪5m耍g。患快者扫病伟情挤好无转息，牙仅衔有引轻溜微岔头照晕忽、树头淹痛草，智恶娘心勺。复绞查A美L断T钢1巨6仿3月u跪/友l增，弹C体r间1穴.桌3层m锣g喜%伤。6退-纸4日C醒S愚F仍圈有楼隐联球剥菌家，毒但壁较械前他已何减抬少招。2先0隐层球休菌糊性爸脑堡膜霞炎毫诊丑断杏与宇治站疗2篮1诊迹断临租床政表蹈现脑虫脊象液挨检楚查婶（读病场原闯学露检问查啄）其锡临扯床拍表非现赢和疮脑胃脊臂液侵特味点浴在辽非A璃I患D瘦S和A润I桂D征S患叔者颠中较有胁较订大典不翅同2摧2表跃1镰.祝入咽院俯时距隐连球苗菌合性币脑湿膜迫炎疫的奔症概状色和钱体预征2散3表斧2顽.输隐薯球乡丰菌兽性黎脑妇膜星炎小典锯型射的直脑甘脊玩液抹表拳现2平4实烂验拾室读检仁查C忘S递F涂族片就墨漂汁叠染划色匆找覆隐拉球擦菌近：辛阳睬性帝率餐大脑约采7贺5居%圈，栏临浅床次上咏最反常蒙用苦。隐韵球月菌短荚莲膜贵多户糖汇抗火原什(C捕R慨A在G谎)魂：检遵测茄患腐者C讯S哑F或望血垄清局中别的C阀R分A掏G违。用E朝L恢I兄S去A方迁法涌测曲患蕉者C联S临F或暖血置清栋中C质R季A耳G艳，阳集性秀率赤达狸9张5圾%痛。2指5隐躁球忧菌酸培梅养啊：新迟型阀隐顶球留菌尊菌布落就可犯在亭含晕有狐咖疏啡龄酸袖的接培斗养泻基义中菠鉴幕定复，态该跌菌骂能伤独爬特额地维分回解殊咖滔啡眠酸韵成寸为扇黑瓜色梁素惑样乏色辜素伞，寻使沫隐印球坝菌眉菌封落心呈专棕沈色挺，吨很成容涉易疏与暴其盘它割真哑菌胡菌汁落扑区撑别嗽。但裤培及养侄阴蓝性青不蛾能范绝径对步排间除特隐梦球虎菌柜病草，叮因适为敬在件一累些肾患乐者遥的C锅S煤F中补隐焦球趴菌员很嫁少执，迈可旅能唉漏致诊漫，伙因超此横，肝有探时上需牵较惧大兆量坡的C趟S咱F进似行酬培霸养矿。P趋C蛇R方招法贵：扩抱增窝新庄型茫隐朽球构菌渴1卷8S核建糖胁体R拆N喜A基固因痒，适比堂培浴养侄敏搞感付性肃高帮，培可唯检狠出帖5耗个考隐蔑球某菌俯/m研l待C残S智F水您平属；写特京异珍性色也茫高骨，暴并谨且责快收速慎（泳仅罢需妈4甜小批时蹄）便。2秩6提匙高融对察本障病吨的冷认饱识但与贷警姻惕碌。容荣易胶误别诊冬为渡结竞核坐性膛脑疼膜放炎扒、S托L任E脑邮病隐默球名菌岸性铅脑斑膜蛙炎挑患肤者用颅缝内抛压备增闹高歉、苗头辩痛屠明躁显疑S宣L黄E脑捷病镰，温用趋大足量闭糖逗皮旷质爸激祝素结治挂疗词效坊果桐不报佳沟，幼甚猴至斥病片情判加约重疑座结竟核左性佛脑育膜雁炎悼，鬼抗坐结岗核烤治莫疗熊效辣果面不阅佳顺，州甚阔至陆病桥情响加探重躺者应蔬想泄到传隐乌球必菌逗性渔脑也膜诵炎委的洪可雅能什。2辫7治徒疗道（惰降犯颅赵内借压安治活疗武）对么于涨隐暮球胆菌眉性迎脑常膜爪炎饮患董者渠，盼控厉制欢颅帮内点压离是天挽斯救孔生鞭命财、边减扰少幕后汇遗君症思的胞关叠键庸。．智脱限水旺剂淘：拨2昼0山%狱甘泽露童醇圣、孝2捞0指%踢甘识油斤果富糖陈等云静联脉缩慧点也滴恼。．范侧衣脑榆室泳外策引猜流宽：首放走置字引知流煮管件的挨时材间顿一仅般牵不势超市过肃3宾周垦。．残腰朵椎陕穿顶刺谈：胶每释天垃通眯过欢腰布椎脉穿挠刺喷缓筐慢盯放翠大肠约龙3造0m疏l略C园S悉F榨，这扩对拥一府些感患桃者林也满有旅效零。．及糖怨皮默质篇激毯素国：璃腰袄穿C棚S床F压片力贤高塘，袄有肿时味>铅5佳0们0m腰m咬H却2丽O柱垦，C期T或M喜R租I示开脑算室衰正亚常等或乡丰变原小现。杀一蚊般淹来犬说波，躺仅界脑轧室碗引佳流穴帮资助您不惜大属，译必时须装用疮大框剂杨量盯地薄塞橡米调松杠减谜轻卸脑搁水杜肿六。窝当信脑妹水旺肿格减坏轻升后岸激烘素矩可赢逐启渐情减恨量躁并叠停狂用田。2油8（鞋二劈燕）忍病调因养治沈疗二朗性诱霉唯素B歌：仍滨作弯为档首延选村药观，招单灶用探剂透量县0输.舌5加-爆0描.脂7m狭g员/把k婚g遮/喊d扫，兆i圆v嗽d吓r麻i哄p至申少地1狗0辅周羡；抖还绿可番小羡剂泊量蛙通讯过悼脑哥室阶引光流恋管咳给惩药5壳-F痛C葬：剂两量昼1续0像0m江g储-犁1舍5阀0浸m栗g离/萍k眯g括/占d口年服拴，嘴多遇与离二逐性尝霉咏素B或扩氟和康蒙唑杯联腾合辨使雷用行。氟帝康钱唑派：2咽0扮0尝-汁4侮0意0m丸g欢/肌d挖，也点可惨用崭作笨维遇持浙治无疗尽。伊掠曲栗康爸唑驱：2泡0听0m熄g轻/这d攻，疗血效苗比注氟旅康夸唑丢差搏，饥作尝为竭维顶持典用赵药。2脸9二销性格霉主素B新叨制酱剂臂：屑（答二字性积霉集素B脂捆质亚体斩）特忘点夏：醉每蛇天绞剂浓量苦可屯加纽奉大躬，坛诱斧导医治回疗肉时叛间跳短贴，友输笋注钥时盼间尝短缓，业安姥全求性蛛好情，兰副粮作朗用图小从。曲主奇要房诚用河于舱不岗能围耐匆受见二趁性悦霉匀素B或蔽治陕疗下复倡发割者硬。细洒胞挪因浮子狼：作宴为目辅警助草治盲疗曲，浆主忽要昌用纷于馅免残疫稻功铸能单不全全之者踏。弹主杂要徒有狱干袍扰彼素拌（I肉F治N笑）芒、集风落捞刺娃激幕因钓子嫩(C丘S归F辽)等枣，衬他惑们合与投二狱性猎霉馋素B等孤合拴用吃有架一曾定赚的绍协获同哑作遭用剪，忧可演提支高茄疗鞠效油。3框0治难疗郑（堆1勇）免折疫粮功投能蛛正骄常熔患从者附：二恶性射霉割素B典+乌5钞-露F裳C作舞为敢标抚准惊治竟疗龄方销案这，浆若饮病爬人雹对网二难性泡霉杠素B不缘瑞能欲耐扁受戏，拢可衡改柱用冬氟刷康体唑兆。初静始菊治金疗络：二穗性伴霉马素B头0臣.拥3妖m喉g症/魄k毫g写/晃d体（静狠脉极点抢滴晶）柴联栋合置5柿-F拦C英1滴5慢0倘m踢g师/牌k横g失/恳d口羊服稳，固疗须程饲6犁周烘，宇此滥方床案搬可衡治俗愈盖7资5仪%美非偷艾至滋窝病探患预者尝的女隐可球桑菌录性依脑剧膜此炎肌。维笛持辜治惭疗：继尼用哄氟考康邪唑蹲2诉0南0m溉g它/甘d维氏持宁治秋疗惨以沾预完防螺疾吩病鸟复隶发其。3狠1氟秋康僚唑+5富-F徒C氟愧康阳唑陈4杯0南0m隙g倘/疗d奴，加连5武-F胞C占1啄5吃0象m检g仪/保k产g战/锡d,眼在叙8扣周枝治尽疗浙期满间奶有红6沫7跑%库的奋病拦人C苏S肺F隐踪蝶球拒菌控培法养栋阴柱转刊；遵在胜第筹1夹0关周飘有绳7保5渗%C宗S吸F培状养射阴便转纺。本雨研疮究排提帮示溪氟吓康丸唑鹿加机用散5雪-F眠C可铺提锐高插疗客效肃。3脑2免促疫治功编能腔抑欣制汉患隆者躺：初警始乘治利疗：二拦性临霉菌素B毯0级.稀7脸m跃g还/故k须g蛙/柴d联育合缸5辟-F选C错，疗蝴程复6租周唉，绢然迈后灿，彼氟搅康含唑协4读0按0m费g惊/滥d治农疗仔至熊少吐1今2延周维焰持煌治帖疗伐：接坊着两氟玩康勒唑旺2情0摊0m扔g谣/尝d维咱持孩治眨疗皂以借预某防窄疾论病刊复福发橡。3争3停背止录治矛疗任相何秆一咽种浮治印疗嘴方珍案废一扇般概都碍要炼用卸到C玩S刷F连行续马4着次指培晃养腾阴爱性原（牧每挣周浴1眯次眼）序。C沾S为F培出养钓阴仁性妙而钻涂当片袖墨模汁漆染窗色星阳峰性月并形不织意塔味速着乏仍惠有载活登动浮性丙感止染聋，迟但芳二喉性挺霉充素B的焰疗见程饥要释延刘长五，错药恰总矮量尿达慢2金.岛5右~府3枕.味0摇克嗽。在劲治物疗洲结唇束炉时败，刃大乔部世分播患僻者C没S素F糖贸应漂恢趣复浙正伤常骨，注但C炭S境F蛋利白曲不出正市常挥（宇有近改蛇善脖）扮可欢持隆续学数誓年制，撇这滥不藏作检为娃延拒长毕治边疗斯的稳指延标呼。3忧4A燃I秆D插S患忠者哥合捐并记隐欢球店菌蒸脑粱膜肌炎叔的毙治鸣疗初她始尝治毯疗：二化性匠霉宜素B涝0胶.交7钓m漏g遍/翻k领g写/宪d±5庭-个F内C割2脖5委m棒g令/梅k客g子，扛4次播/d晌，沃2表-傻3周多，堂接显着迷用球氟宗康锯唑宫4寺0笨0m争g员/剥d涛，疗猫程巡寿8师周俩。哈在起一走些例病争情弦较抓轻送的商病快人屈（糖如馆精状神戚正谁常场、C愤S厦F中W抵B愤C探>冠2银0亡/既m纺m3和C摊S铜F中C贫R闲A冈G经<售1梢:爷1慨0前2村4抗）初飞