慢性便秘讲稿

慢性便秘西安交大医学院第一附属医院老年内科病历彭某，女，88岁。诊断：高血压病3级，脑出血。入院后经积极救治病情稳定。长期服用氯氮平。鼻饲饮食。近3月来，每周解大便1-2次，干燥，经常服芦荟胶囊。2周来未解大便，腹胀、呕吐1天。查体：可见肠型，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。腹平片：肠梗阻征象。目前存在的问题：诊断？处理？

病历概述一、重要性:1、发病率：随着饮食结构的改变、精神心理和社会因素的影响,便秘发病率逐渐上升,严重影响人们的生活质量。我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示,慢性便秘高达15%～20%。概述北京地区对18～70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明,慢性便秘的发病率为6.07%,女性是男性的4倍以上,且精神因素是高危因子之一。老年人便秘占25%-33%。

2、危害：便秘在临床中常见,发生率高,对人体影响时间长,对人体危害很大,轻则导致记忆力下降,注意力不集中等,重则影响日常工作和生活。①胃肠功能紊乱;②诱发心脑血管疾病,甚至导致死亡;

概述③影响大脑功能;④诱发结肠癌、乳腺疾病、肝性脑病;⑤与老年痴呆有关。同时滥用泻剂造成诸多的不良反应,增加医疗费用,浪费医疗资源。概述二、概念和病因:1、概念:便秘是一种症状，不是一种疾病。慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。概念和病因2、病因（1）不良的饮食和排便习惯:食物中含纤维素太少、缺乏运动、人为的抑制便意、环境改变等。（2）精神因素:精神病、神经性厌食、抑郁症。

概念和病因

（3）器质性病变:包括全身性疾病和肠道疾病。慢性器质性(继发性)便秘常见的原因有肠管器质性病变,如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻；直肠、肛门器质性病变,如直肠内脱垂、痔、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚及盆底病等；概念和病因肠管平滑肌或肌神经系统病变；结肠神经肌肉病变,如假性肠梗阻、先天性巨结肠及巨直肠等；内分泌或代谢性疾病,如糖尿病肠病、甲状腺功能低下及甲状旁腺疾病等；神经系统疾病,如中枢性脑疾患、多发性硬化症、脊髓损伤及周围神经病变。概念和病因4、药物镇痛剂：可待因、杜冷丁、吗啡抗抑郁：丙咪嗪、阿米替林、阿普伦唑、百忧解、赛乐特抗帕金森病：美多巴、泰舒达抗精神病：奋乃静、氯氮平抗惊厥：德巴金、得理多概念和病因肌肉松驰：卡肌宁、松得乐胃肠解痉药：阿托品、东莨菪碱抗高血压药：钙通道阻滞剂化疗药：利尿药：含铝、钙、铁制剂：概念和病因老年人便秘原因1、排便动力下降：老年人膈肌、腹肌、提肛肌与结肠壁平滑肌收缩能力普遍下降，因此排便动力较成年人明显下降。健康老人肠内粪便运转至直肠的时间是5天，虚弱老人长达8天，生理上的特点，无形促使老年人容易便秘。老年人便秘原因2、粪质干燥：随着老年人年龄增加，胃肠粘膜萎缩，分泌液减少，粪质容易干燥而排便困难。3、行为与老年便秘的关系：缺少膳食纤维、活动少、导泻药物使用不当。4、排便的敏感性降低：老年人排便姿势可因驼背（胸腰椎压缩性骨折）而排便不畅，或因慢性心力衰竭造成直肠粘膜充血、降低了排便的敏感性，老年人精神神经系统功能减弱，包括老年性抑郁症、痴呆，较多地抑制副交感神经，排便反射迟钝。老年人便秘原因5、药物：老年人的多病性，服用药物可致便秘。6、全身性疾病及肛直肠疾病所致的老年性便秘。老年人便秘原因诊断标准、分类

慢性便秘：便秘是指粪便干硬；排便困难,排便未尽感,或排便不畅感；排便次数减少。在过去12个月中连续或间断出现上述2个或2个以上症状至少12周。慢性便秘可分为：（1）功能性便秘；（2）器质性便秘；（3）肠易激综合征(ＩＢＳ)型便秘。

（1）功能性便秘:慢性便秘病因中除外器质性疾病和药物作用的,称之为功能性便秘,并符合以下罗马ＩＩ标准:在过去的12个月中至少有12周连续或间断出现以下2项或2项以上症状1/4以上时间；有排便时费力；诊断标准、分类

粪便呈团块或硬结；有排便不尽感；排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；有排便需用手法协助；每周排便<3次。诊断标准、分类

慢性功能性便秘分型:

①慢传输型便秘(slowtransitconstipation,ＳＴＣ):症状特点为：排便次数减少,缺乏便意,粪质坚硬；影像学或实验室检查提示有全胃肠或结肠通过时间延缓或结肠动力低下。诊断标准、分类

②出口梗阻型便秘(outletobstructiveconstipation,ＯＯＣ):症状特点为：排便不尽感,排便费力,或排便量少,肛门直肠下坠感；全胃肠道或结肠转运传输正常。肛门直肠动力学检测或排粪造影,耻骨直肠肌电图显示功能异常,如肛门内括约肌功能障碍,盆底肌失协调等。诊断标准、分类

③混合型便秘(mixedconstipation):慢传输与出口梗阻同时存在。（3）ＩＢＳ型便秘：便秘和腹痛或腹胀相关，排气后腹痛或腹胀减轻等特点。诊断标准、分类

便秘的严重程度可分为轻、中、重三度:轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。中度则介于两者之间。诊断标准、分类

诊断方法1、病史注意有无报警症状,如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹部绞痛等。注意询问药物史,排除药物因素引起的便秘。注意精神状态及心理社会因素的存在,对伴有明显焦虑和抑郁的患者,应作有关调查,并判断其与便秘的因果关系。注意便秘特点和伴随症状,除外器质性病变。注意询问粪便性状、排便是否困难、排便次数以及相伴随的腹部症状。诊断方法排便费力,粪质硬或需用手协助排便提示肛门直肠功能失调所致功能性出口梗阻型便秘。而长期无便意,3～4天排便1次,粪质坚硬,则可能是慢传输型便秘。诊断方法2、血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结直肠、肛门器质性病变的重要常规检查。3、直肠指诊可确定粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠肿物等器质性病变,并可了解肛门括约肌的肌力状况。诊断方法4、内镜检查(直肠镜、乙状结肠镜),排粪造影或钡灌肠。经过以上检查排除全身或肠道局部器质性疾病,应考虑功能性便秘的可能。可先行经验性治疗1～2周,无效则应进行下述功能检测。诊断方法(1)胃肠传输试验(gastrointestinaltransittest,GITT不透Ｘ线标志物法):

早餐时随试验餐吞服含有20个标志物(10ｍｍ×10ｍｍ或2ｍｍ×2ｍｍ)的胶囊1个,分别于24、48小时(必要时72小时)拍腹部平片1张,计算排出率。正常情况下72小时的排出率>90%;并观察标志物在结肠分布:标志物大部分存留在直乙结肠为出口梗阻型,大部分位于乙状结肠以上为慢传输型。诊断方法（2）肛门测压(anorectalmanometry,ARM):

灌注式测压法分别检测肛门括约肌静息压、肛门直肠抑制反射、肛门括约肌最大缩窄压、力排时松弛压以及直肠感知性和顺应性等参数。此项检测有助于评估肛门括约肌功能障碍,为诊断先天性巨结肠所必备。诊断方法（3）排粪造影(bariumdefecography,BD):

显示排粪功能,分别观察静息压、缩肛和力排时肛门直肠角变化,评估耻骨直肠肌收缩、松弛功能,并可诊断直肠盆底的解剖异常。（4）气囊排出试验(balloonexpulsiontest,BET):

气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力。诊断方法（5）其他：

盆底肌电图显示有无肌源性或神经源性异常;阴部神经潜伏期显示神经传导异常;直肠超声检查可了解直肠器质性病变及评估其功能;呼气试验可检测口盲通过时间,评估小肠功能紊乱程度。诊断方法治疗慢性便秘患者需接受综合治疗,恢复排便生理。1、一般治疗:加强对排便生理和肠道管理的教育采取合理的饮食习惯:如增加膳食纤维含量,增加饮水量以加强对结肠的刺激,

治疗养成良好的排便习惯,避免用力排便增加活动治疗时应注意清除远端直结肠内过多的积粪。2、需积极调整心态,这些对获得有效治疗均极为重要。3、在选用通便药方面,应注意药效、安全性及药物的依赖作用。主张选用膨松剂(如麦麸、欧车前等)和渗透性通便剂(如聚乙二醇4000、乳果糖)。对慢传输型便秘,必要时可加用肠道促动力剂。

治疗应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用,需注意成药成分,尤其是长期用药可能带来的副作用。治疗治疗对粪便嵌塞的患者,清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻剂解除嵌塞,再选用膨松剂或渗透性药物,保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。如内痔合并便秘,可用复方角菜酸酯栓剂。

治疗治疗便秘的药物药物分类举例作用膨胀性泻药欧车前、麦胶、魔竽强吸水性，增强容积，松软粪便，加强刺激渗透性泻药聚乙二醇4000、乳果糖增加容积，松软粪便，加强刺激盐类泻药硫酸镁高渗盐吸收水分，增加容积，松软粪便润滑剂液状石蜡、麻仁润肠丸润滑和松软粪便刺激性泻药番泻叶、鼠李、酚酞、蓖麻油刺激肠道动力和分泌软化剂开塞露松软粪便，刺激排便肠促动力药西沙必利刺激肠神经丛的SHT4受体，促进蠕动肠动力感觉调节剂替加色罗选择性5HT4受体激动剂促进蠕动和减缓疼痛益生菌制剂培菲康、乳酸菌素纠正肠内异常菌群中药六味安消、芦荟等5、外科手术应严格掌握适应证,对手术疗效需作预测。经过严格的非手术治疗后收效不大,而且经多种特殊检查显示有明确的病理解剖和功能异常确凿部位者,可考虑手术治疗。治疗手术治疗的适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长!结肠无力!直肠前膨出症!直肠内套叠!直肠黏膜内脱垂!盆底痉挛综合征等。外科治疗前应注意有无严重的心理障碍!结肠以外的消化道异常,术前需作预测。治疗诊治流程对慢性便秘患者,需分析引起便秘的病因、诱因、便秘类型及严重程度,建议作分层、分级的三级诊治分流。第一级诊治分流：适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解有关病史、体检,必要时作肛门直肠指检,应作常规粪检(包括隐血试验),以决定采取经验性治疗或进一步检查。如患者有报警征象,同时对过度紧张焦虑以及40岁以上,需进一步检查以明确病因,并作相应处理。诊治流程否则可选用经验治疗,并根据便秘特点,进行为时2～4周的经验治疗,强调一般和病因治疗,并选用膨松剂或渗透性通便药。如治疗无效,必要时加大剂量或联合用药;如有粪便嵌塞,宜注意清除直肠内存积的粪便。诊治流程第二级诊治分流：主要的对象是经过进一步检查未发现器质性疾病以及经过经验治疗无效的患者,可进行胃肠传输试验和(或)肛门直肠测压,确定便秘类型后进一步治疗,对有出口梗阻型便秘的患者,选用生物反馈治疗以及加强心理认知治疗。诊治流程第三级诊治分级：主要的对象是那些对第二级诊治分流无效的患者。应对慢性便秘重新评估诊治,注意有无特殊原因引起的便秘,尤其是和便秘密切相关的结肠或肛门直肠结构异常,有无精神心理问题,有无不合理的治疗,是否已经改变不合理的生活方式等,进行定性和定位诊断。

诊治流程这些患者多半是经过多种治疗后疗效不满意的顽固性便秘患者。需要进一步安排特殊检查,甚至需要多学科包括心理学科的会诊,以便决定合理的治疗方案。临床上,可以根据患者的病情、诊治经过,选择进入以上诊治分流程序。

诊治流程例如,对重症便秘,无需接受经验性治疗,可在一开始就进入第二级或第三级诊断程序。而那些在第一级诊治分流中,对经验治疗后无效或疗效欠佳的患者,可进入进一步检查;诊治流程诊治流程同样地,对进一步检查后显示有器质性疾病者,除针对病因治疗外,同样可根据便秘的特点,也可以给予经验治疗,或进入第二级诊治分流程序,确定便秘的类型。谢谢MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用121预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用122需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用128术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用130ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好132六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前