急诊心律失常的治疗(朱俊)

1急诊心律失常的救治阜外心血管病医院

朱俊2需要急诊处理的快速心律失常3需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。4需要急诊处理的快速心律失常室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。5需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。6急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。7病例1患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性前壁心肌梗死，于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，无明显胸痛和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：血压90/70mmHg，意识清。肺清，心率155次/分，律齐8问题2对这位患者的处理首先要做的是什么？A.鉴别是哪一种心律失常B.立即电转复C.评价血流动力学D.建立静脉通道9心律失常处理程序

（2000年国际心肺复苏指南）10患者就诊时的心电图11问题3所显示的心电图是哪一种心律失常？A.持续室性心动过速B.室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合症伴旁路前传型心动过速D.心房扑动伴2：1下传，LBBB12室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，胺碘酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）或索他洛尔（Ⅱa），利多卡因（Ⅱb）虽可应用，放在之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮13患者就诊时的心电图14稳定的单形或多形室速处理程序15室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗——心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）

（终止室速相对疗效不好）和β-阻滞剂——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮

（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）

可以使用电转复16室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏

（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）17室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）18室性心律失常的治疗室性期前收缩不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。

——精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量β-阻滞剂。

——症状明显者：短时间使用Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩

——治疗原发疾病

——β-阻滞剂为起始治疗

——Ⅲ类抗心律失常药（胺碘酮

、索他洛尔

？）

——非心梗及心衰病人，普罗帕酮、美心律和莫雷西嗪可考虑用

19室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵室速在应用抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则不治疗202004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持续室速212004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持续室速22病例1立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）200J，300J，360J连续除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。23问题4下一步的抢救措施首先考虑什么？A.继续除颤B.利多卡因100mg静注C.肾上腺素3mg静注D.胺碘酮300mg静注E.碳酸氢钠250ml快速静滴24室性心律失常的治疗室颤/无脉搏的室速：首先进行3次除颤（Ⅰ类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）25

静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.26

心跳骤停VF或无脉搏VT

除颤x3肾上腺素再次除颤

持续的或复发的VT/VF

研究药物

标准的ACLS治疗

安慰剂

胺碘酮

稳定节律

停搏或无

脉搏的电

生理活动

从研究中排除ARREST流程图27胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者

室颤

心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂28从发现到接受研究药物的时间

对患者存活率的影响患者的入院存活率%29ARREST试验结论胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究30室颤/无脉搏室速处理程序31在电复律无效的心室颤动中

胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-9032

心跳骤停VF或无脉搏VT

除颤x3肾上腺素再次除颤

持续的或复发的VT/VF

研究药物

标准的ACLS治疗

利多卡因

胺碘酮

稳定节律

停搏或无

脉搏的电

生理活动

从研究中排除ALIVE流程图33ALIVE试验结果

试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.0834ALIVE试验结果

试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用药组：派遣至用药＜24分钟晚用药组：派遣至用药＞24分钟19±3分19±4分32±7分31±5分时间作用：p＜0.001药物作用：p=0.005时间与药物相互作用：p=0.2635ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征362004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

室颤和无脉搏的室速37室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同——关于利多卡因与胺碘酮

利多卡因的应用基础用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差

38室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同——关于利多卡因与胺碘酮

利多卡因目前地位利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。

——单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；2.受损心功能。——多形性室性心动过速伴有：3.正常QT间期；4.延长的QT间期但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选择。对于每种情形的室性心动过速都有其他药物优先于利多卡因39室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同——关于利多卡因与胺碘酮

胺碘酮的地位胺碘酮新近被推荐作为Ⅱa级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速

以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的2000年国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因AMI伴室速时胺碘酮为Ⅰ类治疗，β阻滞剂(Ⅱa类)，普鲁卡因胺(Ⅱb类)40室性心律失常的治疗药物选择与以往有不同—利多卡因与胺碘酮虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级）而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮专家认为利多卡因可以继续用于VF或VT，但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药41病例1经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。42问题5下一步如何处理？A.继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B.停用胺碘酮，改换利多卡因C.在胺碘酮的基础上加用利多卡因D.在胺碘酮的基础上加用β－阻滞剂43室上性心律失常的急诊治疗44室上性心律失常的治疗室上性心动过速首先试用迷走神经刺激无心功能受损者：

首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）、腺苷、β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）

药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复45病例2患者女，45岁。既往体健。2小时前开会期间突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。查体：血压90/60mmHg。肺清，心率148次/分，齐。46病例2的心电图47问题6患者是什么心律失常？A.心房扑动伴2：1下传B.房性心动过速C.窦性心动过速D.室上性心动过速48病例2的心电图49室上性心律失常的治疗心房颤动/心房扑动评价

——血流动力学是否稳定 ——是否有心功能受损 ——有否预激综合征 ——房颤/房扑是否在48小时内治疗目的 ——控制心室率 ——转复窦律 ——抗凝治疗50问题7本例患者如果考虑控制心室率，应首选什么药？A.西地兰B.胺碘酮C.美托洛尔D.普罗帕酮51室上性心律失常的治疗心房颤动/心房扑动血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（Ⅰ）。控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。

——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 ——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）52室上性心律失常的治疗心房颤动/心房扑动转复窦律

新近发生的房颤（24~48h内）有自行转复可能

超过7天很少自行转复

转复方法——电转复效果最确实，成功率高，副作用小 ——也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差

53药物转复

发作7天内的房颤药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA

氟卡胺口服ⅠA

依布利特静脉ⅠA

普罗帕酮口服、静脉ⅠA

胺碘酮口服、静脉ⅡaA

奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物

普鲁卡因胺静脉ⅡbC

地高辛口服、静脉ⅢA

索他洛尔口服、静脉ⅢA54药物转复

发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA

胺碘酮口服、静脉ⅡaA

依布利特静脉ⅡaA

氟卡胺口服ⅡbB

普罗帕酮口服、静脉ⅡbB

奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物

普鲁卡因胺静脉ⅡbC

索他洛尔口服、静脉ⅢA

地高辛口服、静脉ⅢC55室上性心律失常的治疗房颤/房扑转复窦律： ——心功能正常者也可试用静脉药物转复：

氟卡胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）

伊步利特（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱb）

——心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb）——顿服普罗帕酮600mg——目前新开发具有转复房颤作用的Ⅲ类药物

依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等56转复还是控制心室率57AFFIRM试验——在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗——维持窦律的特殊效益没有得到证实——有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的58转复还是控制心室率AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅适用于——老年人——既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是一个很有价值的治疗措施59室上性心律失常的治疗心房颤动/心房扑动控制节律的建议⑴年轻患者、体力活动多的病人(2)病人要求有一个好的生活质量(3)有症状的AF病人，快速AF者(4)无病因可查者(特发性)(5)复律无栓塞危险者(6)有栓塞高危因素者(AF后易发生脑卒中)(7)能接受抗心律失常药治疗及随访(8)AF诱导心肌病者(9)所有第一次发作AF病人，应该给他一次复律机会(排除禁忌因素)

(ESC2004会议)60室上性心律失常的治疗心房颤动/心房扑动控制室率的建议

(1)65岁以上老年人 (2)AF无症状、心功能良好 (3)休息时HR≦80次/分±，步行时≦110次/分±

(4)能接受抗凝药物治疗

(ESC2004会议)61室上性心律失常的治疗房颤/房扑预激伴房颤/房扑

一般应立即电转复

若考虑药物治疗时：——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）62室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复转复窦律药物—胺碘酮——PAF<48h，转复率不低于IC类药物——适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐——用法：150－300mgiv+20mg/kg/24h静滴600mg/d口服一周400mg/d口服2－3周200mg/d口服维持——有效率可达55－95％

(Europ.H.J.2004:25:1274-1276)63室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复转复窦律的药物--依布利特——静注复律药物：1mg/iv/10min，观察10min，无效可给第二剂1mg/iv/10min。体重<60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重复一次——PAF转复率可达75％——TdP发生率4％左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用

64室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复转复窦律药物——多非利特：——对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂——转复时间多在用药30小时以内——对房扑似好于房颤——口服需数天至数周起效——对心功能不全者可以应用——剂量根据肾功能调节，125～500mcg，bid——副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量65室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复转复窦律的其它药物——奎尼丁——第一个用于转复房颤的药物（20世纪20-30年代）——具有转复和维持窦律作用——上世纪80年代后少用的原因⑴消化道症状明显（腹泻、低钾）⑵血小板减少⑶加重或诱发收缩期心衰⑷QT间期延长，诱发Tdp（3%±

）⑸胺碘酮、β阻滞剂的应用66室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复转复窦律药物——奎尼丁

现有为奎尼丁(Q)恢复名誉之势，重新在维持窦律中应用PAFAC试验(848例成功转复窦性者)

入选：AF史<1年，轻度HF50%、瓣膜病40％、冠心病30％

分组：①Sotalol320mg/d；②奎尼丁＋维拉帕米480mg+240mg/d；③安慰剂

结果：维持窦律一年者，Q+V占61％，S为51％，pl23%TdpS占2.3％Q+V占0％

结论：Q+V优于Sotalal和安慰剂

(Europ.H.J.2004:25:1385-1394)

67室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复转复窦律药物——普罗帕酮：——对新近发生的房颤转复有效——对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差——作用较快：口服2～6小时，静脉更快

——副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD——剂量：口服450～600mg，静脉1.5～2.0mg/kg，10～20分钟68室上性心律失常的治疗房颤/房扑的转复未证实有转复作用的药物β受体阻滞剂-艾司洛尔钙阻滞剂-维拉帕米、地尔硫卓洋地黄：在某些病例可延长阵发房颤的发作时间达舒平、普鲁卡因胺索他洛尔69病例2经2次静脉注射美托洛尔共10mg后，心率减慢至100次/分。患者无明显不适。观察1小时后自行转为窦性心律，心电图正常，血压平稳。要求回家。70问题8下一步如何处理？A.口服胺碘酮B.口服美托洛尔C.口服普罗帕酮D.不用抗心律失常药，观察7172胺碘酮用于急性心律失常73问题9作为抗心律失常药，你认为静脉胺碘酮：A.有效安全，容易使用B.有效安全，但使用太复杂C.有效，但副作用太多D.效果可疑，副作用太多E.没用过（或使用不多），不了解74

多通道作用

——钾通道阻滞(III类药物)：

可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。

不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr

），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。——钠通道阻滞(轻度)

具有使用依赖性，但不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能胺碘酮的作用特点75胺碘酮的作用特点多通道作用——钙通道阻滞(轻度)

抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)

减少扭转室速——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体

削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定

性。利于VT/VF防治，76抗心律失常作用减慢窦性心律延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期

减慢心房、房室结和房室旁路的传导胺碘酮的药理作用77血流动力学作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量胺碘酮的药理作用78胺碘酮的心电图改变RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波79胺碘酮的不同剂型与作用静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用

胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效静脉起效时间数小时

80胺碘酮的首选适应症在下列适应征中首选可达龙：威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)改善室颤、无脉室速电除颤效果心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全81问题10根据胺碘酮指南，静脉用药治疗血流动力学稳定的持续室速负荷量用法为：A.150mg10分钟静注B.150mg3分钟静注C.75mg10分钟静注D.300mg10分钟静注82胺碘酮的剂量与用法室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救

经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功

——胺碘酮300mg（5mg/kg）

iv，

然后除颤

——仍无效10~15分钟后，追加150mg（2.5mg/kg)

——室颤转复后，静脉维持83胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用

负荷剂量+静脉滴注维持

——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg

——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时

——第一个24小时内用药一般为1200mg

——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天

84胺碘酮与心律失常控制急性期药物预防复发的疗效判断药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，心律失常复发，需采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱

85静脉胺碘酮的疗效1995年Kowey

302例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴苄胺2500mg/日。12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显低于低剂量组1996年Levine

273例持续室速，前瞻性使用静脉胺碘酮500mg、1000mg或2000mg。

三组间成功率无差别，但500mg组第一次室速复发明显早于另二组，需追加剂量者也明显多86静脉胺碘酮的疗效

2001年杨艳敏等

合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分数38.0±8.7%（23～48%）

用药方法与以前报道一致87静脉胺碘酮的疗效

结果：第一个24小时用药剂量88静脉胺碘酮的疗效

疗效：89静脉胺碘酮的疗效

90静脉胺碘酮的疗效

不良反应91胺碘酮的应用何时判为无效？胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用92胺碘酮的应用再负荷：胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小。大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量。93胺碘酮的应用用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）94胺碘酮的应用

用药记录表日期静脉剂量口服剂量合计累计剂量心率血压QTc备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵3/119806001580254068102/580.4495问题11静脉使用胺碘酮，您最顾虑的副作用是：A.低血压B.心动过缓C.QT延长致扭转性室速D.静脉炎E.出现肝功能异常96胺碘酮的应用副作用：胺碘酮的副作用很多，但主要是长期蓄积的副作用急性期应用静脉胺碘酮，主要是血压下降和心动过缓静脉胺碘酮造成血压下降与注射速度很有关系在心功能不全的患者中，静脉胺碘酮的使用很安全，很少造成心衰的加重。最近发现大剂量应用造成的肝功能损害不少，系溶酶所致。因转氨酶急剧明显增高，需注意复查。一旦出现只能停药，并积极保肝治疗97胺碘酮的应用副作用：由于认为短期静脉胺碘酮主要是发挥了Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ类抗心律失常药物的作用，所以对QT间期几乎没有影响顽固性心律失常有时伴有低血钾，至少要在积极补钾的同时才可使用胺碘酮，否则会产生协同而出现扭转性室速静脉用药时间过长，就形同于口服，会出现蓄积副作用98胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法

静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小

静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服

如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间

99抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药100抗心律失常联合用药

没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验一般认为：

——同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律

——具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮

——联合用药不要对心功能造成抑制

101抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能达到出其不意的效果β-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用——联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便——长期口服中，联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用102抗心律失常联合用药联合用药既要避免副作用关于用药后心动过缓：

——胺碘酮和β-阻滞剂联合，经过一段时间，患者都会出现一定程度的心动过缓

——是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾

——如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险效益比，就应保持原有治疗并密切观察103请各位注意2005年国际心肺复苏指南中对急性心律失常治疗的变化104

谢谢！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用174预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用175需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用181术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用183ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好185六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977