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文档简介

一份完整的冠心病病历XXX医院入院记录姓名：XXX性别：女年龄：70岁民族：汉族出生地：住址：职业：农民入院时间：2015-4-9记录时间：2015-4-9门诊号：XXX住院号：XXXX婚姻状况：已婚籍贯：广东主诉：反复心悸胸闷1月余。现病史：患者于1月余前无明显诱因出现心悸胸闷，伴夜间阵发性呼吸困难，活动时气促，伴头晕乏力，伴间有咳嗽咳痰，伴纳差尿少。在当地诊所就诊，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，现拟“心律失常”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，精神疲，胃纳睡眠差，大便正常。过去史：既往有“高血压病”病史多年，未规则用药。否认“冠心病、糖尿病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认药物、食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史，预防接种史不详。个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。婚育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁绝经，否认绝经后阴道无规律流血流液史。适龄婚育，子女体健。家族史：家人体健，否认家族遗传病史。体格检查：T：36.5℃P：148次/分R：22次/分BP：171/129mmHg发育正常，营养中等，急性病容，呼吸稍促，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫癜、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm，对光反射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨

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