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文档简介

药房医保刷卡申请书申请人基本信息申请人姓名：【】身份证号：【】联系电话：【】所属单位：【】就诊人基本信息就诊人姓名：【】就诊人身份证号码：【】就诊人性别：【】就诊人年龄：【】就诊情况就诊时间：【】就诊医院：【】就诊科室：【】就诊医生：【】诊断结果：【】开具药品：【】医保信息医保卡号：【】医保类型：【】费用清单项目数量单价（元）金额（元）【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】【】申请理由【】申请流程填写并提交本申请书。工作人员核实信息并办理刷卡手续。客户确认刷卡金额并签字确认。工作人员完成刷卡手续。注意事项提交申请书前，请确保所提供信息的准确性和完整性。刷卡金额以实际消费金额为准，如有退费，将按医保规定办理。若因信息填写错误导致刷卡失败需要重新办理的，将视情况收取相关手续费。如有疑问，请咨询药房工作人员或拨打客服电话【】。

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