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文档简介

医疗药费报销申请书申请人基本信息姓名：张三年龄：45岁联系方式作单位：某公司病情描述自去年12月份开始，申请人出现头痛、咳嗽、发热等症状，去当地医院检查后被诊断为肺炎。经过近两个月的治疗，病情有所好转，但持续服用相关药物。今年4月份发病复发，经医生检查后转院治疗，最后确诊为结核性肺炎，需要住院治疗。期间，申请人进行了多次检查和治疗，使用了多种药物。药品及费用明细药品名称数量单价（元）总价（元）阿奇霉素10盒20元/盒200元利福平5盒30元/盒150元奎希酸氢氯吡格雷3盒80元/盒240元庆大霉素2盒50元/盒100元消炎酶2盒20元/盒40元病理材料处理费1项200元/项200元外周血细胞分析费用1项100元/项100元放射诊断费用1项500元/项500元其他费用--150元总计--1280元申请理由上述药品及检查费用共计1280元。申请人在医疗过程中需要使用这些药品，并进行相应的检查，费用已经全部支付，希望能够获得医疗药费的报销。申请人声明申请人已经向单位报备了病情，并按照公司要求请了病假；申请人提供的所有材料和费用都是真实的；申请人保证不会重复报销；申请人愿意接受相关部门的审查和调查。签名申请人签名：______________________________日期：________________单位负责人签名：__________________________日期：________________注意事项申请人需要提供详细的病历资料以及相关费用的发票或收据；申请人提交的申请需要经过单位负责人的批准，才能够享受报销；报

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