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文档简介

医疗费用减免申请书尊敬的医疗机构领导及相关工作人员：您好！我是一名病患者，患有XXXX疾病，近期需要进行XXXX手术治疗。经过初步诊断，我需要花费较大的医疗费用，但是由于个人和家庭经济状况有限，难以承担高额的医疗费用。为了能够得到及时、有效的治疗，我在此敬请贵医疗机构对我的医疗费用进行减免。以下是我的基本情况：个人基本情况姓名：XXX性别：XX年龄：XX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX家庭基本情况家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX家庭人口：XX人家庭成员：我本人以及我父母家庭收入：XX元/月家庭固定支出：房租、生活费、水电费、学费等医疗费用及支付能力治疗项目：XXXX手术治疗预估费用：XXXX元支付能力：家庭可承担XX%的费用以上是我的基本情况，希望贵医疗机构能够给予我医疗费用减免。我承认，由于个人和家庭原因导致我无法按时、足额地支付医疗费用，但是我保证会尽最大的努力，积极协商、还款。同时，我也知道医疗机构需要依靠医疗费用来维持正常运营，所以我也不愿意给医疗机构造成负担。我可以提供相关的家庭经济证明，证明我无力支付高额医疗费用的实际情况。最后，请贵医疗机构多考虑我的实际情况，给予我医疗费用减免的支持与帮助，让我早日恢复健康。谢谢！申请人（签名）：XXXXXXXX日期：20XX年XX月XX日注意：以上申请

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