AMT三讲-浙大中控采购管理总结与体会v1.0.0

项目总结与体会——浙大中控采购管理项目AMTConsulting喻佳佳2023/7/29本次交流的目的

总结前期项目的经验与不足分享项目收获

接受项目组的指导与建议第三部分第一部分项目介绍目录未来的努力方向第二部分项目收获与体会项目背景：中控信息至1999年公司成立以来，发展非常迅速1999年浙大中控信息技术公司成立2010年营利情况：2010年，合同收入82761.44万元。公司规模：公司现有员工380余人，90%具有本科以上学历，其中高学历和高级职称者占30％。行业拓展：智能交通、公用工程、智能建筑、轨道交通、医疗信息化、……产品及服务：高速公路、城市交通、智能楼宇、服务体系获得各种认证及荣誉：国家863成果产业基地；杭州高新软件园骨干企业；AAA级信用企业；ISO9001质量管理体系认证企业；重合同守信用单位……已成为业内最具成长性的高新技术企业之一项目背景：随着项目数量的不断增加，采购金额巨大，中控信息在采购管理上面临很多困惑，如何节约成本人事行政部总裁公用工程事业部轨道交通事业部副总裁智能建筑事业部智能交通分公司总监财务部合同质量部市场策划部技术管理部同样的采购品，为什么每次采购的价格都不一样，而且差别还挺大？不同事业部采购相同的设备，为什么价格差异挺大的？从单一产品一年的采购量来说很大，但是采购次数很多，单次采购量不大，如何提高自身的价格谈判能力？如何提高和大品牌供应商的议价能力？轨道交通事业部项目背景：采购业务全景图:前期研究投标深化设计工程实施采购寻源采购策划采购需求分析采购计划管理采购目标规划供应市场研究销售合同采购合同管理采购执行付款管理投标预算潜在供应商管理供应商选择供应商考核供应商管理采购目标与策略管理项目采购策划工程管理1435售后服务供应商发展供应商退出采购品数据维护采购品标准研究采购品管理2采购合同采购任务联系单采购预算采购品信息库到货单付款单供应商信息库项目采购执行6采购策略管理工程计划管理工程预算管理施工管理工程审计绩效管理采购绩效考核7不合格设备处理采购领域问题总结流程绩效组织POA目标策略业务模式231缺乏战略目标指导长期的采购规划1现有采购品分类无法有效支持采购策略的制定采购决策职能下放各事业部，导致管理分散67采购绩效指标不完善10供应商管理不足1缺乏集中采购23计划管理薄弱4采购品数据管理不力，资源整合能力不足1供应市场研究职能分散且定位有偏差采购资源管理与采购执行未分离，存在操作风险8经营计划对采购业务的指向性不足2采购需求研究缺失造成行业定位不够聚焦25业务流程缺失业务边界界定不清晰9项目开展的思路：快速聚焦，面对中控信息这样的成长型企业的困惑要快速聚焦——项目的直接目的是节约成本新的业务领域进不去，老的业务领域市场在萎缩，盈利能力持续下降。产品知识、项目管理经验没有积累、没有行业知识沉淀。过分强调按项目负责制，无论从行业资源整合还是对外投标都缺乏合力，单兵作战。各部门岗位职责不清，英雄主义突出；计划预算不灵。业务缺乏计划性、预算流于形式，被所谓的特殊情况攻击，没有效力；组织效率是困扰发展型企业的又一重大难题。信息化落后。聚焦成本采购管理成本采购执行成本采购直接成本首先，基于业务过程的理解，开展的采购成本构成的分析是成本结构显性化的过程，结构图揭示了成本与业务的关系采购绩效管理成本中控维护验收安装并联调付款成本订货付款订单处理成本中控安装成本重置成本二次配送成本二次仓储成本货物验收成本售后中控维护成本采购品管理采购品库管理成本供应商管理供应商考察成本供应商考核成本供应商变更成本供应商关系管理成本谈判成本组织培训成本供应市场研究新采购品研究成本核心采购品研究成本需求分析不合格品处理成本纠纷处理成本构成要素其次，中控信息系统集成业务采购成本构成要素分解与影响因素的分析是成本节约与控制的基础影响因素最后，影响成本的关键因素的识别与应对的策略设计是快速缩减成本、控制成本的紧急措施影响成本因素措施加强管理对同一供应商的下单次数需求整合需求管理下单次数、谈判次数、招标次数

采购量需求整合；采购策略研究采购签约时到货时间的明确性深化设计方案的审批机制建设采购计划采购与工程计划的匹配度采购到货计划审批流程工程需求的准确性

紧急采购

下単时间与合同约定时间的吻合度

与供应商配送计划的匹配度

供应商关系供应商精减；供应商分类分级供应商管理供应商关系管理

供应商管理：长期合作、框架协议

付款条件合同审批的付款条件的审核；借款成本的分摊机制订单差错情况合同审批流程优化合同审批流程优化

业务地域与供应商分布地域的契合度将业务地域与供应商分布纳入供应商选择标准货物验收流程货物验收流程优化内控建设货物验收质量

接受异常的通报记录

内控点的识别与监控

内控管理深化设计阶段的价格审察与质询会机制；业主指定的信息传递机制付款计划的执行情况付款计划制定与执行监控付款管理付款计划性付款审批流程的优化订单管理的信息系统的实用性信息管理与信息系统建设信息化采购品策略研究：5大品类的短期直接节约空间为300多万，近5个点。1、已经通过方案的5大采购品：这些品类主要是通用采购品，后续进入供应商价格和协议条款的谈判，采取框架协议+订单的方式采购。各品类的节约空间具体如下：品类线缆PLC机柜计算机服务器大屏、情报板合计量年均采购量（万）450017006003308007300节约空间（万）23025306323232、其它品类研究工作：建议事业部专用设备同时开展策略研究工作为方案设计人员提供利润空间大的设备；为采购人员选择供应商和合作协议；机制建设：通过关键流程梳理等机制建设工作，控制项目过程中的关键风险点，实现长期成本节约。业主供应商企业战略规划采购管理客户关系管理销售线索管理投标管理品牌市场管理财务管理人事行政管理法律事务管理深化设计编制及评审工程预算管理业主指定管理目标策略管理采购目标制定采购策略管理采购执行监控采购风险管理采购品管理采购品分类管理集采目录管理新增采购品入库年度采购计划编制到货验收月度采购计划编制请购流程采购流程结算管理决算管理售后工程施工工程计划管理外包工程管理不合格品处理现场库存管理售后的销售售后的工程实施合同管理供应商对账付款计划编制货款承付年度框架协议管理日常采购合同管理供应商管理供应商认证供应商选择供应商评价晋级和退出潜在供应商管理信息管理供应市场信息的收集和管理供应商数据维护采购品数据维护红字：关键流程第三部分第一部分项目简介目录未来的努力方向第二部分项目收获与体会在项目中我参与的工作：参加项目过程中的九项主要工作项目阶段主要工作内容调研访谈1、记录会议纪要2、ERP数据分析采购品策略研究1、情报板采购策略研究项目分析1、盛泽医院项目分析2、访谈项目中相关参与人员，提取项目分析信息3、参与第三阶段汇报，概述盛泽项目分析结果机制建设1、结算流程梳理2、为成本节约测算模型构建提供相庆数据支持。3、准备跨部门流程研讨会模拟活动在项目中的收获：在技能和专业知识上有了一定的提升。每天进步一点点，不断地提升自我。项目要住前推；与高层及时沟通：汇报前，主要观点需与高层达成一致项目管理技能工具技能以终为始做好访谈准备工作数据分析和表达中的注意事项及时转换项目过程中的成果为相应文档思考与表达技能学会用VISIO软件。专业知识通过参加中控采购管理项目，对集成行业的采购管理有了一定的认识，对流程、绩效也有了初步了解。收获与体会1：以终为始，项目中每个阶段进行的活动都需要围绕着项目目标进行，即节约采购采购成本。第四阶段第三阶段第二阶段第一阶段调研访谈采购品策略研究项目分析配套机制建设价值1价值2价值3找出现有采购模式下，影响采购成本的因素从短期实现采购成本节约测算出短期成本节约空间

从真实的项目出发，分析项目各阶段对采购成本的影响因素识别项目过程中，对采购成本有影响的控制点价值4通过关键流程建设，控制对采购成本有影响的风险点测算机制建设对采购成本的节约空间实现采购成本节约收获与体会2：做好访谈准备工作，才能达到访谈目的，获取有效信息。1、做好准备工作：找甲方相关接口人，提前预约；准备好一份访谈提纲；准备好，遇到棘手访谈后的对策；准备好录音笔，查看录音笔是否有电。2、访谈中注意倾听和引导：倾听：让对方感觉你很认真；引导：需要把被访谈者中引入正题，获取想要的信息，需要一定的技巧。3、掌握访谈成功的7个重要秘诀请被访者的上司安排见面；复述，复述，复述；善用旁敲侧击法；切勿问得太多；采用“哥伦波策略”；两人一组进行访谈、倾听。4、尊重被访者的感受换位思考在访谈前表明访谈的目的收获与体会3：数据分析中，需要“以事实为友”分析数据，以严谨的方式表达数据。数据分析要有目的性分析的数据源一定要真实可靠数据分析过程中有异常数据产生时，一定要与客户沟通背后的原因。数据分析结果定要与客户确认，特别是敏感数据结果

数据分析中的注意事项数据表达以图表为主，结合部分文字说明每个图表都应有标题，一句话概括图表中数据要表达的中心思想。汇报中，数据定义要统一一致。注明数据来源

数据表达方式收获与体会4：及时转换项目过程中的成果为相应文档减少汇报前项目成果的整合时间保证项目交付物便于过程中展现项目成果好记心不如烂笔头及时转换收获与体会5：项目要往前推，前紧后松。项目进度其它不定因素客户时间项目成本收获与体会6：与高层定期沟通，让他们知道我们在做什么，项目目的是什么，汇报前，主要观点需与高层达成一致。1234保证汇报成功项目开始时项目过程中，阶段成果准备中阶段成果汇报前阶段成果汇报后告知项目的目的和项目主要内容访谈高层，了解他们的想法与甲方高层定期反馈项目进度和需要的资料灌输项目思想与重要的高层人员沟通汇报思路，获取他们的意见和支持听取高层的意见，及时反馈到下一阶段汇报成果中在项目中的不足之处：针对第一次做项目暴露出来的不足之提出相应的解决方法项目阶段不足之处解决方法调研访谈1、访谈技能欠缺；2、记会议纪要时，只做没想，导致对业务理解不透。3、数据分析时，对于分析目的理解不够。1、做好访谈准备工作，包括熟悉相关访谈技巧；2、在调研后，作调研总结，并与项目组成员确认自己对于现状理解是否到位。3、沟通，沟通再沟通，当对目标理解不明确时，与相关人及时沟通。采购品策略研究1、工作没有做实。2、在推动力上面，做得不足。1、遇到困难时，及时寻找帮助，找到解决的方法。2、及时行动，大胆地去与相关人沟通。项目分析1、没有及时沟通和确认PPT中的敏感数据。1、利用一定的沟通技巧，对汇报中需呈现的数据及早沟通和确认。机制建设1、流程建设中，没有主动地先去看一些相关书籍，打好基础。2、成本测算模型，自己也没有深入研究下去。1、学习过程中，除了向他人学习之外，还需加强自我学习。2、多学习，看相关的书籍和案例，充实自己。第三部分第一部分项目简介目录未来的努力方向第二部分项目收获与体会自我审视自身的优势自身的不足经验：仍然缺乏项目经验，需要进一步锻炼专业知识：需补充专业知识，拓宽自己的知识面，保证与客户沟通时心中要有底技能：顾问气场有待进一步培养访谈沟通技巧有待提高专业化思维能力有待提升对AMT文化的认同热爱咨询工作积极的心态工作有激情、踏实勤奋快速的学习能力善于总结经验，不断进步在项目中历练、在沟通中学习，每天进步一点点近期改进的方向：进行项目总结，强化采购专业知识和专业技能。项目总结：对于项目中没有理解透彻的问题，进行再理解和系统化学习，并产生相应输出文档。近期改进方向学习具体内容参考资料或学习方式专业知识采购知识：战略采购、采购策略、采购成本模型和成本节约评估模型考与资料：Internal;中控采购管理文件;行业报告;其.学习方式：讨论自我学习和总结;和其它同事一起讨论。系统集成行业知识数据分析标准化流程管理专业技能访谈技巧MECE原则AMTConsulting喻佳佳kelly.yu@联系人欢迎进一步沟通与交流MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用97预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用98需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用104术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用106ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好108六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T