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文档简介
疑难病例讨论
基本信息姓名:王奕皓
性别:男年龄:12岁入院诊断:男性乳房发育原因待查主诉:发现双乳房渐增大2年患者2年前发现双乳房增大,无红、肿、热、痛,无其它不适,当时未在意,渐增大,整个过程中未见乳头有液体流出,身高增长未见异常,无头痛、视物模糊及视野缺损等,无明显口干、多饮、多尿、乏力及消瘦,无怕冷、纳差及意识淡漠,无怕热、多汗、烦躁、失眠、肌颤、心慌等不适,无皮肤、粘膜的颜色改变;曾在当地医院就诊,口服来曲唑1粒qd*3个月,乳房回缩不明显。9个月前在北京儿童医院诊断为:1.乳房发育原因待诊;2.肥胖症。建议积极改善生活方式,减少主食、油脂的摄入,积极运动治疗,但体征未见改善。为更好治疗及明确病因,门诊以“男性乳房发育原因待诊”收入院。患者起病以来,精神尚可,胃纳可,二便未见异常,患者体重近6年来增加了约30Kg。病史摘要既往史否认重要病史,足月顺产,产程顺利,无窒息及缺氧,出生时2.9Kg,健康。自幼体型偏胖,平素喜食零食,煎炸食物等。否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认消化道溃疡史。否认糖皮质激素用药病史,否认肝炎、否认结核、否认伤寒、否认血吸虫等传染病史。否认青霉素过敏史。否认其他食物、药物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史已接种。个人史:原籍山东。否认疫水接触史,,否认疫区久居史。否认吸烟史及饮酒史。
婚姻生育史:未婚,未育。家族史:家族中无类似疾病发作史,家族中否认糖尿病史,家族中否认冠心病病史,家族中有高血压病史,为患者奶奶。否认其他遗传性疾病家族史。
既往史T36.1℃,P82次/分,R17次/分,BP120/84mmHg。神志清晰,气平,发育正常,营养良好,体型肥胖,自主体位,对答切题。无满月脸、水牛背及向心性肥胖,头发分布及发际未见异常,皮肤未见紫纹,无皮肤菲薄、多血质,未见痤疮及多毛,未见腋毛及阴毛,皮肤粘膜无黄染,无瘀点瘀斑,四肢皮肤见多处皮损,红肿,未见分泌物,可见脚癣。无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常,巩膜无黄染,鼻中隔居中,乳突无压痛,无口唇发绀,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。体格检查胸部外形正常,呼吸平稳,两侧呼吸运动对称。触觉语颤对称,无胸膜摩擦感。叩诊清音。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动范围1.5cm。心前区无震颤,无抬举感,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm。叩诊心浊音界无明显扩大。心率82次/分,心律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无腹壁静脉曲张。无腹部压痛,反跳痛,肝脾肋下未及。无移动性浊音,肝、肾区叩击痛。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿,四肢肌力V级,四肢肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。体格检查身高:163cm,体重:63kg,BMI:23.7kg/m2,腰围:89cm,臀围:93cm,腰臀比:0.96。无满月脸、水牛背及向心性肥胖,头发分布及发际未见异常,皮肤未见紫纹,无皮肤菲薄、多血质,未见痤疮及多毛,未见腋毛及阴毛。双侧乳腺对称性增大,大小约10*8*5cm,乳晕色暗,直径约3cm,乳头无内陷,未触及明显乳腺组织及肿块,质软,乳头无溢出物。皮肤粘膜无黄染,无瘀点瘀斑,四肢皮肤见多处皮损,红肿,未见分泌物,可见脚癣。
本科检查辅助检查外院时间0min120minC肽(ug/dl)4.7312.9胰岛素(ng/L)27.85140.9C肽、胰岛素:2012-12-19
时间8am4PM皮质醇(ug/dl)7.686.35ACTH(ng/L)8.07.0ACTH及皮质醇节律辅助检查血常规:Wbc14.52*10^9,Hb135g/l,N54.4%,BPC340*10^9。肝功能:白蛋白47.8g/L,ALT24U/L,AST35U/L,ALP:321U/L,γ-GT30U/L,TBL5.1umol/l。血脂:TC3.27mmol/l,TG1.29mmol/l,HDL1.14mmol/l,LDL1.75mmol/l。肾功能:BUN6.83mmol/L,Cr39.6μmol/L,尿酸293.4μmol/L。383μEq/L辅助检查骨龄检测:相当于11岁左右。双乳腺B超:双乳核发育。肝胆胰脾、腹部淋巴结超声:脂肪肝。双肾上腺超声:未见异常。特殊检查时间0min30min60min120min180min血糖(mmol/L)5.399.788.575.593.75C肽(ng/mL
)4.7515.0521.7511.114.85胰岛素(uU/ml)30.4215.20389.20113.5032.23OGTT试验:HbA1c:6.00%GA:9.90%辅助检查本院时间8am4PM0AM皮质醇(ug/dl)3.924.010.56ACTH(ng/L)9.224.475.29ACTH及皮质醇节律辅助检查LH(mIU/ml)FSH(mIU/ml)T(ng/dl)E2(pg/ml)PRL(ng/ml)P(ng/ml)外院2.926.5223.39<55.100.333本院2.424.193.28<43.31116.412.39辅助检查性激素
本院:性激素结合球蛋白:8.8nmol/L。游离睾酮指数:37.27%。硫酸脱氢表雄酮:164.3ug/dl。超敏人生长激素:0.07ng/ml。β-HCG(原倍)0.30IU/L↓。辅助检查2013-8-13血常规:白细胞9.1*10^9/L,红细胞5.10*10^12/L,血红蛋白132g/L,RBC平均容量80.2fl↓,RBC平均血红量25.9pg↓,血小板365*10^9/L↑。生化检验报告:碱性磷酸酶330U/L↑,胆碱酯酶464U/L↑,甘油三脂1.85mmol/L↑,低密度脂蛋白1.90mmol/L↓,载脂蛋白A-11.00g/L↓,载脂蛋白B0.62g/L↓,肌酐42μmol/L↓,视黄醇结合蛋白29mg/L↓,胱抑素-C1.2mg/L↑,磷1.96mmol/L↑。尿常规、大便常规:无殊。甲功及甲状腺抗体:游离T36.64pmol/L,游离T412.63pmol/L,促甲状腺激素2.79mIU/l,甲状腺球蛋白9.97ng/mL,抗甲状腺球蛋白抗体<10.00KIU/L,抗甲状腺过氧化物酶抗体<5.00KIU/L。TSH受体抗体<1U/L。特殊检查胸片报告:胸部X线未见明显异常。腹部超声报告:脂肪肝,胆胰脾双肾未见明显异常。心电图报告:窦性心律不齐。骨盆X线报告:1.骨盆X线未见明显异常。2.如需明确骨龄建议加照肘关节平片。右手X线报告:右手诸骨未见明显异常。特殊检查睾丸彩超报告:双
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