外科营养支持

第四章外科养分支持病人的护理第一节概述一、外科病人的代谢变化素分泌削减，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使体内养分素处于分解代谢增加、合成代谢降低的状态。外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是：①静息能量消耗增加；②高血糖，伴胰岛素抵抗；③蛋白质分解加速，消灭负氮平衡；④脂肪分解明显增加；⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。外科养分支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。二、养分风险筛查与养分状态的评定养分支持指南推举的养分治理流程为养分筛查-评定-制定处方-养分支持-监测。养分筛查、评定及干预是养分支持的关键步骤，其中，养分筛查是推断个体是否存在养分不良，或养分不良风险，或不利临床结局的养分因素，以打算是否进展具体的养分评定。养分筛查和评定是治疗干预的前提。【养分风险筛查】〔一〕养分风险养分风险是指现存的或潜在的养分和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响2方面理解：①有养分风险的病人由于养分因素导致不良临床结局的可能性更大；②有养分风险的病人从养分支持中受益的时机更多。值得留意的是养分风险的概念内涵与临床结局严密相关，强调因养分因素消灭临床并发症的风险，而不仅仅是消灭养分不良的风险。〔二〕养分风险筛查2和缺乏。在临床养分筛查时，应依据被筛查对象的特点和筛查人员状况选择适当的筛查工具。养分风险筛查工具适用于住院病人的养分风险筛查养分状态和年龄33对总评分＜32023年中华医学会肠外肠内养分学会推举釆用其进展养分风险筛查。主管综合评定法适用于已存在养分不良者，通过近期内体重变化、饮食转变、肠胃道病症、活动力量转变、应激反响、肌肉小号、三头肌皮褶厚度和踝部水肿来评估养分不良的严峻程度。美国肠外肠内争论学会推举其为临床养分不良筛查工具。养分不良通用筛查工具适用于社区人群的养分筛查，主要用于评定功能受损所致的养分不良。微型养分评定法主要用于社区老年病人的养分不良筛查。【养分评定】养分评定是由专业人员对病人的养分代谢、机体功能等进展全面检查和评估。目的是判定机体养分状况，确定养分不良的类型与程度，估量养分不良所致后果的危急性，并监测养分支持的疗效。〔一〕临床检查通过病史和膳食调查，了解有无慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等应激状态，留意摄食量、体重变化，评估是否有呕吐、腹泻等消化道病症；通过体格检查准时觉察肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿等养分素缺乏的体征。〔二〕人体测量体重综合反映蛋白质或能量的摄入、利用和储藏状况。短期内消灭的体重变化可受水钠潴留或脱水影响，故应依据患病前3～6个月的体重变化来推断。一般地，3个月内体重下降＞5%，或6个月内体重下降＞10%，即存在养分不良。体质指数是衡量人体胖瘦程度以及是否存在蛋白质-能量养分不良的牢靠指标，BMI=体重〔kg〕/身高2〔m2〕。中国肥胖问题工作组提出中国成人BMI正常参考值为18.5kg/m2＜BMI＜24kg/m2，＜18.5kg/m2为消瘦，＞24kg/m2为超重。握力测定反映肌肉功能的有效指标，与机体养分状况及手术后恢复程度相关，可在整个病程中重复测定、随访其变化。正常男性握力＞35kg，女性握力＞23kg。其他三头肌皮褶厚度是测定体脂储藏的指标，上臂肌围用于推断骨骼肌或体内瘦体组织群的量。由于缺乏中国人群正常参考值，测量误差较大且与临床结局无确定关系，临床应用价值不高。人体成分分析是釆用生物电阻抗分析法反映机体构成和养分状况，还能反映疾病的严峻程度。〔三〕试验室检查血浆蛋白反映机体蛋白质养分状况，是推测疾病严峻程度和手术风险的重要指标。血浆蛋白包括血清白蛋白〔清蛋白〕、转铁蛋白及前白蛋白等。白蛋白浓度降低是养分不良最明显的生化特征，但其半衰期〔18日〕比转铁蛋白〔8日〕及前白蛋白〔2日〕的半衰期长，因此后两者能更好地反映短期养分状态变化，是养分不良早期诊断和养分支持效果评价的敏感指标。氮平衡试验动态反映体内蛋白质的平衡状况，氮平衡=摄入氮[静脉输入氮量或口服蛋白质〔g〕/6.25]〔尿中尿素氮+4g〕反之为负氮平衡，常见于慢性消耗性疾病、创伤或手术。免疫指标1.5×109L常提示营5种抗原，观看皮肤迟发超敏反响以了解免疫功能，但因其影响因素较多，特异性较差。将上述各项指标的检测结果与标准值比较，以综合推断病人的养分状态。【养分不良的分类】养分不良是因能量、蛋白质及其他养分素缺乏或过度，导致养分缺乏或肥胖，影响机体功能乃至临床结局。目前，养分不良通常指能量或蛋白质摄入缺乏或吸取障碍造成的特异性养分缺乏病症量养分不良，有3种类型。消瘦型养分不良由于蛋白质和能量摄入缺乏，肌肉组织和皮下脂肪被消耗。表现为体重下降，人体测量值较低，但血浆蛋白指标根本正常。低蛋白型养分不良因疾病应激状态下分解代谢增加、养分摄入缺乏所致。表现为血清白蛋白、转铁蛋白测定值降低，总淋巴细胞计数及皮肤超敏试验结果特别。由于人体测量数值根本正常而易被无视。混合型养分不良是长期慢性养分不良进展的结果，兼有上述2种类型的表现，可致器官功能损害、感染等并发症。三、养分物质需要量实施养分支持时，首先要明确人体的正常养分需要量。可选择以下方法估算病人能量需要量：①根底能量消耗：安康成年人按Harris-Benedict公式〔H-B公式〕计算，因病人能量代谢不同于安康人，故应用H-B公式时应作相应校正；②静息能量消耗：用代谢仪测得；③实际能量消耗：AEE=BEE×AF×IF×TF，其中AF为活动因素〔完全卧床1.1；卧床加活动1.2；正常活动1.3〕，IF为手术、损伤因素〔中等手术1.1；10.1〕；④简易估算：依据病人性别、体重、应激状况估算。应用中仍需要依据病情和个体特点赐予调整，并监测代谢和器官功能以保证治疗效果及安全性。养分素中的能源物质是蛋白质、脂肪与碳水化合物，其供能各占总能量的一定比例。正常状态下，碳水化合物〔60%〕与脂肪〔25%〕供给主要热量，蛋白质〔15%〕作为人体合成代谢125～150kcal:1g〔25%〕〔30%〕供能增加，碳水化合物〔45%〕供能削减，因此应增加蛋白质的供给来赐予养分支持。其次节肠内养分肠内养分是指经消化道供给全面的养分素的养分支持方式，其优点是：①养分物质经肠道和门静脉吸取，能很好地被机体利用，符合生理过程；②维持肠黏膜细胞的正常构造，保护肠道屏障功能；③严峻代谢并发症少，安全、经济。因此，凡具有肠道功能者应首选肠内养分。【肠内养分的条件与时机】临床上，肠内养分的可行性取决于病人胃肠道是否具有吸取各种养分素的力量及是否耐受肠内养分制剂，只要具备上述2个条件，在病人因原发疾病或治疗需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量缺乏以满足机体合成代谢需要时，均可釆用肠内养分；在胃肠功能严峻障碍时，肠外养分是养分支持的主要途径，有时兼用这2养支持作用。对于术后肠内养分的开头时机，强调尽早开头，早期肠内养分能降低应激性高代谢、提高免疫功能，改善内脏血液循环，在水电解质平衡、循环和呼吸功能稳定状态下，一般在术后24～48小时开头肠内养分支持较稳妥。近年来在加速康复外科理念提倡下，早期肠内养分、早期进食得以进一步推广应用。【肠内养分制剂】4类。选择时应考虑病人的年龄、疾病种类、消化吸取功能、喂养途径及耐受力等，必要时调整配方。非要素型制剂以整蛋白为主，溶液的渗透压接近等渗〔320mmol/L〕，口感较好，适用于胃肠道功能正常或根本正常者。某些配方还含有谷氨酰胺、膳食纤维等以维持肠道黏膜正常构造和功能。要素型制剂以蛋白水解产物〔或氨基酸〕为主，溶液的渗透压较高〔470～850mmol/L〕，不含乳糖和膳食纤维，不需要消化即可直接或接近直接吸取，适用于胃肠道消化、吸取功能局部受损者。组件型制剂以某种或某类养分素为主，对完全型肠内养分制剂进展补充或强化，如蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等，以适应病人的特别需要。疾病专用型制剂是依据不同疾病特征设计的特别治疗用制剂，如糖尿病、肝病、肾病、肿瘤、创伤病人等专用制剂，以满足共性化养分支持的需要。【肠内养分液的输注】〔一〕输注途径肠内养分包括口服和管饲22种输注途径。具体途径的选择取决于病人疾病状况、喂养时间长短和胃肠道功能等。鼻胃管或鼻肠管〔＜2～3周〕养分支持的病人。胃及空肠造痿管经造痿途径进展肠内养分适用于长期养分支持的病人，可釆用手术或经皮内镜关心放置胃/空肠造痿管。排空障碍或各种缘由导致误吸风险较大，宜选择经肠途径的喂养。〔二〕输注方式按时分次赐予适用于喂养管尖端位于胃内和胃肠功能良好者。将配好的肠内养分液用注射器分次缓慢注入，每次100～300ml，在10～20分钟内完成，每次间隔2～3小时，每日6～8次。此方式病人有较多时间自由活动，但易引起胃肠道反响如腹胀、腹泻、恶心等。间隙重力滴注250～500ml，在2～3小时内完成，两次间隔2～3小时，每日4～6次。多数病人可耐受。持续连续输注装置与间隙重力滴注一样，在12～24小时内持续滴注。临床上推举承受肠内养分输注泵连续输注，可保持恒定速度，便于监控治理，尤其适用于病情危重、胃肠道功能和耐受性较差、经十二指肠或空肠造痿管管饲的病人。【护理措施】〔一〕预防误吸管道护理①选择管径适宜的喂养管：管径越粗，对食管下端括约肌的扩张作用越大，发生胃内容物反流的时机也越大；②妥当固定喂养管：经鼻置管者妥当固定于鼻翼及脸蛋部；置造痿管者釆用缝线固定于腹壁；③输注前确定喂养管尖端位置是否恰当：首次借助X线检查确定管端位置；输注前观看管道在体外的标记有无变化，推断管道是否移位。安置适宜体位进展肠内养分时，抬高床头30～45°取半卧位有助于防止养分液反流和误吸。评估胃内残留量〔每隔4小时〕评估胃内残留量，假设超过100～150ml，应减慢或暂停输注，适当调整喂养量，必要时遵医嘱使用胃动力药物，以防胃潴留引起反流和误吸。加强观看病人咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜去除误吸物。〔二〕提高胃肠道耐受性输注环节的调控经胃管赐予：开头即可用全浓度，速度约50ml/h，每日赐予500～1000ml，3～4日内渐渐增加速度至100ml/h，到达总需要量2023ml1/4～1/2〔即等渗液〔25～50ml/h〕，从500～1000ml/d开头，逐日增加速度、浓度，5～7日到达病人能耐受的总需要量。用肠内养分专用输注泵掌握输注速度为佳。输注时保持养分液温度接近体温，室温较低时可使用恒温加热器。防止养分液污染养分液应现配现用，配制时遵守无菌操作原则；暂不用时置于4℃冰箱保存，24小时内用完；每日更换输注管或专用泵管。加强观看倾听病人主诉，留意有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不耐受病症。假设病人消灭上述不适，应查明缘由，针对性釆取措施如减慢速度、降低浓度或遵医嘱应用促胃肠动力药物，假设对乳糖不耐受，应改用无乳糖配方养分制剂。支持治疗伴有低蛋白血症者，遵医嘱输注白蛋白或血浆等，以减轻肠黏膜组织水肿导致的腹泻。〔三〕避开黏膜和皮肤损伤经鼻置管常引起病人鼻咽部不适，可釆用细软材质的喂养管，用油膏涂拭鼻腔黏膜起润滑作用，防止鼻咽部黏膜长期受压而产生溃疡；经肠造痿者，保持造痿口四周皮肤枯燥、清洁，防止造痿口四周皮肤损伤。〔四〕感染性并发症的护理吸入性肺炎是肠内养分最严峻的并发症，多见于经鼻胃管行肠内养分发生误吸者。防止胃内容物潴留及反流是预防吸入性肺炎的重要措施。急性腹膜炎多见于经空肠造痿置管进展肠内养分者，与导管移位有关。①观看：假设病人突然消灭②处理：马上停顿输注并报告医师，尽可能帮助去除或引流出渗漏的养分液。遵医嘱合理应用抗生素，避免继发性感染或腹腔脓肿。〔五〕其他保持喂养管通畅连续输注过程中每间隔430ml冲洗管道，防止养分液残留堵塞管腔。③喂养管通常只用于养分液的输注，如需注入药物，务必参考药物说明书，药物经研碎、溶解后再注入，避开与养分液混合而分散成块附着在管壁或堵塞管腔必要时更换喂养管。代谢及效果监测①留意监测血糖或尿糖，以准时觉察高血糖和高渗性非酮性昏迷；②记录液体出入量，监测电解质变化，防止水、电解质及糖代谢紊乱；③定期监测肝、，肾功能，进展人体测量和氮平衡试验，动态评价肠内养分支持效果和安全性，必要时调整养分支持方案。第三节肠外养分肠外养分是经静脉途径供给养分素的养分支持方式。全部养分素完全经肠外获得的养分支持方式称为全肠外养分。但凡需要养分支持但又不能或不宜承受肠内养分的病人，包括估量1周以上不能进食，或因胃肠道功能障碍、不能耐受肠内养分者，或通过肠内养分无法到达机体需要的目标量者均是肠外养分支持的适应证。【肠外养分制剂】葡萄糖是肠外养分的主要能源物质，供给量3～3.5g/(kg·d)，供能约占总热量的50%。临床应用时留意：①高浓度葡萄糖因渗透压高，对静脉壁刺激大，不宜从四周静脉输入。②人体利用葡萄糖的力量有限，应激状态下其利用率降低，过量或过快输入可导致糖代谢紊乱，甚至引起脂肪沉积，造成肝脂肪浸润，故强调糖和脂肪双能量来源。③葡萄糖代谢依靠胰岛素，对糖尿病和手术创伤致应激性高血糖的病人须补充外源性胰岛素，并按血糖监测结果调整使用剂量。脂肪乳剂0.7～1.3g甘油三酯/(kg·d)，供给机体总热量的30%～40%。因其渗透压与血液相像，可经外周静脉输入，但输注速度不宜过快，应先从1ml/min开头(＜0.2g/min)。临床常用的脂肪乳剂有2类：①由长链甘油三酯构成；②/长链脂肪乳剂。复方氨基酸是肠外养分的唯一氮源，供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。氨基酸摄入量为1.2～1.5g/(kg·d1.5～2.0g/(kg•d)。输注时应同时供给足量非蛋白热28种必需氨基酸及8～12种非必需氨基酸，组成比例符合正常机体代谢需要，适用于大多数病人。②特别氨基酸溶液：针对某一疾病的代谢特点设计配方，兼有养分和治疗双重作用。在严峻感染、手术、创伤等应激状态下，人体对条件必需氨基酸谷氨酰胺的需求远远超过了内源性合成的力量，严峻缺乏时可影响多脏器的代谢功能。目前已有谷氨酰胺双肽制剂用于肠外养分，适用于严峻分解代谢状况。电解质可补充钾、钠、氯、钙、镁及磷，以维持水电解质酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性。维生素①水溶性维生素：在体内无储藏，肠外养分时应每日赐予。②脂溶性维生素：在体内有肯定储藏，禁食时间超过2～3周才需补充。微量元素复方微量元素静脉用制剂，含人体所需锌、铜、锰、铁、铬、钼、硒、氟、9种微量元素。短期禁食者可不予补充，全肠外养分超过2周时需赐予补充。【肠外养分液的输注】〔一〕输注途径可经四周静脉或中心静脉2时间的长短、既往静脉置管史、拟定穿刺部位的血管条件、病人疾病及凝血功能等因素。经四周静脉肠外养分支持2周、局部补充养分素的病人。经中心静脉肠外养分支持入中心静脉导管途径，需有严格的技术与物质条件。适用于肠外养分时间＞10日、养分素需要量较多及养分液的渗透压较高(超过900mOsm/L)的病人。(二)输注方式全养分混合液输注系将各养分素配制于3L塑料袋中，又称全合一养分液。其优点是：①多种养分成分搭配更合理，降低代谢并发症的发生率；②混合后降低了高浓度葡萄糖的渗透压和刺激性，可经四周静脉输注；③单位时间内脂肪乳剂输入量少于单瓶输注，可避开因脂肪乳剂输注过快引起的副作用；④使用过程中无需排气及更换输液瓶，简化了输注步骤；⑤全封闭的输注系统削减了污染和空气栓塞的时机。临床已有将全养分混合液制成两腔或三腔袋的产品，腔内分装氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂，有隔膜将各成分分开，临用前用手加压即可撕开隔膜，使各成分马上混合。单瓶输注不具备全养分混合液输注条件时，可釆用单瓶输注。但由于各养分素非同步输入，不利于所供养分素的有效利用。【护理措施】〔一〕合理输注合理安排输液挨次和掌握输注速度：①对已有缺水者，先补充局部平衡盐溶液；已有电解质紊乱者，先予订正；②输注速度不超过200ml/h24小时出入水量，合理补液，维持水电解质、酸碱平衡。〔二〕定期监测和评价最初3日每日监测血清电解质、血糖水平，3日后视状况每周测1～2次。血清白蛋白、转铁蛋白、前白1～2周测定1次，每周称体重，有条件时进展氮平衡试验，以动态评价养分支持的效果和安全性。〔三〕并发症的护理1.置管相关并发症缘由：与静脉插管或留置有关。表现：病人消灭气胸、血管损伤，胸导管损伤、空气栓塞、导管移位或堵塞等。护理：置管并发症重在预防，因此必需做好静脉导管护理：①把握静脉导管留置技术，遵循静脉治疗临床实践指南标准；②妥当固定静脉导管，防止导管扭曲、移位，每班查看体外导管长度，确保输注装置、接头严密连接；③在静脉穿刺置管、输液、更换输液瓶〔袋〕、冲管以及导管拔除过程中，应严格确保导管畅通，假设导管堵塞不能再通，不行强行推注通管，应拔除或更换导管；⑤停顿输注时釆用脉冲式正压封管技术，防止回血凝固致导管堵塞。感染导管性脓毒症1〕缘由：与输入液污染、插管处皮肤感染或其他部位感染的病原菌经血行种植于导管有关。表现：病人发热、寒战，局部穿刺部位红肿、渗出等。24小时后消毒置管口皮肤，更换透亮敷贴并注明时间，以后每周至少更换1次，局部有特别时准时消毒和更换敷贴。每日更换输液管道，遵守无菌操作原则。②标准配制和使用全肠按医嘱将各种养分素均匀混合，添加电解质、微量元素等时留意配伍禁忌，保证混合液中养分素的理化性质保持在正常状态；养分液现配现用，不得参加抗生素、激素、升压药等；全肠外养分混合液在24小时内输完，临时不用者保存于4℃冰箱内，输注前0.5～1小时取出置室温下复温后再输。③处理：疑心消灭导管8小时后仍不退热者