结核病教学讲解课件

儿科学－感染性疾病结核病Tuberculosis华1总论——【概述】结核杆菌→慢性传染病。各个器官均可受累，以肺为最常见。我国是结核病高发国之一。1997年将3月24日定为世界结核病日。2总论——【概述】

我国结核感染新疫情—六多特点

1.感染人数多2.患病人数多

3.新发患者多4.死亡人数多

5.农村患者多6.耐药患者多3总论——【病因】TB杆菌人型牛型鸟型鼠型主要致病型4总论——【流行病学】1.传染源:开放性肺TB2.传播途径:主要呼吸道,其次消化道3.易感人群:差-人。

儿童是否发病取决于●TB菌的毒力和数量、●机体抵抗力、●遗传因素5总论——【发病机理】细胞免疫1、免疫反应（保护性免疫反应）TLC致敏LC致敏LC细胞因子巨噬CNKCCTL结果吞噬杀灭发病菌多毒强,抵抗力弱不发病菌少毒低,抵抗力强TB菌TB菌聚集激活6总论——【发病机理】

反应适中-抵抗力强

反应适低-抵抗力弱-扩散反应适强-干酪样坏死2、变态反应7总论——【诊断】1.病史:TB中毒症状、接触史、接种史、有无急性传染病等2.TB菌素试验:3.实验室检查:涂片及培养,血沉,免疫及分子生物学检查,4.影像学检查:X线,CT,MR5.病理检查:支纤镜,淋巴结活检,肺穿刺等临床表现+PPD+X线结果+涂片找菌8总论——【治疗】1.一般治疗:营养、休息、环境2.抗TB药物①治疗目的:杀灭结核菌,防止播散②治疗原则③常用药物④治疗方案①早期②足量③联合④规律⑤足程⑥分段9总论——【预防】1.控制传染源2.接种介卡苗禁忌症:免疫缺陷急性传染病

PPD阳性局部皮炎或全身性皮肤病10总论——【预防】3.预防性用药

①目的:预防活动性肺TB、肺外TB、TB复发②适应症:密切TB接触;<3y未接种而PPD(+);PPD(-)→(+);中毒症状伴PPD(+);PPD(+)及新患麻疹或百日咳;PPD(+)而需长期用免疫抑制剂者.③方法:INH10mg/kg/d,疗程6～9个月;INH10mg/kg/dRFP10mg/kg/d11总论——【活动性肺结核指标】1.PPD强阳性2.<3y(特别<1y)未接种卡介苗而PPD阳性3.发热、TB中毒症状4.排出物中有TB菌5.血沉增高而无其他原因6.支纤镜示有支气管TB病变7.胸片示有活动性肺TB12总论——【无细菌培养条件下小儿肺结核

的诊断标准】①有与成人结核、尤其开放结核接触史②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm

有卡介苗接种史者>15mm④符合肺结核诊断的X线征象⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%

以上，症状好转）

--------具有以上两点或两点以上条件（供参考）13总论——【诊断】TB中毒症状:

低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲↓、消瘦。14总论——【结核菌素试验】[机理]TB菌LC致敏巨噬C等聚集局部,分泌多种细胞因子→局部炎症结素反应属于迟发型变态反应.

故感染4～8周才出现反应Ⅰ次试验15总论——【结核菌素试验】[试验方法]PPDtest:0.1mlPPD皮内注射小皮丘结果:48～72小时观察

阴性：D<5mm

阳性+：D=5～9mm

中阳性++：D=10～19mm

强阳性+++：D≥20mm

极强阳性++++：局部除有硬结，还有水泡、破溃、淋巴管炎及双圈反应16【结核菌素试验】——临床意义1.阳性反应：①接种卡苗后。②>3岁无症状+～++，示曾感染过。③婴幼儿阳性多示现有感染。年龄越小，活动性的可能性越大。④+++～++++，示有活动性TB病。⑤由阴性转阳性，或D<10mm→>10mm，且增幅超过6mm时，示新近有感染。

17【结核菌素试验】——临床意义鉴别项目接种卡介苗后自然感染硬结直径多5～9mm多10～15mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软、边缘不整较硬、边缘清楚持续时间较短，2～3天较长，7～10d以上反应变化逐年减弱，3～5年内消失无减弱倾向，可持续数年或终身接种后与自然感染阳性反应的主要区别

18【结核菌素试验】——临床意义2.阴性反应：①未感染过结核。②初次感染后4～8周内。③假阴性。免疫功能低下或受抑制:a.重度营养不良

b.应用免疫抑制剂

c.麻疹、水痘等

d.免疫缺陷④技术误差或结核菌素失效。

19药名药理量(kg/d)途径主要副作用异烟肼INH/H酸碱/胞内外/脑内/动静/杀菌10mg≤300mgpoDrip肝毒性,末梢Ｎ炎利福平RFP/RS酸碱/胞内外/脑内/动静/杀菌10mg≤450mgpo肝毒性,消化道反应链酶素SM/S碱性/胞外/活动/杀菌20～30mg≤750mgimⅧ颅Ｎ及肾毒性,过敏休克吡嗪酰胺PZA/Z酸性/胞内/静止/杀菌20～30mg≤750mgpo肝毒性,高尿酸,关节痛乙胺丁醇EMB/E抑菌15～20mgpo视Ｎ炎,皮疹小儿常用抗结核药20总论——【治疗】治疗方案1.标准疗法:无症状PPTB者.INH+RFP(and/orEMB)疗程9～12m2.两阶段疗法:活动TB

强化阶段:联用3～4种杀菌药,疗程3～4m

巩固阶段:联用2种药,疗程12～18m3.短程疗法:活动TB者.疗程6m.方案有三①2HRZ/4HR②2SHRZ/4HR③2EHRZ/4HR21结核病

各论小儿常见的结核病原发型肺结核(PPT)

primarypulmonarytuberculosis

急性粟粒性肺结核(AMPT)

acutemiliarypulmonarytuberculosis

结核性脑膜炎(TM)

tuberculosismeningitis

潜伏结核感染

Latenttuberculosisinfection22结核病原发型肺结核[概述]1.小儿肺TB常见类型2.包括:支气管淋巴结TB

原发综合征肺原发病灶淋巴结炎淋巴管炎23原发型肺结核——【病理】

1.基本病理渗出:炎症细胞,纤维蛋白增殖:TB结节和TB性肉芽肿坏死:干酪样改变2.PPT转归好转:吸收、钙化进展:空洞、干酪样改变恶化:血行播散上皮样C结节及郎格罕C24原发型肺结核——【临床表现】1.TB中毒症状2.消瘦,生长发育障碍3.LN压迫症状:刺激性咳嗽,声嘶,喘鸣等4.周围LN肿大,婴幼儿可有肝脾肿大5.肺部体征不明显[X线表现]

原发综合征:哑铃状双极影

支气管淋巴结TB:炎症型,结节型,微小25原发型肺结核——【临床表现】肺门淋巴结结核(肿瘤型)26原发型肺结核——【临床表现】原发型肺结核27原发型肺结核——【临床表现】原发综合征：哑铃状双极影28原发型肺结核——【鉴别诊断】1.支气管炎、肺炎病程短,抗感染后很快痊愈.

如＞1～3m应注意除外TB。2.百日咳接触史,痉挛性咳,日轻夜重,WBC增高。3.纵隔肿瘤发病率低,进展快,恶病质,抗痨无效29原发型肺结核——【治疗】原发性肺结核的短程化疗2HRZ/4HRor9HR

原发性肺结核治疗的注意点：最差的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（DOTS）30结核病急性粟粒性肺结核[概述]血行播散所致主要见于婴幼儿好发于免疫力低下者常并发TM[病理]

肺间质TB小结上皮细胞淋巴细胞朗格罕细胞干酪坏死31急性粟粒性肺结核——【临床表现】1.突起高热、寒战2.TB中毒症状3.肺炎样表现:咳嗽,气促,发绀,罗音4.肝脾及LN肿大5.其他:可有眼底脉络膜TB结节【X线表现】2～3后胸片示两肺野密布大小一致、分布均匀的粟粒状阴影32急性粟粒性肺结核——【临床表现】33急性粟粒性肺结核——【临床表现】血行播散型肺TB,并原发综合征34急性粟粒性肺结核——【鉴别诊断】1.肺炎:TB中毒症状,PPD,肺部体征,胸片2.败血症:黄疸,皮疹,WBC-N↑,血培养(+)【治疗】1.抗TB治疗:

两阶段疗法:4HRSP/12～18HR2.激素应用:

适应症:严重中毒症状及呼吸困难疗程:1～2个月35结核病结核性脑膜炎【概述】

1.简称结脑

2.最严重类型

3.好发于婴幼儿（多见于3岁以内）⒋常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑⒌病死率及后遗症发生率高【发病机理】1.血行播散2.脑病灶破溃3.直接蔓延36结核性脑膜炎——【病理】1.脑膜病变:渗出,增殖,坏死.颅底为主2.颅N损害:Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ对颅N多3.脑血管病变:脉管炎→梗塞4.脑实质病变:实质炎症变化5.脑积水及室管炎:循环及吸收障碍6.脊髓病变:炎症向下蔓延结果37结核性脑膜炎——【临床表现】一般症候群结核中毒症状CNS症候群“两颅、两脑、一脊髓”两颅：颅内压增高、颅神经受累两脑：脑膜刺激征、脑实质受累一脊髓：脊髓受累38结核性脑膜炎——【临床表现】1.典型结脑:起病慢,分三期①早期(前驱期):1～2W②中期(脑膜刺激期):1～2W③晚期(昏迷期):1～2W2.不典型结脑:①突起惊厥,进展迅速②精神异常③先起瘫痪④占位表现⑤仅早期表现,呈顿挫型39结核性脑膜炎——【临床表现】【早期表现】1.主要是性格改变:

少言懒动,烦躁易怒2.结核中毒症状3.轻度颅内高压表现40结脑临床表现——【中期表现】1.脑膜刺激征:阳性2.颅内高压征:头痛,呕吐,意识障碍,惊厥,前囟隆起,颅缝裂开3.颅N损害:最常见Ⅶ>Ⅲ>Ⅳ.4.病理征:阳性5.眼底改变:视乳头水肿,视N炎,脉络膜粟粒样结节41结核性脑膜炎——【临床表现】【晚期表现】1.昏迷2.强直性抽搐3.角弓反张4.恶液质改变5.脑疝形成→死亡42结核性脑膜炎——【脑脊液检查】1.常规:压力↑,外观无色透明,毛玻璃状.WBC几十至几百个/L,以LC

为主.潘氏试验(-)2.生化:糖和氯化物↓,蛋白质↑3.细菌学:涂片抗酸染色找TB菌

CSF培养TB菌【诊断】

表现+PPD+脑脊液检查+细菌43结核性脑膜炎——【鉴别诊断】1.化脑性脑膜炎:起病急,化脓感染灶.CSF检查是鉴别重要手段2.病毒性脑(膜)炎:起病急,CSF检查3.隐球菌脑膜炎:起病缓,病程长