肝移植护理新进展课件

肝移植护理新进展前言肝移植手术已成为国际上公认的治疗终末期肝病的有效手段，它是现代医学领域的一种综合性应用技术。国际肝移植的发展现状实验研究阶段1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植。临床试用阶段1963年Starzl美国丹佛1例儿童肝移植，次年Absolon首次临床异位肝移植。均未获得长期存活。国际肝移植的发展现状临床应用阶段1967年Starzl为肝癌患者实行原位肝移植存活1年以上。推广发展阶段80年代环抱素A问世，1983年美国国家健康研究所评议开发会议正式发布文告，认为肝移植是终末期肝疾病的一个治疗方法。创新跃进阶段80年代末、90年代初国内肝移植的发展概况第一阶段：1973~1983夏穗生教授施行130例狗的肝移植，我国大陆有18个单位共施行57例临床肝移植

第二阶段：90年代后黄洁夫为代表的归国学者掀起了肝移植高潮

第三阶段：全国医院把肝脏移植作为常规治疗现状及前景面临问题：我国器官移植法规建设与管理严重滞后从事临床器官移植的机构与技术水平参差不齐供肝来源无相应的制度保障“脑死亡”尚未立法我国是乙肝大国，每年有约32万肝癌患者，具有广阔前景定义肝移植是指通过手术植入一个健康的肝脏到病人体内.使终末期肝病病人肝功能得到良好恢复的一种外科治疗手段。

按照供肝种植部位不同.可分为原位肝移植术和异位肝移植术

原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体原肝部位。原位肝移植可分为：Ⅰ．标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个的供肝植入受体的原肝部位。Ⅱ．减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除部分供肝后在原位植入。Ⅲ．活体部分肝移植：从活体上切除肝左外叶，作为供肝植入受体的原肝部位。原位肝移植可分为：Ⅳ．劈离式肝移植：将供肝分为两半，分别移植给两个受体。Ⅴ．背驼式肝移植：保留受者肝后下腔静脉和肝静脉Ⅵ．辅助原位部分肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝移入病肝切除部分的位置。肝移植的适应证急性肝功能衰竭。各种类型的终末期肝硬化，如病毒性、酒精性、原发性、胆汁性、原发性硬化性胆管炎所致的肝硬化。肝脏恶性肿瘤，如原发性肝癌等。先天性胆道闭锁。先天性肝代谢性疾病，如肝豆状核变性病。其他;如初次肝移植失活等。肝移植的禁忌症：如果病人合并有下列疾病，应视为手术禁忌症，1、血清中人类免疫缺陷病毒阳性。2、肝外恶性肿瘤。3、胆管癌。4、严重的心脏疾病。5、未控制的全身感染。6、其他脏器功能衰竭。7、心理方面的不适应。移植护理--全环境保护(TEP)

肝移植护理目的是降低病死率，促进肝功能及早恢复。TEP指采取必要的措施，达到体内外环境的高度净化，从而预防和减少感染的发生包括空间环境和人体环境的净化两个方面移植护理--全环境保护(TEP)空间环境指病人所处的整个外部生活空间，即达到空间的最佳净化，临床为病人准备单人病房并保持清洁、整齐、和谐、舒适，室温保持在18℃～22℃，湿度保持50％～60％。加强病房的消毒工作，有条件的可以为病人安排层流无菌室(IAFR)。移植护理--全环境保护(TEP)

人体环境包括病人的体表环境与体内环境，是内源性感染的主要场所。关于病人的肠道准备，有调查表明，除使用肠道感染预防药物和无菌餐具外，饮食亦十分重要。在口服肠道易吸收抗生素的同时进无菌食，能达到肠道灭菌的最大效果移植护理--全环境保护(TEP)—具体要求工作人员进入病房前应更换隔离鞋或戴鞋套，戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，操作前后均要洗手，隔离衣每日更换，消毒。移植病人术后每日更换无菌衣裤、床单，如有污物及时更换。患者单独使用口表、量杯、血压计、听诊器、便器等，不得交叉使用。移植护理--全环境保护(TEP)--具体要求

病室内每日紫外线照射消毒2次，每次30分钟。加强口腔护理，每日2次，餐后用抗真菌漱口液漱口。每日会阴护理2次。术前护理—术前准备

检查重要脏器功能，积极协助病人完成各项检查，了解心、肺、肝、肾、脑功能，针对存在问题，按医嘱进行相应处理，避免术中术后并发症发生。纠正凝血机制障碍，根据病人具体情况，按医嘱输液、全血、血浆、凝血酶原复合物、蛋白原及止血药物，改善其凝血机制。术前护理—术前准备肝功能支持及肝脏支持治疗，纠正低蛋白血症和贫血，使血浆清蛋白达到35g/L，血红蛋白98g/L，同时应用利尿剂减少腹水，每天监测体重，24小时尿量及腹围。改善营养状况，给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化、少渣的饮食，鼓励进食，增加营养摄入量，必要时采取胃肠内营养支持疗法术前护理—常规准备呼吸道准备，吸烟患者应戒烟，教会患者胸式呼吸，有效咳嗽和排痰等术后护理配合方法。胃肠功能保持及胃肠道准备，开始术前3天进易消化、少渣、营养丰富食物。口服肠道可吸收抗生素等，如庆大霉素等。术前一天流质饮食，普通灌肠一次。术前护理—常规准备皮肤准备，术前一天剃去双腋窝、腹部、胸部、及会阴部毛发，清洁皮肤，进行全身沐浴，穿无菌衣裤，床上布类物品需高压高温灭菌处理。术前药物应用，术前一天应根据病情预防性使用抗生素、白蛋白、凝血物质、全血等纠正营养不良和凝血机制障碍。术前护理—常规准备术中药物的准备，准备免疫抑制剂、抗凝剂、血液制品、抗生素、凝血酶原复合物等。术晨置胃管鼻肠管，便于术后观察及肠内营养支持。术前护理—护理指导术前检查的必要性和注意事项术后的排异反应及感染的预防，服用免疫抑制剂的必要性，服药后不良反应观察等深呼吸和有效咳嗽的技巧各种监护仪、导管及插管的作用及重要性移植术后监测--体温监测

复温护理：术后由于长时间手术暴露、大量输液、供肝低温灌注等原因，可导致病人术后体表体温低于35℃室温保持在28℃，采用体表加温法，使病人在2h～4h内体温上升至36℃后停止使用移植术后监测--体温监测采用体温监测探头持续监测体温变化，有利于及早发现感染和排斥反应的发生输入液体管道加温，温度恒定在37℃移植术后监测--呼吸监测病人需要呼吸支持24—48小时，其目的是保持足够的氧合，使氧饱和度>95℅，保持酸碱平衡，血液动力学的平稳。应严密监测呼吸频率、节律、气道压、潮气量、血氧饱和度、血气分析等，根据血气分析值及时调整呼吸机参数移植术后监测--呼吸监测拔管后鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，并定时翻身、叩背、雾化吸入。及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。重视术前、术后的上呼吸道清洁消毒工作，以预防肺部感染。术后每天2次口腔护理直至痊愈出院。移植术后监测--循环系统监测

有创血压监测使用套管针穿刺桡动脉或肱动脉与换能器相接，提供可靠和持续的动脉血压数值，如测值波动大(超过2．67kPa)，可与无创血压对照。无创监测采用监护仪监测心律及波形变化，可准确判断有无心律失常移植术后监测--循环系统监测血流动力学监测使用漂浮导管经颈内静脉插入监测肺动脉压和中心静脉压，估计左右心室功能，区别心源性和非心源性肺水肿，为扩容等心血管治疗提供依据移植术后监测--凝血功能监测

术后严密观察切口渗血情况，观察各引流管的量、色、性质，每小时放量1次，2h～4h监测出凝血时间1次，注意全身皮肤有无淤斑、出血点移植术后监测--意识状态的监测应严密观察病人意识、表情、瞳孔大小，对光反应及肢体活动情况肾功能检测目的是保障肾脏血压灌注，维持肾脏分泌功能，防治肾功能衰竭，术后需要监测每小时尿量，每日监测尿素氮、肌酐等。消化系统监测及护理目的是保护消化功能，改善营养。患者术后24小时禁食，持续胃肠减压，尽量早期使用肠内营养。经鼻肠管滴入肠内营养液（如瑞素等），术后两周一般可恢复正常饮食，同时密切观察腹部体征，胃液性状，有无消化道应激性溃疡出血等并发症，注意观察大便的颜色、量等。皮肤粘膜及手术切口的观察护理目的是维持皮肤、粘膜完整性，防止感染（切口、皮肤、口腔、肛门等）。移植术后护理--体位术后早期移植肝与膈面等组织尚未形成致密粘连，体位改变可能引起肝脏移位，从而影响肝脏的血液循环.拔气管插管前病人取去枕平卧位，将头抬高30度～40度，不宜超过45度。移植术后护理--体位术后早期翻身动作要轻，切忌粗暴及幅度过大，3d后病人可在床上坐起，7d左右可下床活动。移植术后护理--管道护理中心静脉导管、动脉压管及其他有创导管：除中心静脉导管可保留一段时间（有些可长达几周）用来维持输液外，其他各管均在血压稳定24小时后拔除。中心静脉导管保留期间定期换药以防止感染，一旦怀疑有感染可能立刻拔除，并将导管尖端送培养。移植术后护理--管道护理胃管在应用胃管期间，应观察胃管内有无咖啡色液体流出，警惕消化道出血的可能，并可经胃管注入一些治疗药物,一旦肛门排气及排便即可拔除。移植术后护理--管道护理腹腔引流管肝移植后分别于右膈下、右肝下、左膈下置3根引流管，需经常挤压以保持引流通畅，每日更换引流袋，记录引流量、性状等。正常情况下术后2天内引流液为典型血浆色，并逐渐减少，如术后3天仍为血性，可疑为继续出血、腹腔内出血。移植术后护理--管道护理T形引流管一般来说肝脏移植术后均带有T管，除引流胆汁外，它尚有助于观察病情、诊断病情，有时甚至可经过T管对胆管的某些并发症进行治疗。术后最有意义的供肝功能良好指标是24—48小时内T管引流出金黄色胆汁。移植术后护理--管道护理胆汁颜色变淡，分泌量减少，呈水样胆汁，可能发生排斥反应或淤胆;引流出大量的淡绿色胆汁，表示肝细胞严重损害，提示预后不佳移植术后护理--管道护理胆汁分泌减少，同时大便为陶土色，皮肤、巩膜黄染，应结合胆道造影，明确是否出现胆道部分阻塞.若胆汁中出现絮状物或脓性胆汁，应考虑有胆道并发症或肝内感染；移植术后护理--管道护理胆汁呈血性提示胆道出血术后2－3周可行造影，无胆漏、胆道狭窄、结石和感染及出血，则夹闭T管移植术后护理--管道护理妥善固定，严防扭曲、折叠、脱落，严密观察引流液颜色、性质、量在有黄疽或考虑病人有感染的情况下，应放开T管，首先观察胆汁的量、颜色等，做涂片检查有否脓球及真菌袍子，同时送培养，必要时可造影检查移植术后护理--管道护理尿管

予以尿道口护理，防止尿路感染，应尽早拔除移植术后护理--用药护理服用免疫抑制剂是肝移植术后预防和治疗排斥反应的必要方法，需终身应用，应在医生指导下合理使用。在病人服用过程中做到药名准确、计量准确、时间准确移植术后护理--用药护理肝移植术后需立即使用免疫抑制剂，目前多数患者采取以下三联方案，神经钙蛋白质抑制剂，环孢素A(CSA)或FK-506。干扰细胞嘌呤合成药物，依木兰。皮质醇激素，泼尼松或甲泼尼松龙。

移植术后护理

--用药护理FK506是一种大环内酯类药物，需空腹服用，并需监测FK506血药浓度，早期可每周2次，2个月病情稳定后可每月1次，半年后每3个月监测1次。移植术后护理--用药护理掌握常用免疫抑制药物的使用方法，观察药物不良反应，如CSA、FK-506，其不良反应主要有肾毒性、高血压及精神症状等注意药物之间的相互作用，护士对移植患者传授口服药物的注意事项及方法定期监测环孢素A或他克莫司的血药浓度移植术后护理--用药护理其他药物①胰岛素，肝移植术后病人常有高血糖，禁食期间，持续泵入胰岛素，控制血糖在5.55—8.32mmol/L之间。进食后，控制餐后2小时血糖在7.77mmol/L以下。②低分子肝素，抗凝药，使用时注意凝血功能，维持低凝状态，防止血栓形成，注意观察有无出血倾向。移植术后护理--饮食护理肠内营养护理肝移植术后进食时间同一般腹部手术，肛门排气、肠功能恢复后即可给予适当肠内营养。病人留置胃管期间，早期肠内营养可选用低脂肪、易消化、无渣的肠内营养素，如百普素。拔出胃管后可给予口感较好的营养素，如赫力广。移植术后护理--饮食护理合理选用肠内营养素，使病人由肠外营养—肠外+肠内营养—全肠内营养肠外营养的护理术后胃肠功能尚未恢复的病人应采用肠外营养，由于肝移植肝功能尚未恢复，且机体处于应激状态，移植肝对氨基酸、脂肪乳及葡萄糖的耐受性降低移植术后护理--用药护理宜静脉输入适量的葡萄糖以供给热量，适量输入氨基酸及蛋白质，同时补充维生素，维持水、电解质平衡。注意避免过多的热量供给，以免加重肝脏的负担。移植术后护理--饮食护理术后宜选用含非蛋白质热量146KL/kg及1.5g/(kg.d)蛋白质的标准。肠外营养液和富含支链氨基酸复合配方的氨基酸，能明显改善负氮平衡。术后并发症护理--肝脏原发性无功能

此并发症术后立即发生，各单位报道不一，发生率在0.9℅--10℅之间，供体肝脏切取前血压平稳者，过长的冷、热、缺血时间等，均可导致供体质量不佳，不完善的受体手术如发生门静脉，下腔静脉吻合口出血等。术后并发症护理--出血肝移植术后因手术创伤大，血管吻合多，常伴有凝血机制紊乱，易出现溶血和出血。出血可发生于任何阶段，多数发生在早期，常见于肠道出血和胃出血，需测出凝血时间。术后并发症护理--出血严格观察各管道引流情况及尿量，严密观察血压、心率、呼吸、肺动脉压，尿量变化中心静脉压维持在0.98kpa(10cmH2o)以下，必要时给与止血药或输血治疗术后并发症护理--肝动脉血栓形成肝动脉血栓形成及栓塞多发生于手术后一周，是最严重的并发症。术后一周定时行肝脏血管超声波检查，注意调节输液速度，避免血管负担加重或血液粘稠度的改变.术后并发症护理--排斥反应肝移植术后发生急性排斥反应是术后早期严重的并发症，多发生于术后第1周-第6周，可以表现为畏寒、发热、乏力、肝区疼痛、黄疸、食欲缺乏、自觉不适、血胆红素和肝酶系急剧上升，最直接且反应最快的指标是胆汁量的锐减、稀薄而色淡等，一旦确诊应及时大剂量使用激素治疗。术后并发症护理--感染肝移植术后感染是死亡的主要原因，术后免疫抑制剂及广谱抗生素的应用，易致菌群失调，其中以肺部感染和败血症的病死率最高，常见有细菌性、病毒性和真菌性感染多见于肺部感染、腹腔感染、尿道感染、切口感染、各管道逆行感染。护理中应采取严密的保护性隔离措施及无菌技术操作，加强物品及空气的消毒等ⅰ一切对病人操作都应戴手套，穿隔离衣，病人衣裤、床单都要消毒处理。ⅱ病房每日消毒三次，每日地面、台面用消毒剂擦拭，并随时保持清洁，检测房间空气，作细菌培养。ⅲ监测体温1次/2小时，观察伤口有无分泌物。ⅳ严格无菌操作，伤口、管道周围定期换药。ⅴ口腔有无白斑溃疡霉菌感染等，口腔粘膜涂上制霉菌素，常用5℅洗必太漱口，艾利克漱口液。ⅵ鼓励患者咳嗽，深呼吸，经常更换体位。ⅶ定期细菌学检查，中段尿及尿管培养，血培养等。ⅷ一旦病情允许及拔除相应导管。ⅸ合理使用抗生素，防止各种感染。术后并发症护理--胆道并发症

胆汁痛一般发生于术后6周以内，临床上可表现为典型的腹膜炎，腹腔内局限性集液，不明原因的发热。T管造影或经皮肝穿刺造影可以帮助诊断。在治疗上可能改形或重行胆管—空肠Roux—en—Y吻合术胆管狭窄主要发生在胆总管端—端吻合时，除了手术操作原因外，排斥反应时引起胆管狭窄的重要原因。胆管狭窄往往伴有胆管炎，需要用抗生素治疗。T管造影，经内镜逆行胰胆管造影，经皮肝穿刺胆管造影均有助于胆管狭窄的诊断。术后并发症护理--黄疸及腹水随着移植肝功能恢