帕金森病的诊断与鉴别诊断之欧阳道创编

欧阳道创编 2021.03.06时间：2021.03.06 创作：欧阳道帕金森病(PD由英国学者JaesParnn（187）首先描述，又称为震颤麻痹(Shakingpalsy)。临床以震颤、肌强直、运动减少和姿势障碍为特征，是中老年人的常见病。1、帕金森病的病因尚未清楚1.3发病机制：目前认为自由基生成、氧化反应增强、谷胱甘肽含量降低以及线粒体功能异常、内源性和外源性毒物等因素，导致黑质DA神细粒异常起主导作用。应用分子生物学技术对有关的酶和基因片段的研究亦支持这种看法。研究发现黑质组织线粒体复合物Ⅰ基因缺陷、遗传异常，会导致易患性，在毒物等因素的作用下，黑质复合物Ⅰ活性艿接跋欤 贾律窬 赴 湫浴⑺劳觥Ｒ虼?大多数学者认为认为遗传和环境因素可能在PD发病中起主要作用。鉴别诊断：肌炎型炎性假瘤：典型表现为眼外肌肌腹和肌腱同欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06时增粗，上直肌和内直肌最易受累，眶壁骨膜与眼外肌之间的低密度脂肪间隙为炎性组织取代而消失。动静脉瘘（主要为颈动脉海绵窦瘘）：常有多条眼外肌增粗，眼上静脉增粗，增强后增粗的眼上静脉增强尤为明显，一般容易鉴别，如在T上鉴别困难，可行A。转移瘤：眼外肌有时可发生转移瘤，表现为眼外肌呈结节状增粗并可突入眶内脂肪内，如果表现不典型，鉴别困难，可行活检鉴别。淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌腱均受累，一般上直肌或提上睑肌较易受累，此肿瘤与炎性假瘤在影像上较难鉴别，活检有助于鉴别。【影像学】T和MRI均能较好地显示增粗的眼外肌，但在MRI上很容易获得理想的冠状面和斜矢状面，显示上直肌和下直肌优于T，而且根据MRI信号可区分病变是炎性期还是纤维化期，对于选择治疗方法帮助更大。2、帕金森病的特异性病理指标－路易氏体主要为黑质致密区含黑色素的神经元变性、丢失及细胞破碎、色素颗粒游离； 细胞内出现玻璃体样同心包涵体（小体）（见图1）；包涵体也见于兰欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06斑、迷走神经背核、下丘脑、中缝核、交感节等。星形胶质细胞增生、胶质纤维增生。黑质神经元细胞内铁含量增高，也主要在黑质致密部，即神经元变性、坏死的部位。帕金森的特异性病理指标－路易氏体，见图13、帕金森病的临床诊断3.1发病年龄： 中老年隐袭性发,≥50岁占总患病人数的90％。3.2首发症状 以多动为主要表现者易于早期诊断。首发症状依次为：震颤（70.5％）；强直或动作缓慢（19.7％）灵和/或写字障碍（12.6％步（11.5％）；肌痛、痉挛、疼痛（8.2％）；精神障碍，如抑郁、紧张等（4.4％）；语言障碍（3.8％）；全身乏力，肌无力（2.7％）；流口水与面具脸（各1.6％）(见图2）。3.3临床主要表现：*静止震颤静止震颤在PD最常见。系受累肌群的主动肌及拮抗肌交替性、规律活动的结果。早期始于一侧肢体，上肢常见，远端较近端显著。频率4－8Hz，振幅小；典型者静止时呈“搓丸样（pill-rolling）动作”，可暂时控制；少数振幅较大，动作中也有震颤。随意动作中减轻或消失，入睡后消失；精神紧张、情绪激动时加欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06剧。存有特发性（单纯性）震颤或无震颤的患者约各占15％。*肌强直可以是早期症状，为主动肌和拮抗肌的张力同时增加，被动活动中始终存在“铅管样强直“，同时伴有震颤者，被动活动中有“齿轮样强直“（cogwheeing）（注检查法！。*运动障碍（运动不能或运动减少-少动）少动是致残的主因。表现为运动启动困难、速度减慢；多样性运动缺陷：表情缺乏、瞬目少“面具脸”，严重者构音、咀嚼、咽下困难，流涎；上肢伴随动作减少、消失；运动变换困难，精细动作困难，写字过小症（micrographi。*姿势保持与平衡障碍可见于PD早期。Mat(97)认为由于伴随主动运动的反射性姿势调节障碍所致，因平衡与姿势调节障碍，构成特有的姿态。*其它表现（1）语音单调、耳语样重复语言，以及与震颤无关的声音颤动。（2）自主神经功能障碍。（3）常诉肌肉酸痛（下肢多见）、夜间肌肉痉挛和内脏不适。欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06（4）睡眠障碍、静坐不能，精神症状，如激动、焦虑、抑郁（40），约20%PD患者出痴，期痴呆比增（14％-80％）。3.4辅助检查：血常规、生化,CSF常规检查，均正常。有关神经介质、神经肽类、神经内分泌等，均不能作为临床确诊依据。脑T、I。正电子发射计算机断层成像(Positriosntomography,PET)：PET检查可用18F-6-氟发现纹状体内A合成和储蓄能力下降。用14C标记-氮-甲基-螺环哌酮（Spiperon）行PET可进行D2受体研究，用来发现黑质－纹状体通路的亚临床损伤。3.5长期应用A治疗出现的复杂症状,“长期综合征：开-关现象(nand)；剂末现象：效减；异动症：自主动；神症。大在应用A治后4年左右出现（0.9-18年），剂过大易出现。3.6PD诊断中老年发病，静止性震颤、肌强直、运动障碍、姿势保持障碍及其它运动症状、自主神经症状、精神症状等；必要的放射学检查（脑T、MRI检查）对诊断症欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06状性、继发性PD或除外某些疾病有帮助，但对PD诊断仍缺乏特异性；除外其它疾病、左旋多巴治疗效果显著者，可做出诊断。在脑T、MRI应用前，临床与病理诊断符合率仅75%左右。3.7PD鉴别诊断(1)单纯性或势震颤：①单纯性或特发性震颤，其病因未明、病理学无特殊改变。可有家族史，为常染色体显性遗传。有人认为可能与红核－橄榄－小脑－红核环内单胺平衡失调有关。震颤为唯一症状，起初症状轻，数年或数十年后震颤缓慢加重，甚至影响工作、写字等。震颤主要见于上肢、头颈，下肢不少见；震颤幅度、频率不一，可以不对称，与姿势有关，运动中震颤减轻，也可在运动终末出现或静止时震颤，老年人常见，情绪激动时加重，饮酒可使震颤减轻。②甲状腺功能亢进引起的震颤：为对称性动作性或姿势性震颤，上肢先出现，在饥饿、情绪激动时明显，可伴其它部位肌肉颤动、心率加快和出汗，有“心惊肉跳”感等“甲亢症状群”。两者均无肌张力增高、少动，其表情、伴随活动良好；β-肾上腺受体拮抗剂（如心得胺、阿尔马尔）有效。欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06(2)帕金森综合征（PDS）：主要依据病史、主要体征、神经影象学改变和左旋多巴治疗的效果。PD以静止性震颤为首发症状者约占70%，其震颤可被抗胆碱能制剂、左旋多巴制剂减弱或完全控制。脑炎、脑外伤与毒物中毒（如CO）等常确史源性PDS（尤其是酚噻嗪类、丁酰苯类），长期服药者常见。与老年血管性帕金森综合征鉴别：老年伴有腔隙性或多发性脑梗死者，临床有阶梯式加重或波动，常见肢体瘫、球麻痹和腱反射亢进、锥体束征P征①基底节区存在多性腔隙脑梗死；②P可伴额叶为主的皮质下白质和侧脑室周围梗死、低密度改变；③P全萎多；④黑质致带度（WPCSN）PD较VP和正常对照组明显变窄，随病情加重变窄更显著；P组的WPCSN变窄程度程度较轻，远不如PD组显著，且与病情的严重程度无关，推测是由于纹状体梗死的基础上，可能发生黑质纹状体通路的逆行性变性的结果。(3帕金森叠加综合征Pakinsen-plussyndroe：橄榄体-脑桥-小脑萎缩（A）、Shy-欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06Drage综合征、进行性核上性麻痹（ProgressiveSupranuclearPly,P）、苍白球-黑质色素变性（Hallervorden-Spaz合征,HSS）、黑质纹状体变性（StitngaDgnr,SND）。①进行性核上性麻痹（P）：中老年患者，隐匿起病，易于PD混淆。逐渐出现核上性凝视麻痹，并伴步态不稳，易跌倒及强直少动则需考虑P。1995年5月美国国立神经系统疾病与中风研究所(NINDS)和进行性核上性麻痹学会(SPSP)共同发起，查阅大量文献并经有关专家审定了有关P准确、实用的诊断标准（见表1）。②纹状体-性()：)检50例临床诊断为PD病例，其中4例除黑质、蓝斑病理改变外，纹状体、特别是壳核也见有明显的神经细胞脱失和变性，但与PD的病理改变不同，称为纹状体-黑质变性。目前认为是多系统变性的一个类型。为青少年或中老年发病，逐渐进展，均表现为走路不稳、动作缓慢，病程中可出现肢体震颤，面具脸、齿轮样肌张力、主动运动减少及动作缓慢，临床极易误诊为PD；小脑征均为阳性，可有腱反射活跃，巴宾斯基征（+）、感觉正常。头T示轻度脑萎缩，脑欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06干、小脑、基底节萎缩。从发病至死亡1.5－6年，平均3.6年。本病与PD的临床鉴别为：(1)肢体震颤表现轻微或缺如，或为间歇、一过性；(2)可见有平衡碍、共济调等小脑损征；(3)可有尿便控制障碍、出汗少等植物神经受损征；(4)可有体受征；(5)左旋巴效不显；(6)发病年龄较轻，病情进展较快。据上述特点可与D。③球-黑色性：由HaevdnStz（1922）首先描述,又称Hallervorden-Spat合征(HSS)。是种染色隐性遗的行疾病多于20岁前病大在30岁左右死于并发症。主要是与晚发者鉴别。突出表现为视网膜变性、视神经萎缩，抽搐发作等，并表现为精神智力衰退、肌强直、舞蹈-徐动样多动等锥体外系功能障碍。脑MRI见双侧球壳异铁积,T2加权象上呈双侧称性短T2低信号；在黑质、红核内铁质的沉积,T2加权象上呈双侧称性短T2低信号；双侧苍白球前内侧部分T2加权的象对称的低密度信号与高密欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06度信号区共存，即“虎眼”征（The“eye-of-tetiger”sign）。组织学发现伴大脑铁沉积，尤其基底神经节有大量的铁沉积，苍白球、壳核和黑质、红核内的铁浓度增加引起神经细胞变性。而全身和脑脊液的铁水平是正常的。TD等（1996）研究HSS基因谱在染色体20p12.3-p13对L-多。)小体型痴呆（dementiawithbodies,B：首先描了呆伴小体，在他的帕金森病患者具有一致的斑块（co-icidntplaques）和神经纤维缠结，并占有较大的比例。在近几十年重新发现小体潜在的贡献是对伴有病程波动、视幻觉的痴呆综合征、帕金森综合征和神经安定的超敏性（neurolptc）。半数以上有PDS运动特征，锥体外系症状可以是某些患者的起始表现，对左旋多巴也有效，故与PD很难区分。B中静止性震颤和症状的左右不对称性较少见，若锥体外系症状发生后1年内出现痴呆，可能为DB。弥漫性莱维小体病(dedisease,)是由小阪等命名的变性痴呆疾患，临床症状以进行性的皮质性痴呆和帕金森综合征为主；病理上以中欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06枢神经系统广泛大量出现的莱维小体(Lewybody)为特征。从1976年开始，小阪等的系列研究报告首先在日本,1985年以后在欧美引起了广泛注意。近来报道其患病率仅次于阿尔茨海默型痴呆(Alzheimer-typedementia,)而位居老年变性痴呆的第2位，病理解剖资料显示其占痴呆疾患的8.5%-2.7%。小阪等认为DLBD和帕金森病(Paknsn'sdieae,D)同属莱小病(Lewybodydisease,LD)这疾，将LBD分为4型：①脑干型(branstmtye)，相当于PD；②移行型(trastinlye;③弥漫型(fepe即DLBD)；④大脑型(cerbraltye)。1990年英国的Pey等提出了莱维小体型老年痴呆(enafyyye,S)的概当于的LBD移行型；同时美国的Hansen等也提出了阿尔茨海默病莱维小体亚型(ybodyvariantofAlzheimer'sdisease,LBA)的概念，为了避免疾病概念的混乱,1995年在英国召开的首届国际研讨会将名称统一为莱维小体型痴呆(dementialwithLwyboes,D)，括DLBD,SDLT,LBAD和LBD大脑欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06型。(5)多巴反应肌力失常(R)：又称伴有明显昼间波动的遗传性行性肌张力失常()或Sa病，是一种较为少见的遗传性运动障碍疾病，小剂量多巴类制剂对其有显著疗效。Segawa等（1971，日本）详细描述了一种伴有明显昼间变化的肌张力失常，并发现左旋多巴对其有明显疗效，称之为HPD或a（1988，美国）总结1组对小剂量多巴制剂有明显疗效的肌张力失常患者，并提出了DRD的概念。近年来证实绝大多数的DRD和HPD基因均位于14q32.1，该域的P解酶Ⅰ基因突变所致，两者同属一种疾病单元。DRDHPD大多于婴儿期至12岁间起病，平均6岁，个别可晚至50-60岁发病。首发症状多为始自足部的肌张力失常，少数成年起病者首发震颤。临床主要表现为肌张力失常合并运动迟缓、齿轮样强直、姿势性反射障碍、腱反射增高，偶有病理征阳性，严重者可累及头颈部及眼球部肌肉。多数患者有明显的症状波动性，晨轻暮重，但此种现象随年龄增大会变得不明显。发病后20年内病情进展明显，之后相对稳定。患者常身高偏低，无感觉、高级神经活动或植物神经功能障碍，震颤欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06频率为8-10Hz。国外家系分析表明，多呈常染色体显性遗传，外显不全，女性外显率为45%，男性为15%，极少数常染色隐性遗。3.8PD诊断标准CleBEtl。(1995)临床可能：以上前3种症状和体征之何一，震颤必须新近发的，止性或势性震颤。临床很能：以上4种症状和体征任何2种，或A。上4何3任何2种，并且A三种症状和体征之任何一种呈不对称。3.9PD支：一能，3－6个月查体直至诊。早期仅有不对称步态或一手笨拙，其它有助诊断PD临床可能的：Meyerson征，手指阻抗，伴随减少，强直的肢体无锥体束征，无力握反射。其它：进行性病程，对A。4、少年型震颤麻痹与帕金森病的鉴别诊断4.1少年型震颤麻痹的诊断依据根据病史、临床表现有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势保持障碍、自主神经症状(唾液、皮脂增欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06多，便秘)、精神症状(伴抑郁者约40％)等；经脑T、MI检查除外其它疾病，应用A类疗效显著者，可以确诊。4.2鉴诊断应与已下相鉴别；必要时用美多巴‘快'试验性治疗1－2次，助别。(1)儿童金综征原因：脑缺氧、中毒（锰、CO）、感染（脑炎后）、脑外伤、肿瘤（底节区）、脑积水（正常颅压脑积水）以及药源性（多巴胺拮抗剂和耗竭剂）等。应详细询问病史。(2)肝豆变（'：由于控制铜代谢和铜蓝蛋白生成的基因病变而导致铜转运、排出障碍，铜大量沉积在体内，造成组织器损害所致的遗传性疾病。呈常染色体隐性遗传，阳性家族史32。8%－50%。Frydman等9)将基位第13号染色体长臂14区近[13q14-21]常震颤肌力增高、发音和吞咽困难、肝脏损害、精神改变等发病。WD基因表达受环境、饮食等因素的影响，临床表型异质性较多。肝脏症状首发者占37－42%；绝大多数有K-F色素环(Kayser-Fleischer'srin)。血清铜氧化酶活性欧阳道创编 2021.03.06欧阳道创编 2021.03.06↓、血清铜蓝蛋白、尿中氨基酸和铜↑，脑MI检可见长T1、长T2信号。灶并铜顺磁性作用，而是过量铜离子沉积引起胶质增生和局灶水肿的反应；但当铜离子沉积过多所产生的顺磁效应占主导时，虽然铜的顺磁性比铁差，也可见病灶呈长T1、短T2。(3)苍白球-黑质素性：又名Hallervorden-Spat病或苍白球-黑质-红核色素变性。与铁盐在脑组织内（苍白球和黑质）沉积有关。本病无特效治疗(4)儿童多巴反应性肌张力失常(DR)：儿童期发病，符合多巴反应性肌张力失常(DR)的基本表现（参见上文），症状昼夜波动明显，小L-多巴效果明显。(5)家族性基节钙或称为Fahr病：Fahr（190曾道1例成年病，故称为