医药卫生体制改革

医药卫生体制改革

“箭在弦上〞?中国医疗卫生开展?绿皮书主编哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋温家宝总理医改指示温总理提出医改五原那么；温总理承诺医改要做好四件事务实态度把握民生；温家宝：国务院抓紧制定深化医改方案温总理提出医改五原那么近日，温总理提出“医改五原那么〞：一是充分发挥医院公共资源作用，不要闲置；二是充分发挥医护人员的积极性和创造精神；三是医院要改善管理，提高效劳水平；四是要充分运用市场机制，提高医药使用效率；五是科学管理制度和监督机制。温总理承诺医改要做好四件事

务实态度把握民生国务院总理温家宝5日在十届全国人大五次会议上作政府工作报告时说，要加快卫生事业改革和开展，着眼于建设覆盖城乡居民的根本卫生保健制度，今年重点抓好四件事。这四件事是：一是积极推行新型农村合作医疗制度。试点范围扩大到全国80%以上的县(市、区)，有条件的地方还可以搞得更快一些。中央财政安排补助资金101亿元，比去年增加58亿元。二是加快建设以社区为根底的新型城市卫生效劳体系。优化城市医疗卫生资源配置，重点开展社区卫生效劳，落实经费保障措施，方便群众防病治病。中央财政对中西部地区给予适当支持。存在问题:社区卫生站遇“冷〞:居民不信任医疗资源不均衡；解决方法:卫生部:今后大医院医生可到社区卫生机构兼职；温总理承诺医改要做好四件事

务实态度把握民生三是启动以大病统筹为主的城镇居民根本医疗保险试点，政府对困难群众给予必要的资助。四是做好重大传染病防治工作。今年扩大国家免疫规划范围，将甲肝、流脑等15种可以通过接种疫苗有效预防的传染病纳入国家免疫规划。在免费救治艾滋病、血吸虫病等传染病患者的根底上，扩大免费救治病种。为此，中央财政增加支出28亿元。温家宝说，要大力扶持中医药和民族医药开展，充分发挥祖国传统医药在防病治病中的重要作用。具体措施:财政部:我国将研究实施免费防治重大传染病政策

温家宝：国家正组织研究医改方案任务艰巨复杂温家宝总理到北京市社区考察城镇居民根本医疗保险工作。国务院总理温家宝指出，国家正在组织研究医疗卫生体制改革方案，这是一项十分艰巨复杂的任务。温家宝今天在中共中央政治局委员、北京市委书记刘淇等陪同下，来到北京西城区德胜街道社会保障事务所、居民小区和社区卫生效劳中心，围绕城镇居民根本医疗保险、社区医疗卫生体系建设等问题进行调查研究。温家宝充分肯定了北京市医疗保障工作取得的成绩。他说，国家正在组织研究医疗卫生体制改革方案，这是一项十分艰巨复杂的任务。建设社区医疗卫生效劳体系和建立城镇居民医疗保险制度是整个医疗改革的重要组成局部，从方案设计、制度建立、体系建设都要遵循公益性的原那么。各地要区分不同情况，因地制宜，水平可以不同，但重在制度建设和广泛覆盖。要广泛向群众宣传解释，调动大家的积极性。社区医疗体系建设要和整个医疗卫生体制改革相衔接，统筹考虑医疗体制、医保体制、医药购销体制的改革。

中国医改未来15年前瞻：

实行政府市场共建改革

中共十六届六中全会，审议通过了关于构建社会主义和谐社会假设干重大问题的决定。在关于医疗卫生局部，这份决定详细描绘了未来中国医改的路线图：一、构建农村三级卫生效劳网络和社区卫生效劳；二、合理调整医疗资源均衡；三、属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开；四、整顿药品生产和流通秩序；五、引导社会资金依法创办医疗卫生机构；六、大力扶持中医药和民族医药开展。六中全会的决定要求“坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的根本卫生保健制度，为群众提供平安、有效、方便、价廉的公共卫生和根本医疗效劳。〞

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六中全会决定还要求，加强公共卫生体系建设，开展爱国卫生运动，开展妇幼卫生事业，加强医学研究，提高重大疾病预防控制能力和医疗救治能力。十六届六中全会的决定要求健全医疗卫生效劳体系，重点加强农村三级卫生效劳网络和以社区卫生效劳为根底的新型城市卫生效劳体系建设，落实经费保障措施。

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为加强基层医疗条件，十六届六中全会的决定要求，实施区域卫生开展规划，整合城乡医疗卫生资源，建立城乡医院对口支援、大医院和社区卫生机构双向转诊、高中级卫生技术人员定期到基层效劳制度，加强农村医疗卫生人才培养。

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十六届六中全会的决定明确提出，要推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。在强调将营利性与非营利性分开的思路同时，决定还要求，强化公立医院公共效劳职能，加强医德医风建设，标准收支管理，纠正片面创收倾向。对于群众反映强烈的药品价格问题，决定要求治理国家根本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众根本用药。严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，支持有资质人员依法开业，方便群众就医。“营利性医院是对非营利性医院的补充，这两块都得要。政府管根本保障，市场管超值效劳，社会管广济善助，简称‘共建型’医疗卫生体制改革思路。〞新医改方案引发三大争议卫生部部长高强在全国卫生工作会议上的报告首度向公众描绘了一幅医改的草图,即4项根本制度——根本卫生保健制度、医疗保障体系、国家根本药物制度和公立医院管理制度,是改革设想的四大支柱。优先解决全民根本医疗其中,对其核心"建设覆盖城乡居民的根本卫生保健制度"有了细致的展现,即在根本医疗领域和公共卫生保健领域,政府既提供资金,也提供医疗效劳,并主导药品来源。尽管在公共卫生领域,政府主导改革各方已达成共识,但就卫生部以上医改思路的核心,争论在各部委间继续升温。争论集中在建立根本卫生保健制度需要多少财政投入?投给医疗效劳的供给方还是需求方?根本医疗如何界定等三大方面。免费全民医保需多少钱?首先,卫生部方案中,政府免费提供全民根本医疗保障所需的投入存在质疑。根据卫生部医改课题组的初步测算,要到达免费提供全民根本医疗保障的目标,大约需要国家财政投入2600亿元。但在实践中,财政部有关人士表示,这方面的投入可能是个无底洞。对此,卫生部新闻发言人回应说:"我们认为这个制度的实施应该说现在是恰逢其时。"他的理由是,目前我国经济开展水平为设立这样的制度提供了经济保障;而且近几年来卫生部在农村和社区卫生效劳体系的建设,也为这个制度的实施提供了技术和物质上的保证。在卫生部工作会议上,卫生部部长高强也称,卫生部对此进行了测算,结果"并不是天文数字",它应该在可承受的范围之内。谁来界定根本医疗?如何界定“根本医疗〞(简单称“小病治疗〞),是争论的第二个焦点。卫生部方案的核心在于,免费向全体国民提供最根本医疗药品和治疗,主张列出一个根本医疗效劳、根本药品、根本疾病的清单,列入清单的属于免费范围。我们过去强调的初级卫生保健六位一体的功能,已经包括了常见病和多发病的社区防治,现在突然又来了'根本医疗'这么一个词,专业人员都搞不懂到底是什么意思。谁来界定根本医疗?"介入疾病的早期诊断纳入了公共卫生的范围。"新闻会上,毛群安对政府为何免费治疗"小病"如是解释,并进一步分析,有些疾病,早期诊断、早期治疗可能费用很低,不然小病逐渐成为大病,整体医疗费用会更高。"从这个意义上讲,我们认为根本医疗作为一种重要的制度纳入到制度设计中来。"毛群安表示,尽管在医学上,何谓根本医疗还没有定论,但从政策操作层面上而言,社区卫生机构和农村乡镇卫生所能够提供的医疗效劳可以定性为根本医疗。因为,按照医疗机构能够提供效劳的水平进行划分,这样便于操作,也便于公众理解。

谁来界定根本医疗?对此,劳动保障部持异议,"这会带来很多漏洞",会出现"按照机构性质划分,一方面拿了政府给的钱,另一方面还是在走过去的那条路——卖药创收"。更为关键的是,谁有权力来界定根本医疗。"不能是一个部门说了算。"上述劳动保障部相关人士表示,因为,"小病和大病由谁来决定是很重要的事情,如果你用制度化的形式确定下来就更危险了,会导致制度把人夹在中间,比方,社区医疗机构和大医院可能出现互相推诿病人。"谁来界定根本医疗?劳动保障部有关专家还进一步对此提出了质疑:从医学科学来看,病人是一个整体,什么疾病是根本,什么疾病不是根本很难界定。同时还存在一个由谁来建立和管理根本医疗的问题。而一旦把这个权利交给供方,在按效劳数量获得效劳补偿的条件下,问诊者有病没病,供方都会为其提供"根本医疗",过度效劳的现象不可防止。如果按人头付费,那么供方会控制供给而导致效劳缺乏。此外,在公权不断扩大,监管又缺乏的情况下,容易导致腐败。因此,资源浪费或者供给缺乏是补供方思路难以躲避的制度缺陷,它的实施是以资源配置效率损失为代价的。补需方还是补供方?政府对社区医疗的投入到底是投在供方还是需方?即由谁来干?成为争论的第三个焦点。各种信息透露,卫生部医改方案的主导思想是,政府免费提供根本医疗效劳,即补供方。补供方的优势在于,可以公平地分配效劳,效劳一旦免费或廉价,那么可保障可及性,让更多人受益。另外补供方还有着便于组织的制度优势,在中国这样的高度集中管理的国家尤其有利。补需方还是补供方?据透露,去年底,卫生部政策法规司司长刘新明,向多部委组成的医改协调小组提出了一份社区医院规划的医改方案。在这份操作方案中,政府将对医院建设、医疗设备、医护人员待遇等方面全额拨款,为此,政府的总投入估算为两千多亿元。对此,"质量问题是补供方政策选择的严重困扰。"劳动保障部相关人士称,并分析,在效劳机构、人员利益受到保证的前提下,改善质量的动力下降;在垄断经营状态下,质量更是没有保证。补需方还是补供方?同时,直接补供方还有一个问题是,减、免费效劳的福利刚性,使得财政投入不断扩大,执行过程中往往出现财力缺乏导致公共效劳提供缺乏。在中国目前的情况下,直接扶持供方,就会形成政府跟公众直接博弈的格局,政府承诺过少,不会解决实质问题,承诺过多,不能兑现。劳动保障部的专家认为,从效率上看,只有补需方,也就是通过购置医疗效劳才能实现资源效率最大化,即政府不必直接投入医疗机构,而是通过第三方购置效劳,无论医疗机构是大是小,或公或私。

立场公正超脱是成功医改前提

上个周末，原中国科学院副院长陈竺出任卫生部部长，原卫生部长高强那么改任副部长。这个人事变动，社会上很关注：一是陈竺为无党派人士，其非中共背景在致公党中央副主席万钢担任科技部长之后，再次引起注意；二是因为高强的改任，确实有些突然。陈竺是典型的学者出身，有着医学世家的背景。作为资深的医学专家，他在中科院副院长等任上经历了行政性职位的锻炼。对于他的履新，舆论没有表现出意外或者疑心的情绪。这说明，公众对国务院的这个任命，是给予了充分信任的，同时，对于新部长主持之下的卫生部将来的工作开展，也有更深的期待。

立场公正超脱是成功医改前提

不难看到，陈竺在此时就任卫生部长，颇有些要去“啃〞硬骨头的味道。在当下的中国社会，“看病难、看病贵〞依旧是一个沉重的民生命题。而为从体制层面有效解决民众就医难题的医改方案，又屡屡陷入模式之争中，难以推进。显然，陈竺此时履新，既要为从一个医务专家向卫生系统的政策决策者转型而努力，更要直接面对错综复杂的医改难题和医疗公平难题。这些挑战，有着相当的难度。

立场公正超脱是成功医改前提

一个完整的、立足于长远利益和民众利益的科学的医改方案难以推出，不仅难在方案设计等技术层面问题，也表达为多个部门利益和多种既得利益纠葛于其中。国家发改委、卫生部、财政部、劳动和社会保障部、民政部等多个相关部门，以及医院、药企和患者，在医改这个共同的命题上，有着各自不同的利益诉求。这些利益诉求，甚至一度在公共政策的激辩中，部门利益被显现化——从一个善意的角度理解，这种利益的显现化表达出公共政策制定有了更多博弈过程，但不能不指出的是，具体部门间的博弈，其实多从部门利益和既得利益出发，而缺少了对长远利益和公共立场的更多考量。

立场公正超脱是成功医改前提

因此，尽管医疗改革主基调已然确定，但具体的目标和方向，却不停地游移和徘徊，长期不能达成共识。围绕着医疗体制改革，有如此诸多版本的方案和模式之争，也从一个侧面反映出分歧之大和利益博弈的剧烈。很遗憾，部门利益的纠葛影响了改革进程。基于对这一现实的清醒判断，有学者提出建立一个超然于各部委之上的行政机构，来主导医疗体制改革。但这个建议遭遇了许多质疑。质疑者的理由不无道理，其中一个理由是：增加更为高层次的组织机构，难道该机构就缺少了对自身利益的追求吗？

立场公正超脱是成功医改前提

后来的结果，是成立了一个由多个部委组成的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组。按照既定的部署，这个协调小组组织了对一些重大问题的深入调研，并将在调研根底上拟定下一步改革方案。国家发改委主任马凯和时任卫生部长高强出任协调小组双组长。有了协调机制，当然比只是纷争要强。但坦率而言，部门之间的利益矛盾并没有因为这个协调机制的设立而有了根本性的解决。

立场公正超脱是成功医改前提

医改的主导者现在更多强调要确立“中国模式〞。在今年年初的全国卫生工作会议上，原卫生部长高强曾抛出一份被称为酝酿中的新医改方案草本的报告。根据这个报告，政府正着力建设包括根本卫生保健制度、医疗保障体系、国家根本药物制度和公立医院管理制度等四项根本制度。从制度框架来看，卫生部门着力推进的工作，是系统而完整的。但同时，我们也应该清醒认识到，许多沉疴非要下猛药不可。比方，备受诟病的医疗资源分配问题，既因历史上政策的路径导致，也不能否认少数特权者对公共资源的过多侵占使然。

立场公正超脱是成功医改前提

到目前为止，有关医改的系统性方案仍然还在探索的路途中。陈竺此时入主卫生部，在必然要面对艰巨挑战的同时，也不妨将挑战视为机遇。民众久被看病难题所困扰，事实上对未来的医疗体制改革是怀有深切期待的。因此，尽管医改方案非卫生部一个部门所能决定，但陈竺部长作为一个优秀的学者，一个高素质的国家公务人员，当以履新卫生部长为契机，以超然于部门利益的态度，以国家和社会公众利益为依归，推动医改的进程，从而建立符合中国国情，兼顾公正与效率的医疗制度。中国医改方案及其利弊分析一、关于卫生部的优先保预防和小病、投资供方的卫生部门主导模式;二、关于发改委财政部社保部门的政府为需方购置效劳的政府主导和市场机制结合模式;三、各部委改革方案的分歧和共识四、归纳和概括一、关于卫生部的优先保预防和小病、投资供方的卫生部门主导模式该方案是以建立根本卫生保健制度、医疗保障体系、国家根本药物制度和公立医院管理制度为四大改革设想；而其核心那么是：建立覆盖城乡居民的根本卫生保健制度；一、关于卫生部的优先保预防和小病、投资供方的卫生部门主导模式根本作法是：预防保健和小病治疗〔即根本卫生保健〕均由政府举办的医疗卫生机构〔如农村卫生机构和城市社区卫生机构等〕分别免费和按本钱收费提供效劳，医疗卫生机构所需经费〔包括业务经费、人员工资等〕全由政府提供；一般大病靠社会医疗保险〔含农村合作医疗〕和医疗救助，费用由政府、用人单位及个人承担；而重大疾病求助于商业医疗保险，保费完全由个人和用人单位承担。一、关于卫生部的优先保预防和小病、投资供方的卫生部门主导模式也就是说，政府的投资重点是预防保健和小病治疗，除了其资金根本完全由政府提供，资金也由政府有关部门分配给由政府举办的医疗卫生机构〔即医疗卫生供给方，简称“供方〞〕，根本药物也由政府有关部门组织生产和配送〔具体作法请见媒体对2007年全国卫生工作会议报道〕。该方案的优点：一是由于政府重点投资预防保健和小病治疗，一方面有利于增强民众对疾病抵抗能力，让更多的人少生病、不生病；另一方面有利于患者的早诊断、早治疗，防止小病拖大、短病拖长。这样，不仅能缓解大医院的就医压力，减少患者的痛苦，还能降低国民健康本钱，减轻政府、单位和个人的经济负担。二是如果根本医疗卫生效劳〔即疾病预防和小病治疗〕，由政府投资供方，并由政府主导，更能充分利用政府高度集中管理的组织制度优势，实现根本医疗卫生资源分配的公平性和可及性。该方案的缺陷：一是由于政府优先保预防保健和小病治疗，而一般大病靠社会医疗保险，重大疾病求助商业医疗保险，可是，尽管近年来中国财力有所增强，但财政投入医改的资金不可能是无限的，如果政府将投资重点放在预防保健和小病治疗，就会削弱政府对社会医疗保险的投资力度，那么就会有大量患非小病的普通百姓〔尤其是贫困百姓〕，因个人和所在单位经济条件所限，买不起社会医疗保险或保障水平不高而病无所医。该方案的缺陷：同时，还会将大量一般大病患者由社会医疗保险推向商业医疗保险，同样因买不起商业医疗保险而病无所医。众所周知，让百姓因贫致贫，因病返贫，甚至倾家荡产和家破人亡，给家庭和社会带来巨大风险的并不是小病，而是大病。该方案的缺陷：二是如果政府将大量的资金投向供方〔即完全由政府包办的医疗卫生机构〕，由于资源的高度垄断和方案体制下根本无法克服的“大锅饭〞机制，必然会严重影响医疗效劳质量；同时效率低下和资源浪费必然导致医疗卫生资源供不应求，到时看病就得排长队，有权、有关系的可以无病开药、小病大治〔即指过度动用医疗资源〕，而普通百姓依然是看病难。尤其是如果再像方案体制下的公费医疗那样费用增长过快，导致政府不堪重负而难以为继，最终“人人享有卫生保健〞又会成为一张无法兑现的“空头支票〞。二、关于财政部社保部的政府为需方购置效劳的政府主导和市场机制结合模式该方案是由政府对公共卫生承担全部责任；由公共支出〔政府财政和社会保险〕为疾病风险承担主要责任，个人承担局部责任的二层架构的制度设计。其核心是：建立城乡一体化的全民医疗保险制度。其根本作法是：政府投资除用于公共卫生效劳外，主要用于帮助城乡居民建立包括大病和小病在内的医疗保险制度；政府的投资重点是为城乡居民尤其是贫困居民建立大病医疗保险；政府将资金〔包括医疗保险和大局部公共卫生费用〕投向需方〔即城乡居民〕，由居民在一定范围内的相应医疗卫生定点机构中〔包括公立和民营、大医院和社区卫生机构等〕自主选择公共卫生和医疗保险效劳。通过市场机制的作用，让各类医疗卫生机构开展竞争〔具体作法请见媒体相关报道，互联网上有大量转载〕。该方案的优点：一是因大病与小病相比，大病除了给家庭带来的风险更大，而且给社会带来的风险也更大。除了政治风险外，还有宏观经济风险。居民为了应对大病医疗风险而储蓄，这对启动国内消费产生严重影响。如果优先保大病，更有利于化解大病给家庭和社会所带来的巨大风险。二是如果政府将资金投向需方，用于帮助城乡居民建立全民医保制度和公共卫生效劳制度，并将政府的投资向贫困地区和贫困人群倾斜，那么就会大幅度增强贫困地区和贫困人群的对医疗卫生效劳的购置能力，医疗卫生资源自然就会向贫困地区和贫困人群中流动，即使通过市场机制，同样可以实现医疗卫生效劳的公平性、公益性和可及性。该方案的缺陷：一是因政府投入医疗卫生的资金有限，如果政府投资重点放在大病保险上，必然会减少对预防保健和小病治疗的投资，那么就会影响医疗卫生机构对做好预防保健、健康教育工作的积极性，影响小病患者的早期诊断和早期治疗，可能将小病拖大。这样，不仅增加政府、单位和个人的医疗费用负担，而且让患者受到更多的病痛折磨。该方案的缺陷：二是由于医疗行业与其它普通行业不同，具有供〔医〕、需〔患〕信息高度不对称的特殊性，如果继续采用简单的市场化运作方式，医疗机构为了追求经济效益，不仅会向患者提供过度效劳，而且会通过医患合谋违规套取医保基金获利。事实上，多年来医疗保险中的滥开药、滥检查、乱收费、药价虚高和保费流失现象有禁不止，甚至日益严重，而政府相关部门至今未找到一种有效遏制方法。如果仅靠政府加大社会医疗保险的投资力度，却不能有效地遏制医保费用的浪费和流失，其结果：要么让医疗保险水平和质量大打折扣，要么让政府或企业不堪重负而最终使医疗保险难以为继。该方案的缺陷：三是根据有关媒体报道，经劳保部测算，用于全民公共卫生和医疗保险的资金，只需财政投资2600多亿元〔非常巧合的是，卫生部测算结果同样是2600多亿元，但覆盖面比劳保部更小〕，并让具有一定经济能力的10亿人平均出资280元既可。而这一测算结果是依据卫生部公布的2004年我国卫生总费用7590亿元这一数据。可是近年来，因百姓看病负担过重，卫生部还公布过另外一个数据：有48.9％的人有病不就医，有29.6％的人应住院而不住院。该方案的缺陷：如果实行全民医保，让国民“人人享有卫生保健〞的权利，百姓有病都看病，该住院的都住院，那么全国的门诊费用要上升一倍左右，住院费用要上升60％左右，2004年的卫生总费用至少要突破一万亿元。这样，财政需要的投资远不止2600多亿元，国民个人出资也远不止人均280元了。该方案的缺陷：这里并不是说中国现有财力不能实现全民医保，但实现全民医保，必须是建立在最有效的控制资源浪费和流失，大幅度降低全国卫生总费用增长速度的根底之上。而如果国家仍然继续延用那些已被实践证明效果不佳的传统的医疗保险运作方法，全国卫生总费用增长势头得不到有效控制，财政是无力为全民医保买单的。改革医疗价格体制实行各种形式的预付制，比方单病种付费制，可以解决此问题该方案的缺陷：三是如果根本医疗〔即小病〕和非根本医疗〔即大病〕分别由不同的医疗机构提供效劳，并由不同的渠道提供资金和不同的政府部门主管，那么，何谓根本医疗？何谓非根本医疗？又由谁来界定？尤其是医疗机构为了减轻各自的费用压力，必然会出现推诿病人，尤其是危重病人的现象。经济学认为，根本医疗是必需品，界定必需品的经济学方法是医疗消费品收入弹性小于一；医疗消费品需求弹性小于一。如果某种医疗品的消费增长落后于收入增长，就是医疗必需品；如果某种医疗品的消费增长速度慢于该消费品价格的下降速度，免费供给也不增加消费，就是必需医疗品。采取这个方法目的是防止消费者在免费时发生道德危害浪费医疗资源。但凡免费或低收费就会增加需求的医疗品个人必须承担共付责任。该方案的缺陷：四是中国医疗卫生资源总体过剩，一方面有大量资源闲置，而另一方面资源供不应求。多年来，政府一直试图通过行政干预方式，让医疗卫生资源和病人资源合理、有效流动,而结果：农村缺医少药和城市看病排长队的看病难问题始终没有解决。如果机制和体制问题没有解决，仅靠政府简单增加对医疗机构的投入，不仅百姓看病难问题得不到解决，医疗卫生资源闲置状况还会进一步加剧，将会有更多的医疗机构面临困境。其实，该方案主张政府对医疗机构增加投入以医疗机构体制机制改革和提高效率为前题。各部委改革方案的分歧和共识医疗卫生开展绿皮书课题组综观各方观点加以归纳，发现各部委改革方案有分歧但是也有共识。通过讨论可以增加共识消除分歧，媒体各界要努力帮助各部门求同存异达成大家都可以接受的一致意见。我们心平气和地思考各部委改革意见和方案的差异在很大程度上是其职能定位、改革目标和利益驱动的差异。各部委改革方案的分歧和共识第一条是卫生部门的方案和思路。卫生部门的职能定位是区域规划，行业监管，公共卫生效劳和根本医疗效劳的提供。其利益驱动是公共卫生效劳和根本医疗效劳的提供机构的投入充足补偿合理。其改革目标是确保公共卫生效劳和根本医疗效劳提供机构的投入充足的前提下保障医疗质量减轻病人负担。其操作方案是政府加大对公共卫生效劳和根本医疗效劳提供机构的投入，这些机构免费或低收费提供效劳。其制约因素有四个：病人需求，支付能力，政府投入力度和机构运行机制。政府主导对机构的投入和调节机构运行机制，市场支配病人需求，支付能力。这个方案的焦点，难点和闪光点是机构运行机制的设计和调节。各部委改革方案的分歧和共识第二条是社会医疗保险部门的方案和思路。社会医疗保险部门的职能定位是对职工医疗风险提供保障，而不是对非风险提供福利，是医疗保险而不是健康管理。从今年开始，其职能拓宽，效劳对象拓宽为全体城市居民。包括职工和一般城市居民。其利益驱动是在确保投保人根本医疗风险得到合理控制的情况下医疗费用的支付合理收支平衡。其改革目标是在扩大保险覆盖面增加筹资额的同时，改善费用支付方式，在保证一定医疗质量的前提下合理使用医疗费用。其操作方案是政府主导下通过转移支付扩大保险覆盖面增加筹资额，在支付方式上用各种形式的预付制取代落后的工程后付制。其制约因素有四个：根本医疗风险，覆盖面和筹资来源，支付方式，政府投入力度和保险理财机制。这个方案的焦点，难点和闪光点是在政府主导下通过财政转移支付实现全民多层次根本医疗风险的保障。各部委改革方案的分歧和共识第三条是财政部门的方案和思路。财政部门的职能是为卫生有关各部门的公共事务筹措和支付公共费用；为居民根本医疗效劳和根本医疗保险兜底。国家应该在政府政策的主导下多渠道多形式筹措居民根本医疗效劳和根本医疗保险的费用资金。只有在遇到困难不能筹措到所需资金时由政府伸出援助和保障托底的手。其利益驱动是多采取雪中送炭方法少采取锦上添花的方法提高政府卫生投入的分配效率增加有限政府投入的满意度和公平性。各部委改革方案的分歧和共识其改革目标是改变政府拨款养机构养人的传统预算投入方法为政府转移支付购置效劳养事业的现代预算方法。其操作方案是政府主导下设计公共卫生效劳工程替全国人民购置效劳；设计根本医疗效劳工程为弱势人口购置效劳；设计城市居民根本医疗保险工程为城市居民购置保险；设计合作医疗保险工程为农村居民购置合作医疗保险；设计医疗救助工程为城乡低保人口购置灾难性疾病的救治效劳。这个方案的焦点，难点和闪光点是探索创新政府直接向弱势人口转移支付的投入方向和探索创新政府替弱势人口购置效劳和购置保险的投入机制。绿皮书课题组建议医疗卫生开展绿皮书课题组在分析评价上述三大方案和思路的根底上提出我们的思路和建议。我们认为，卫生部门的职能和任务是提供医疗卫生效劳，而所提供的效劳由谁支付费用和如何支付费用是财政部门和社会医疗保险部门的职能和任务。如果财政能够如英国那样实现国家卫生效劳，我们认为卫生部门会举双手赞成；如果社会医疗保险部门能够如德国那样实现全民医疗保险，我们认为卫生部门也会举双手赞成。中国的现实是你们都做不到。你们做不到国家卫生效劳和全民医疗保险没有人责怪你们，卫生部门是否可以只提供你们付费的医疗卫生效劳？我们认为，中国现在的事实是卫生部门必须提供所有的医疗卫生效劳，你们购置的医疗卫生效劳卫生部门要提供，你们不购置的医疗卫生效劳卫生部门也要提供。提供的质量差要挨骂挨打；提供的费用贵也要挨骂挨打。绿皮书课题组建议所以，卫生部门改革方案的问题就是你们购置哪些医疗卫生效劳？怎么付费结算的问题？财政说，他们购置公共卫生效劳和根本医疗效劳。公共卫生效劳免费提供，财政对提供公共卫生效劳的机构实行工程管理：非典工程、爱之病工程、结核病工程、禽流感工程等等。什么是根本医疗效劳？公说公有理、婆说婆有理。卫生部门其实不必费心思考，让财政和保险两家吵去。保险说，我们管大病统筹，大病就是根本医疗保险；小病就是根本医疗效劳，由个人帐户支付。财政说，政府投入不能无底洞，卫生部门可以问，你这个底在哪里？我们认为，这个底就是根本医疗效劳的覆盖面、覆盖内容和个人负担比例。绿皮书课题组建议我们给财政出主意如下：财政不能锦上添花而应该雪中送炭，所以，财政购置根本医疗效劳的覆盖面不包括参加根本医疗保险的职工。保险已经给他们建立个人帐户可以为根本医疗效劳埋单。财政如果替他们埋单岂不是锦上添花？推而广之，那些虽然没有参加保险但是收入很高的阶层比方城市白领和农村富裕户也不应该列入财政购置根本医疗效劳的覆盖面。参加合作医疗和城市居民根本医疗保险的人员如果也有个人帐户，那么，个人帐户也要支付一定比例。根本医疗效劳的覆盖内容就是不包括在医疗保险大病统筹范围之内的社区医疗效劳、卫生院医疗效劳和惠民医院医疗效劳。绿皮书课题组建议政府根本医疗效劳定点机构的选择。政府对根本医疗效劳定点机构的选择不以公立私立划分，而以体制机制效率质量和态度划分，通过竞争选择。只有一局部原公立医院能够成为根本医疗效劳定点机构；民营医疗机构也可以通过竞争成为根本医疗效劳定点机构。绿皮书课题组建议如果卫生部门管办别离了，公立医院改制改造了，地方政府可以委托卫生部门协助推荐定点机构。如果卫生部门管办不别离，公立医院没有改制改造，地方政府委托卫生部门协助推荐定点机构将进一步加强公立医疗机构垄断阻碍公立医疗机构提高效率。绿皮书课题组建议如果地方政府委托地方财政负责根本医疗效劳定点机构的选择，在与定点机构协商达成定点机构根本医疗效劳管理制度的情况下，可以考虑实行根本医疗卫生效劳定额总量预付制，定额总量预算逐年滚动。节余经费留下年度使用；超支由下年度经费弥补。医疗费和人员经费专款专用。医疗费节余不得用于支付人员经费。医疗费超支不得挤占人员经费。地方政府财政经费仍然投入供方定点医疗机构，购置根本医疗效劳。只是政府投入机制和投入方向有所创新。绿皮书课题组建议于是，根本医疗效劳定点机构设三个窗口。付费效劳窗口：局部工程付费效劳窗口和免费效劳窗口。不包括在财政购置根本医疗效劳覆盖面的就医人员到付费效劳窗口挂号；低保人口和临时不能付费需要紧急救治的人员到免费效劳窗口挂号。根本医疗效劳定点机构张贴该机构免费提供的根本医疗效劳目录、根本药物目录、根本检查治疗目录。如果需要目录以外的其他工程可以费用自理，也可以提出免费申请，经过审查条件适合可以排队等候。不得走后门夹心。归纳和概括今年是老朽我本命年，欣遇各路医改方案亮相，大饱眼福。从三月份开始，?公私合伙?、?经济网络?、?西湖论坛?、?丁香花园?高层论坛各路公务高官，专家教授纷纷登台亮相。使老朽受益非浅。今日静下心来，仔细推敲，原来如此。八路方案、十路方案，其实只有三路。卫生一路、社保一路，财政一路。

归纳和概括卫生医改路，权且称为政府主导路。坚决反对市场化。政府主导根本公共卫生效劳提供、根本医疗效劳提供、根本药物提供。政府加大对政府主导的根本公共卫生效劳提供方、根本医疗效劳提供方、根本药物提供方的财政投入。经费实行收支两条线管理，收大于支结余上缴“财政小金库〞，收小于支超支局部“财政小金库〞兜底。这是一条轻车熟路。现在问谁是政府主导的提供方？就