假体周围骨折培训课件

THA假体周围骨折马鹏飞杭州市红十字会医院骨科概述随着髋关节置换术越来越广泛开展，PFF的报道也随之增多，PFF已成为继复发性脱位及无菌性松动而导致翻修的第3大原因，约占翻修原因的9.5%[2]。

文献报道PFF治疗难度大，手术失败率高，有一定的死亡率。

PFF是关节外科医生不希望出现又不得不面对的problem。[2]LindahlH.Epidemiologyofperiprostheticfemurfracturearoundatotalhiparthroplasty[J].Injury,2007,38(6):651-654..PFF的特点常规固定方法难以应用骨折部位常合并不同程度的骨丢失和骨缺损必须考虑到假体的稳定性假体的存在使其治疗更为棘手，尤其是对高龄体质差、有严重骨质疏松或骨量丢失的患者，如治疗不当会给病人带来不必要的痛苦和损失，甚至是灾难性后果。

发病率1954年，Horwitz和Lenobel报道了第一例骨水泥型假体的转子间骨折。确切的发病率很难统计，总发病率在0.1-5%，最高18%。（假体的类型：骨水泥型、生物型）（初次置换、翻修术）发病率Mayo临床关节登记中心统计初次全髋关节置换术后为1.1%初次骨水泥全髋置换术后为0.6%初次非骨水泥全髋置换术后为0.4%翻修术后为4.0%骨水泥型全髋翻修术后为2.8%非骨水泥型全髋翻修术后为1.5%--LewallenDG,BoneJointSurgAm,79,1881-1890病因术中股骨假体周围骨折的病因LOREM外力暴力术中股骨假体周围骨折的病因--轻微外力年迈或并发髋关节等疾病造成严重骨质疏松的患者,术中轻微的外力即可导致骨折病因术中股骨假体周围骨折的病因LOREM外力暴力LOREM关节脱位术中股骨假体周围骨折的病因--髋关节脱位股骨颈或粗隆间陈旧性骨折及髋关节脱位,髋关节周围软组织萎缩,术中髋关节脱位过程中易发生骨折。

病因术中股骨假体周围骨折的病因LOREM外力暴力LOREM关节脱位LOREM扩髓LOREM假体安装术中股骨假体周围骨折的病因--扩髓假体安装④扩大股骨髓腔不当也可引起股骨骨折⑤假体选择及安装不当可发生骨折⑥复位困难的情况下,强行使用暴力将股骨头纳入髋臼也会引起骨折病因术后股骨假体周围骨折的病因

外伤术后股骨假体骨折的病因--外伤外伤：导致ＴＨＡ后股骨骨折的外伤绝大多数是微小创伤，如摔倒或扭伤。由于人工关节置换患者多为老年患者，其反应能力较差，容易跌倒。高能量创伤并不多见，因其能量大，常致粉碎性骨折。

来自瑞士国家人工髋关节置换登记系统的1049例PFF统计资料表明，75%PFF是因站立或从椅子上摔倒病因术后股骨假体周围骨折的病因

外伤骨质疏松术后股骨假体骨折的病因--骨折疏松各种原因导致的骨质疏松：骨质疏松降低了骨的机械力量，容易导致低能量骨折。老年性osteoporosis原发性osteoporosis废用性osteoporosis多次手术、制动类固醇、代谢性疾病病因术后股骨假体周围骨折的病因

外伤骨质疏松假体松动骨溶解股骨假体骨折的病因--假体松动Ｂｅｔｈｅａ报道７５％骨折前有假体松动。松动的假体一般与骨溶解有关，骨溶解造成骨量丢失，进而降低了皮质骨的机械力量在假体和骨接触相对较少的部分会出现应力集中，假体末端撞击外侧皮质骨

—BetheaJS,etalClinOrthop.170:95-106,1982

病因术后股骨假体周围骨折的病因

外伤骨质疏松假体松动骨溶解骨皮质缺损股骨假体骨折的病因--骨皮质缺损骨皮质缺损：皮质骨缺损一直被认为是术后假体周围骨折的重要原因之一尤其是翻修术中未发现或未正确处理的皮质缺损是翻修术后股骨骨折的主要原因

股骨假体骨折的分型文献上存在着很多种分型系统

Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年

Cooke和Newman分型，1988年Mont和Maar分型，1994年

Vancouver分型，1995年

Beals和Tower分型，1996年Vancouver(温哥华)分型由Duncan和Masri1991年提出，1995年发表的

—DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.

综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和剩余骨量等因素已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型Vancouver(温哥华)分型A型：大小粗隆骨折（骨折位于假体近端）特点：假体稳定骨量正常ＡGＡLVancouver(温哥华)分型B型：假体柄周围或刚好在其下端B1型：假体稳定B2型：假体松动B3型：假体松动，严重骨量丢失Vancouver(温哥华)分型C型：距假体尖端较远的骨折特点：假体稳定骨量正常治

疗原则

假体周围骨折与一般股骨骨折比较起来具有以下特点：（１）人工假体的存在使一些常规固定方法无法应用；（２）骨折部位常合并有不同程度骨丢失与骨缺损；（３）处理假体周围骨折时必须充分考虑到假体的稳定性。

因此，在处理ＴＨＡ股骨假体周围骨折时要兼顾骨折、假体以及骨量三方面。一般原则是：移位的骨折需要进行内固定，松动的假体需要进行翻修，骨缺损明显者需植骨

治疗方法非手术治疗：术中、术后发现的假体稳定、骨量无缺损、无松动、无骨溶解（石膏、支具，延长下地时间）手术治疗：内固定翻修复杂重建A型AGALB型B1假体稳定B2假体松动B3骨量丢失C型远低于股柄非手术治疗适应征：绝对适应征很少相对适应征包括假体稳定、没有移位的骨折和有手术禁忌症的患者非手术治疗密切观察或保护下负重术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折牵引术并发症多：长期卧床并发症、骨折不愈合、畸形愈合、肢体短缩、假体松动等仅适用于体质差、不能耐受手术的病人非手术治疗石膏或支具适用于移位不明显的假体周围骨折可继牵引4-7周后使用，也可在开始即使用石膏固定常采用长腿石膏或髋人字石膏1994年Mont等对文献上26篇文章487个病人进行总结，A型骨折非手术治疗预后良好

—MontMA,MaarDCJArthroplasty9:511-519,1994.

非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗手术治疗

适应征一般来说，除无移位的、假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折手术治疗内固定：假体稳定、假体近端或远端骨折，骨折稳定、不稳定内固定AG、ALB1C环扎钢板螺丝钉异体皮质骨板环抱器环扎固定一般用于处理假体稳定的假体柄周围的螺旋形或长斜形骨折机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用对于在植入假体柄时发生在股骨近端的裂隙骨折，可考虑此固定方法钢板螺丝钉B1型骨折：

钢丝捆扎钢缆接骨板锁定接骨板皮质骨板

钢板螺丝钉成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠钢板螺丝内固定C型：距离假体较远假体稳定假体周围骨量无丢失可采用传统内固定，如DCS文献回顾Dall-Miles钢板2001年Venu

：13例，10例成功，假体中立位；3例失败，假体已松动或初始位置为内翻位加压钢板螺丝钉固定1992年Serocki

：10例，9例成功；1例因假体柄大小不合适而松动Ogden钢板1988年Zenni

：19例，17例获得良好临床结果Mennen钢板2002年Noorda

：36例，31％出现了机械固定失败，28％骨折不愈合异体皮质骨板异体皮质骨板异体皮质骨板术后2W术后4M术后4Y异体皮质骨板在处理假体周围骨折时无论是联合钢板使用，还是联合翻修假体使用，均显示了良好的临床结果。由于其具有增加骨量、促进骨折愈合的优点，在处理有骨缺损的假体周围骨折时是必不可少的。但异体皮质骨板在其与宿主骨整合过程中，会有不同程度的骨密度减弱，其机械力量最薄弱时发生在４～６个月，如在此期间骨折仍未愈合，会有异体骨板骨折的危险异体皮质骨优点：弹性模量与宿主骨相近，作为生物骨板，应力遮挡小促进骨折愈合增加宿主骨骨量容易塑形缺点：费用高整合过程中机械力量会削弱异体骨板骨折或不愈合感染、传播疾病文献回顾Emerson：在8.4个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6％

—EmersonRHJr,etalClinOrthop.285:35-44,1992.

Haddad：2002年，对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨折98％愈合，而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生

—HaddadFS,etalJBoneJointSurgAm.84:945-950,2002.手术治疗--翻修术对假体松动的骨折进行内固定的同时行翻修术已达成共识原则：尽可能的保留骨量尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定PFF翻修术B2B3翻修假体翻修假体+植骨假体选择加长柄生物型假体01加长柄骨水泥型假体02肿瘤型假体03在翻修术中，由于髓腔内广泛硬化，骨水泥很难获得很好的交锁，因此使用骨水泥型假体翻修的临床结果要远不如初次置换那么好。当选用骨水泥型假体时，骨水泥有可能从骨折端渗出，继而会影响骨水泥的加压效果和骨折的愈合。使用非骨水泥型假体进行翻修，可获得良好临床结果。对于股骨假体周围骨折来说，假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离以减少应力集中，因此非骨水泥型长柄远端固定型假体是处理股骨假体周围骨折的首选假体。翻修术假体的选择长柄远端固定非骨水泥型假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离骨缺损者，联合异体皮质骨板髓外固定对于骨量丢失严重、无法重建的病人可应用肿瘤型假体：适用于老年病人，使病人早期负重活动术中骨折病例病例一患者，男，40岁，股骨颈骨折术后5年并发股骨头坏死，行全髋置换术。术中脱位时并发

A3型骨折行环扎术病例二患者，女，78岁，因股骨颈骨折行人工股骨头置换术，术中发生B1型骨折大段异体骨移植大段异体骨移植术后病例三患者，男，60岁，股骨头坏死，行全髋置换术，术中打入假体时发生B3型骨折采用环抱器固定术中C臂机透视效果病例四患者，女，50岁，因股骨头坏死行全髋置换术，术中并发C型骨折，行DCS固定病例四术后假体周围骨折病例病例一患者，女，74岁，人工股骨头置换术后七年，不慎扭伤致左髋疼痛。VANCOUVERB3型手术入路手术入路:后外侧延长入路取出假体显露骨折端处理骨折远端处理骨折近端骨折复位髓腔处理加长型假体普通假体髓腔锉打入加长型假体加用Cable-Ready系列钢板及钢缆植如入纳米骨术后病例二患者，男，70岁，人工髋关节置换术后五年，不慎跌伤致左髋疼痛。VANCOUVERB2型术后病例三患者，女，72岁，人工髋关节置换术后五年，不慎跌伤致右髋疼痛。VANCOUVERB1型术中术后LISS钢板单皮质固定病例四患者，女，67岁，人工髋关节置换术后三年，不慎跌伤致右大腿疼痛。VANCOUVERC型术后DCS固定病例五患者，女，80岁，人工髋关节置换术后十五年，不慎跌伤致右大腿疼痛。VANCOUVERB3型肿瘤髋翻修病例六

女，３７岁跌伤致左髋痛一周．Ｂ３型

术中取出环抱器及假体，运用钢缆钢板翻修术后总结全髋关节置换术后股骨假体周围骨折是临床上颇具挑战性的难题。Vancouver分型涉及股骨假体周围骨折位置及稳定性、假体松动情况、股骨近端骨量等,是临床上应用较多的分型方法A型可采取保守治疗或捆绑固定，具有一定效果A型涉及股骨矩或近端骨折块较大，B1型骨折C型骨折可采取内固定治疗。B2、B3涉及假体松动和骨量丢失，需翻修手术，手术难度度，治疗不当将带来严重后果。新分型

FieldtestingtheUnifiedClassificationSystemforperi-prostheticfracturesofthepelvisandfemuraroundatotalhipreplacement:aninternationalcollaborationA

pophyseal大转子、小转子Bedofimlpant假体骨床Clearofimplantbed离开假体骨床Dividingabonewhichsupports2arthroplasties分开上下都有假体Eachofthetwobonesupportinganarthroplasty

髋臼、股骨Facinganimplant面对假体但未置换发现问题欢迎讨论！！！患者，男性，77岁，三年前行全髋置换术。现因“跌伤致左大腿肿痛，畸形5天”

X线提示1左股骨中上段粉碎性骨折2左全髋关节置换术后第一次术后半年后因行走时出现大腿疼痛再次术后加患处植骨住院卧床恢复期间，发觉手术处肿痛，经拍片确认，钢板螺丝脱出引起再次骨折。

一，反复断裂原因?二，下一步如何处理？PPT制作技巧开始之前……Stop何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重点何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点1节约设置格式的时间2便于整体风格的修改如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step1Step2视图-母版-幻灯片模版Step3选择适当图片作为背景Step4设置字体格式保存成为母版打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单位制作幻灯片母版实例2010.04.29日期幻灯片设计二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字体、字号与字形3文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例流程图：小刘小张查核投诉确认发货出错联系北京外场紧急处理联系北京办事处找到发错货物联系发货客户外场发运再次出错紧急联系北京顺义事业部，务必赶上中班发货客户提货，要求赔偿损失赔偿损失，总结经验教训案例1：提炼关键词

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