慢性心衰的诊断与治疗【心血管内科】课件

慢性心力衰竭的诊断与治疗1医学课件心力衰竭是任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力学负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能低下是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展2医学课件心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率却占40％，提示预后严重3医学课件慢性心力衰竭诊断与治疗若干的问题慢性心衰诊治虽取得长足进展但仍存在诸多问题值得探讨心衰机制诊断问题治疗问题4医学课件CHF的病理生理机制机体为保证重要器官的血流灌注↓神经内分泌机制进行代偿

↓

交感神经首先激活

↓

心脏释放ANP

↓

肾素、血管紧张素、醛固酮增加

↓

VIP（血管加压素）增加5医学课件SNS、RAAS激活的效应（早期）心率↑、心肌收缩力↑、泵血功能↑水、钠潴留，静脉收缩，血容量↑静脉回流↑通过Frank-Starling机制维持心功能动脉收缩维持血压和组织灌注病理生理机制6医学课件SNS、RAAS激活的效应（后期）血管阻力↑，心脏做功↑冠脉血流↓动脉收缩而组织缺氧组织血流分配和摄氧障碍静脉收缩和液体潴留心脏前负荷↑NE和AngII直接损伤心肌NE、RAAS水平与死亡率正相关病理生理机制7医学课件心衰机制还有不少问题尚待阐明心衰时外周血管阻力增加的原因RAAS和交感神经激活外血管内皮功能障碍血浆中内皮素↑血管舒张功能↓8医学课件诊断问题

目前公认LVEF诊断CHFLVEF＜35%＜40%不同标准＜45%问题

左心衰竭右心衰竭收缩性心竭—EF≤40%

舒张性心衰—EF≥40%CHF9医学课件最近研究MI后心衰EF≥50%达30%（18～57%）遂EF值诊断心衰不可靠有的病人EF值＜25%，数年不发展心衰而一些EF值达40%病人，则需要用利尿剂10医学课件缺血性心肌病有些病人心衰症状严重性和左心室梗死范围不成比例Schuster等14例缺血性心肌病尸检结果示：

1.至少一支冠脉＞75%

2.慢性心衰临床表现

3.心脏扩大

4.MI范围8%～46%文献报道11医学课件临床症状与MI范围不成比例解释MI是多部位超过一支冠脉分布区域上述结果提示多部位梗死，尽管范围小较一个梗死区域相同范围的心肌梗死对左室心功能影响更大12医学课件可能原因（1）广泛的冠脉病变限制了血液供应影响了室壁代偿性肥厚心功能↓提示慢性缺血虽未达到心肌细胞不可逆损伤或静息时胸痛的程度但影响代偿性肥厚和收缩能力13医学课件心功能↓可能不是慢性缺血而是反复、短暂缺血发生缓慢形成缺血后心室功能↓心肌顿抑可能原因（2）14医学课件缺血性心肌病肯定冠脉粥样硬化心脏扩大心功能不全排除排除AMI所致二闭VSD

室壁瘤排除其他心脏病15医学课件上述临床标准未包括无明显症状和体征不典型病人4%缺血性心肌病病人无症状8%～14%既往无MI或心绞痛但有1、X线示心脏扩大2、ECG示房颤、室速、频发室早3、或系统性栓塞16医学课件为什么缺血性心肌病左室功能不全病人而无症状EF值低下，且运动时不能提高但运动耐力接近正常其原因1.通过LVEDV和HR－增加CO和氧供2.增大动静脉氧差3.运动时增加组织摄氧运动时功能心肌接受足够血供17医学课件提示1.冠脉病变不甚严重2.建立适当侧支循环3.有足够的心脏储备和周围血管适应阻止运动时存活心肌发生缺血18医学课件小结缺血性心肌病

多数病人

左心功能不全的症状和体征之间明显相关

有一些病人

存在严重心功能不全由于心脏和周围血管系统的适当代偿而无症状19医学课件

另一些病人心衰症状严重心脏受损证据较少是由于①不适当代偿（神经激素激活）②弥散性心肌纤维化③非心肌区域性的梗死④间歇性和慢性缺血20医学课件诊断心衰临床表现呼吸困难肺底罗音颈静脉怒张肝大浮肿心室奔马律（S3）均缺乏特异性21医学课件纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级20世纪70年代提出的优点－简便易行，使用广泛，能对具体病人活动力有所识别缺点－过于强调呼吸困难，具有主观性，客观指标太少“一般体力活动”对具体病人影响因素太多不精确22医学课件脑钠素（BNP）及其前体N－终端（NT-proBNP）BNP优于NT-proBNP对左心室功能低下敏感性91%特异性75%23医学课件从临床角度，Framingham标准较为公认主要条件阵发性夜间呼吸困难颈静脉怒张肺部罗音急性肺水肿

S3奔马律静脉升高＞160mmH2O

肝颈静脉回流征阳性24医学课件次要条件外周水肿夜间咳嗽肝大胸腔积液肺活量下降仅有正常的1/3心动过速＞120次/分25医学课件主要条件或次要条件经抗心衰治疗5天，体重下降≥4.5kg此标准对心衰早期诊断不敏感早期诊断对早期应用ACEI和β阻滞剂，改善预后很重要26医学课件心力衰竭患者的临床评定27医学课件临床评估心脏病性质及程度判断收缩性心力衰竭：LV增大；LVEF≤40%根据病史及体格检查：提供病因线索二维超声心动图（2DE）及多普勒超声检查核素心室造影及核素心肌灌注显像X线胸片心电图冠状动脉造影判断存活心肌：多巴酚丁胺负荷实验、PET、SPECT心肌活检：明确诊断28医学课件心功能不全的程度判断NYHA心功能分级：心衰患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致6min步行试验：不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后液体潴留及其严重程度判断液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标其它生理功能评价有创性血液动力学检查24h动态心电图29医学课件治疗评估临床状况的评估NYHA心功能分级评定心衰治疗后症状的变化6min步行试验评价药物治疗效果疾病进展的评估综合评定死亡率：临床预后的主要指标猝死症状恶化心衰加重需增加药物剂量或增加新药治疗需住院治疗30医学课件心力衰竭的预防31医学课件防止初始的心肌损伤积极控制心血管危险因素高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等控制A组β溶血性链球菌感染，预防风湿热、瓣膜性心脏病戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病防止心肌进一步损伤AMI溶栓、PCI神经内分泌拮抗剂（ACEI或β-受体阻滞剂）阿司匹林可降低再梗的危险，有利于防止心衰32医学课件防止心肌损伤后的恶化ACEI可降低发展成严重心力衰竭的危险性SAVE、AIRE、TRACE等试验应用ACEI分别使总死亡率降低19％、27％和22％；心衰发生的危险性降低22％、23%和29％SOLVD预防试验应用依那普利治疗，使心衰死亡和住院的复合危险性降低20％33医学课件心力衰竭的一般治疗34医学课件去处或缓解基本病因瓣膜性心脏病缺血性心肌病其它：甲亢、室壁瘤等去除诱发因素控制感染治疗心律失常纠正贫血、电解质紊乱注意是否并发肺梗死改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性戒烟、戒酒、减轻体重控制高血压、高血脂、糖尿病低盐、低脂饮食，心衰者每日称体重适当运动预防感冒或感染35医学课件密切观察病情演变及定期随访了解患者的依从性了解药物的不良反应及时发现病情变化并采取措施关于心肌能量药物的应用问题对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证不推荐应用营养制剂或激素治疗注意避免应用的药物非甾体抗炎药物，如消炎痛等Ⅰ类抗心律失常药大多数的钙拮抗剂36医学课件心力衰竭的药物治疗37医学课件肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEIβ-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用38医学课件机制抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能常用利尿剂襻利尿剂：呋噻米噻嗪类：氢氯噻嗪等保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等利尿剂39医学课件药理学特性襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20％～25％，且能加强游离水的清除除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利尿效果噻嗪类增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的5％～10％，使游离水的排泄减少肾功能中度损害时就失效因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物40医学课件利尿剂在心衰治疗中的地位至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，其对心衰患者死亡率和患病率的影响还不清楚多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂：提示对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是必不可少的41医学课件利尿剂是任一有效治疗心衰措施的基石，因为利尿剂能迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退（ACEI、β-受体阻滞剂需数周或数月）利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键因素之一用量不足造成液体潴留，会降低机体对ACEI的反应，增加使用β-受体阻滞剂的危险用量过度导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，增加ACEI和ARB出现肾功能不全的危险42医学课件

临床应用适应症所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEI、β-受体阻滞剂联用起始和维持小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维持，需长期使用长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量43医学课件制剂的选择噻嗪类仅有轻度液体潴留，肾功能正常的心衰患者尤其适用于伴有高血压的心衰患者氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量无效呋噻米有明显液体潴留者伴有肾功能损害者剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制44医学课件对利尿剂的反应和利尿剂抵抗治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗利尿剂抵抗克服方法静脉应用利尿剂2种或2种以上利尿剂联用应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺45医学课件

不良作用电解质丢失利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常并用ACEI，并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症神经内分泌激活利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是RAS短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌拮抗治疗利尿剂应与ACEI及β-受体阻滞剂联用46医学课件低血压和氮质血症心衰患者如无液体潴留，可能是利尿剂过量，应减少用量心衰患者如有持续液体潴留，则可能是心衰恶化、外周有效灌注量降低的反映，应继续使用利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺47医学课件

心力衰竭时利尿剂的应用要点（1）所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，均应给予利尿剂。NHYA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。应与ACEI和-β受体阻滞剂联合应用氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；如液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d），逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达到最大效应，呋噻米剂量不受限制48医学课件

心力衰竭时利尿剂的应用要点（2）一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小有效剂量长期维持，一般需无限期使用。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加-β受体阻滞剂治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和ARB出现肾功能不全的危险49医学课件

心力衰竭时利尿剂的应用要点（3）应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期应用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可以用以下方法静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（1~5mg/h）2种或2种以上利尿剂联合应用应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5μg/kg/min）50医学课件肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEIβ-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用51医学课件ACE抑制剂对心血管系统保护作用保护血管减少血管阻力，改善动脉顺应性改善/或恢复内皮功能，抑制氧自由基产生抑制血管平滑肌细胞增殖与迁移抗动脉粥样硬化抑制斑块破裂增强纤溶活性52医学课件保护心脏恢复心脏氧供平衡降低交感神经张力降低心脏前后负荷减轻心脏重构恢复顺应性减少再灌注损伤减少心律失常53医学课件血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACE抑制剂抑制激肽释放酶－激肽系统（Kallikrein-KininSystem,KKS）54医学课件55医学课件ACEI同时干预RAS和KKS系统，

发挥双系统保护作用PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体AT1受体血管紧张素原肾素

AngIAngIIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACEACE抑制剂抑制抑制旁路56医学课件迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心衰的试验（8038例，1361例死亡），不包括心肌梗死后患者入选者均为慢性收缩性心衰，LVEF＜45%，在利尿剂基础上加用ACEI，并用或不用地高辛结果均能改善症状，对轻、中、重度心衰均有效，使死亡危险性下降24%ACEI能延缓心室重塑，包括无症状心衰患者奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位临床试验结果57医学课件2003欧州心脏学会（ESC）心衰会议25个国家的医院开展的EuroHeartFailureSuryey病人平均年龄71岁，妇女占47％，12周随访死亡14％调查结果反映，87％利尿剂，采用最为普遍的药物

ACEI次之，采用者62％

β阻滞剂37％强心甙35％硝酸酯32％螺内酯20％抗血栓药80％58医学课件临床应用适应症所有左室收缩功能不全（LVEF<40%）的患者无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能Ⅰ级）患者亦应使用慢性心衰（轻、中、重）患者的长期治疗禁忌症对ACEI有致命性不良反应的患者，如血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女慎用情况双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高（>225.2μmol/L）高钾血症（>5.5mmol/L）低血压（SBP<90mmHg）59医学课件目前ACEI应用中应注意的问题尽早应用所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只要EF<45%,或左心腔已增大，都需应用ACEI足量应用小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔3～7d剂量倍增一次剂量调整快慢取决于每个患者临床状况：低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症及服用保钾利尿剂者，递增速度亦慢维持应用大剂量可对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用，因此应该将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量ACEI的剂量不是根据患者的治疗反应而定，而是要达到规定的目标剂量60医学课件维持应用ACEI调整至目标剂量或最大剂量后，应终生使用其良好治疗反应通常要到1～2个月或更长时间才能显示出来，即使症状改善不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡和住院的危险撤除ACEI有可能导致临床症状恶化，应避免不同类型ACEI的效果和选择ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应各种ACEI均可应用，对临床影响不大应用ACEI不足之处在已明确诊断为心衰的患者中，仅有不足一半的病人（美国仅17％～33％）使用ACEI使用剂量远远不足以达到靶剂量，所用量常是临床试验中靶剂量的25％～50％61医学课件不良反应与AngⅡ抑制有关的不良反应低血压很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生防止方法肾功能恶化AngⅡ介导的出球小动脉收缩受到抑制，引起肾功能损害伴肾动脉狭窄或合用非甾体抗炎制剂者易发生减少利尿剂剂量，肾功能会得以改善，不需停用ACEI如因液体潴留，不能减少利尿剂剂量，可“容忍”轻、中度氮质血症维持ACEI治疗血肌酐>225.2μmol/L，应停用ACEI钾潴留ACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失ACEI应用1周后应复查血钾，如≥5.5mmol/L，应停用ACEI62医学课件与缓激肽集聚有关的不良反应咳嗽干咳，见于治疗开始的几个月内停药后咳嗽消失，再用干咳出现不严重可耐受者，鼓励继续应用如持续咳嗽，影响正常生活，可改用ARB血管性水肿罕见（<1%），但如出现声带水肿，危险较大多见于首次用药或治疗最初24h内63医学课件

ACEI在心力衰竭的应用要点（1）所有心衰患者，必须应用ACEI，包括无症状性心衰，LVEF<45%者，除非有禁忌症或不能耐受必须告知患者疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用

ACEI需无限期、终生使用64医学课件

ACEI在心力衰竭的应用要点（2）ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用一般不需补充钾盐ACEI亦可与β-受体阻滞剂和（或）地高辛合用ACEI禁忌症或须慎用的情况65医学课件

ACEI在心力衰竭的应用要点（3）ACEI的剂量必须从极小剂量开始如能耐受则每隔3-7d剂量加倍起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量ACEI可一直增加到最大耐受量，长期维持应用66医学课件肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEIβ-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用67医学课件1975年Waagstein（瑞典人）首次报告80年代CHF治疗法学上主要进展之一90年代初Katz预言β受体阻滞剂2001年可能成为心衰治疗的第一线药β阻滞剂的应用β受体阻滞剂在CHF中的应用68医学课件β受体阻滞剂治疗CHF机制正常β1、β2比例为80:20（或70:30）心衰→交感神经过度兴奋β1受体下调β2受体不下调α1上调衰竭的心脏β1:β2:α1为2:1:1交感神经刺激的敏感性下降心肌舒张功能下降69医学课件阻断β1受体有利于改善心功能短期效应－降低心脏负荷减慢心率长期效应－阻断去甲肾上腺素对心脏的毒性作用改善心功能

70医学课件β阻滞剂的应用β受体阻滞剂适用三种脂溶性美托洛尔（倍他乐克）比索洛尔（康可）卡维地洛（达利全，络德）选择性β1-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔兼有β1、β2和α1－受体阻滞作用的制剂卡维地洛、布新洛尔71医学课件

迄今为止，已有20个以上随机对照试验，超过10000例心衰患者应用β-受体阻滞剂治疗入选者均为收缩功能障碍，LVEF<45%，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级结果均显示能改善症状、左室功能，降低死亡率和住院率39个应用ACEI的临床试验，死亡危险性下降24％，而β-受体阻滞剂并用ACEI可使死亡危险性下降36％。提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加效应临床试验结果72医学课件临床应用适应症所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF<40%者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受NYHA心功能Ⅳ级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用β-受体阻滞剂应告知患者症状改善通常在治疗2～3个月后出现即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗73医学课件禁忌症绝对不用于急性心衰绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、S3）绝对不单独应用，应在其他药支持下应用避免突然撤药支气管痉挛性疾病心动过缓（HR<60次/min）二度及以上AVB（除非已安装起搏器）74医学课件应用方法起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔2～4周剂量倍增一次达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量75医学课件应用时监测低血压有α受体阻滞作用的制剂易于发生首剂或加量的24～48h内发生可将ACEI或扩血管剂减量或与β-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量液体潴留和心衰恶化常在起始治疗3～5d体重增加，如不处理，1～2周后常致心衰恶化告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量心动过缓和房室阻滞与剂量成正比如出现二、三度AVB，应减量或停用76医学课件β-受体阻滞剂的选择选择性β1-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性β兼α1－受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心衰77医学课件β-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能II、III级患者，LVEF＜40％，病情稳定者，均必须应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受应告知患者：（1）症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药β-受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者NYHA心功能IV级心力衰竭患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用应在ACEI和利尿剂基础上加用β-受体阻滞剂、地高辛亦可应用78医学课件肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEIβ-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用79医学课件洋地黄类制剂历史悠久，200年传统机制：增强心肌收缩力和减慢心率新认识：神经内分泌的拮抗作用抑制RAAS系统直接降低交感神经张力（用药后SNS活性下降先于血流动力学的改变）改善压力感受器的敏感性增加心房利钠激素的分泌洋地黄的应用80医学课件洋地黄类制剂临床研究PROVED：停用地高辛CHF恶化DIM：地高辛可降低NA及肾素水平PROMISE：否定米力农，肯定地高辛CAP-DIG：地高辛改善运动耐量RADIANCE：洋地黄治疗致关重要DIG：中性结果地高辛不延长寿命，不增加死亡率只改善症状和减少住院率稳定病情，提高活动能力洋地黄的应用81医学课件82医学课件地高辛唯一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂唯一被美国FDA确认能有效治疗慢性心衰的洋地黄制剂目前应用最广泛83医学课件临床应用要点地高辛在治疗中的作用有效、安全、使用方便、价格低廉的心衰治疗的辅助用药没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，早期应用并非必要患者的选择应与利尿剂、ACEI和β-受体阻滞剂联用不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级患者不能用于窦房阻滞、二度或以上的AVB无永久起搏器保护者与抑制窦房结或房室结功能的药物合用时，需谨慎预激综合症、肥厚梗阻性心肌病患者禁用急性心衰伴有快室率房颤时，可考虑应用地高辛84医学课件地高辛的使用方法维持量疗法，0.125～0.25mg/d对于>70岁或肾功能受损者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次控制房颤心室率时，可用较大剂量，0.375～0.50mg/d虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一点洋地黄不良反应与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对于治疗心衰并不重要长期应用地高辛，剂量在治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前尚不清楚85医学课件洋地黄在心衰治疗中的应用要点（1）地高辛应用的目的在于改善收缩性心衰患者的临床状况，应与利尿剂、ACEI或β-受体阻滞剂联合应用地高辛也可用于伴有快室率的房颤患者地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级患者地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者，宜用0.125mg/d，1日1次或隔日1次86医学课件对重度心衰、心脏扩大和S3者尤为受宜对窦性心律心衰者的益处不如房颤者大可作为利尿剂，ACEI和β受体阻滞剂之后二线药物对房颤患者，可作为一线药对舒张性心衰亦可应用心室率变慢，有利改善心功能

洋地黄在心衰治疗中的应用要点（2）87医学课件阵发性房颤，若无心衰，应用并无助益因地高辛可缩短心房肌的不应期使阵发更易于转为持久性房颤对房扑效果不如房颤肺心病肺高压者所致房早（多源性）往往和缺氧、缺钾和感染有关不仅无效，且易引起中毒，不宜应用对迷走神经直接兴奋作用是其独特优点，即使少剂量长期应用地高辛，亦可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响洋地黄在心衰治疗中的应用要点（3）88医学课件洋地黄在心衰治疗中的应用要点（4）虽有学者主张测定地高辛血清浓度，指导地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前还不清楚89医学课件肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEIβ-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用90医学课件诸多研究显示：ACEI无法完全控制组织的RAS，ACEI应用数月后，血醛固酮水平↑，出现“醛固酮逃逸现象”醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心室重塑有必要应用醛固酮拮抗剂－螺内酯醛固酮拮抗剂的应用（1）91医学课件螺内酯抑制醛固酮与其受体作用螺内酯治疗CHF已超越传统观念扩血管，拮抗NA、AngII对心脏结构和功能的不良作用抑制SNS过度激活醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的应用（2）92医学课件临床试验结果：RALES－提前结束1663例NYHA心功能Ⅳ级患者常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯随访24个月总死亡率降低27％因心衰住院率降低36％任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低22％耐受性良好，仅8％～9％患者有男性乳房增生症临床应用建议近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级的患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d在轻、中度心衰中的有效性和安全性尚有待确定93医学课件肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEIβ-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB（AT11受体拮抗剂）钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用94医学课件与AT11受体跨膜区氨基酸作用

↓占其螺旋状空间↓阻止AT11与其受体的结合↓直接在受体水平阻断AT11作用AT11R的应用AT11受体拮抗剂机制95医学课件AT11R的应用ACEI与AT11受体拮抗剂ACEI的缺陷非ACEI依赖性旁路：糜蛋白酶（80%）特异性低，参与其它生化反应如BK降解AT11受体拮抗剂缺陷不能产生EDRF／NO与PGI296医学课件目前尚无试验证实ARB优于或等同于ACEI，因此，仅推荐在不能接受ACEI副作用（咳嗽、血管性水肿）的心衰患者中，选用ARB替代ACEIAT11R的应用97医学课件ARB在心力衰竭的应用要点目前原则上先用ACE抑制剂，有付作用可改用ARBARB与ACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化心力衰竭患者对β-受体阻滞剂有禁忌证时，可ARB与ACEI合用ACE抑制剂和ARB合用，阻断AngII的作用更完全，同时保持增加KKS作用98医学课件肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEIβ-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用99医学课件由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗即使用于治疗心绞痛或高血压，只有氨氯地平、非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点100医学课件肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEIβ-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用101医学课件由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌顿抑所致的急性心衰、以及难治性心衰可考虑短期支持应用3～5d推荐剂量：多巴酚丁胺2～5μg/kg/min；米力农50μg/kg负荷量，继以0.375～0.750μg/kg/mincAMP正性肌力药的静脉应用102医学课件心衰并心律失常的治疗103医学课件寻找和去除各种可能引起心律失常的原因无症状性、非持续性室速和室上速心律失常不主张抗心律失常药物治疗持续性室速、室颤、曾经猝死复苏、或室上速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应予以治疗，治疗原则与非心衰相同I类抗心律失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是短期应用于难治性、致死性心律失常104医学课件胺碘酮不增加心衰患者的死亡性，优于I类或其他III类药物而推荐用于心力衰竭患者并心律失常的治疗胺碘酮对预防心衰猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，不推荐预防性应用尤其是已用ACEI和β-受体阻滞剂者任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症，药物的致心律失常作用等105医学课件心衰抗凝、抗血小板治疗106医学课件心衰伴房颤或血栓栓塞史者必须长期抗凝治疗极低LVEF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在等是否需抗凝治疗，尚缺乏评价抗血小板治疗常用于心衰以预防冠脉事件，对心衰本身的适应症尚未建立107医学课件结语药物治疗为主强调药物的神经内分泌效应新的治疗目标：抗重塑效应108医学课件最佳的治疗：联合应用NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACEINYHA心功能Ⅱ级：ACEI、利尿剂、β-受体阻滞剂、地高辛用或不用NYHA心功能Ⅲ级：

ACEI、利尿剂、β-受体阻滞剂、地高辛NYHA心功能Ⅳ级：

ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β-受体阻滞剂109医学课件确定慢性收缩性心衰的诊断（左室心腔增大，LVEF≤40％）去除或缓解基本病因和诱因有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂ACEINYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（滴定至病情稳定后长期维持，即肺部啰音消失、水肿消退、体重恒定）β-阻滞剂NYHAⅡ、Ⅲ级地高辛NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级醛固酮拮抗剂

NYHAⅣ级判断液体潴留情况110医学课件心力衰竭治疗中的几个问题111