如何从急诊胸痛患者中快速排查主动脉夹层

如何从急诊胸痛患者中快速排查主动脉夹层

急性非创伤性胸痛主要由急性心肌梗死、 肺栓塞、主动脉夹

层等疾病组成。 其中，主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入

主动脉壁并造成动脉壁的分离，年发病率为 5-10/100000，却是一种

高死亡率疾病，年死亡率约 1.5/100000，尤其在 48小时内，未经治

疗的急性升、 降主脉夹层的死亡率可超过 1％/小时。夹层发病高峰

在50～60岁，男性多于女性， StanfordA型患者约 2/3在急性期内

死于夹层破裂或心包填塞、心律失常、冠状动脉闭塞等并发症。

StanfordB型夹层约 75％可以度过急性期，但其 5年生存率不超过

15％，其中多数患者死于夹层的破裂。 而通过及时给与药物及手术治

疗，患者生存率可以明显改善。最新的回顾性研究表明：在我国，总

体住院死亡率是 17.7％，绝大多数死于住院后 1周内。其中75.3％的

A型患者行外科手术，死亡率为 33.8％，76.1％的B型患者行腔内隔

绝术，死亡率为 2.2％。可见在胸痛患者中早期快速的识别，采用正

确的诊断方法并给与积极的治疗，可明显降低死亡率，改善临床预

后。

如何才能做到早期、快速诊断呢？主要有以下几点：

1 首诊医师对主动脉夹层要有充分的认识

所有胸痛患者在未明确诊断前都要考虑主动脉夹层的可能。

而在现实的临床实践中， 由于其发病率低， 部分医生中对该病没有足

够的了解， 故在胸痛患者的鉴别诊断中往往没有意识到主动脉夹层的

可能性，导致诊断延误。

2 根据患者的症状进行初步判断

典型的主动脉夹层患者往往是 50-60岁左右的男性， 既往并

发高血压史，突发剧烈胸背痛，胸痛呈剧烈刀割样、撕裂样，且疼痛

出现后立即达到最严重程度； 此外，部分患者疼痛可以沿夹层扩张路

径延续。在我国，典型的症状多见于 A型主动脉夹层，约 5％的慢性

夹层患者无症状。 除外上述症状， 根据累及的周围组织及血管分支不

同，可有不同的临床表现：并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心衰、

心包填塞， 导致低血压和晕厥； 主动脉沿路分支动脉受累可导致相应

脏器的缺血症状，

动脉可出现心肌缺血症状、

动脉开口的闭塞造成左上肢无脉、

缺血的临床症状因受累的器官而不同。 如累及冠状

累及颈总动脉可出现脑卒中、 左侧锁骨下

肠系膜上动脉受累可以出现肠道缺

血的症状、 下肢缺血的症状比较少见， 通常表现为一侧或双侧股动脉

搏动的消失。其中如果单侧肾动脉受累，对侧肾动脉功能正常，肾脏

缺血也可能没有任何症状。

亡患者进行病理解剖分析，发现

Hirst等人对累及腹主动脉的夹层破裂死

27.7％伴有内脏动脉受累， 26.1％伴

有下肢动脉受累。 而Cambria等人根据临床资料统计的结果是内脏动

脉受累率 8.7％，下肢动脉受累 11.7％。

3 结合体征进行判断

尽管主动脉夹层的体征存在很大变异， 然而体格检查尤其是

血管相应征象的检查可以初步判断夹层的部位以及心血管系统受累

的范围。高血压可见于大多数 B型夹层患者， 而低血压在近端夹层患

者中更常见； 真正地低血压多提示心包填塞、 严重的急性主动脉关闭

不全或者夹层破裂出血。在 A型夹层患者中 50％有舒张期主动脉瓣

返流性杂音。 与临床症状相同， 夹层累及主动脉沿路分支动脉可导致

相应脏器的缺血体征： 部分患者双上臂血压明显不同， 多为右上肢高

于左上肢； 周围动脉搏动消失， 夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻

痹乃至坏死和肾梗死等体征。 此外胸腔积液也是主动脉夹层的一种常

见体征，多出现于左侧。

4 急诊心电图及肌酐蛋白的检查可初步鉴别主动脉夹层和心肌梗

死，但在 A型主动脉夹层累及冠脉开口时并存心肌梗死的临床表现，

值得临床医生警惕

在胸痛患者的初步诊断中一旦排除急性冠脉综合征而考虑

主动脉脉夹层则建议行急诊主动脉 CTA。尽管MRA可从任意角度显

示主动脉夹层真、

异性均接近

扫描时间较长，

假腔和累及范围，

100％，但多数医院没有行急诊

不宜用于循环状态不稳定的急诊患者，

其诊断主动脉夹层的准确性和特

MRA的可能，且由于其

体内有金属植

入物的患者也不适合行该检查。 在我国，大约76.3％的患者初次的检

查项目是主动脉 CTA。要注意的是， 主动脉CTA扫描范围应从主动脉

弓分支以上至股动脉处，

区分夹层的分型、

其目的除明确诊断外，

判断受累的分支血管及判断手术的方式。

可以显示破口的位置，

对于B型

主动脉夹层， 尚应该了解破口距离左颈总动脉及左锁骨下动脉的距离、

腹腔主要受累血管、腔内隔绝术的应用手术入路的选择。同时 SSD、

MIP、MVR等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图象，是目前

最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达 90％以上，其特异性接

近100％。CTA断层扫描直接征象为：游离的内膜片将主动脉分割为

真假两腔， 在相应层面可以看见破口。 然而CTA需注射约 100ml对比

剂，故对于夹层累及肾功能不全的患者需注意对比剂肾病的预防。 同

时，主动脉 CTA不能判断是否同时合并主动脉返流，故一旦 CTA发

现夹层累及主动脉根部，

检查手段。尤其

则同时需行心脏彩色多普勒作为

A型主动脉夹层经胸主动脉彩超（

CTA的补充

TTE）可大致定位

内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉

瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。

5 对于与急性冠脉综合征无法相鉴别时，则建议行急诊冠状动脉

造影加主动脉造影行鉴别诊断

然而对部分患者而言，

对于难以鉴别的胸痛患者，

冠状动脉狭窄可能以往已经存在； 故

尽管冠脉造影发现冠状动脉狭窄， 最好同

时行主动脉造影排除主动脉夹层。 目前，主动脉DSA仍是诊断主动脉

夹层“金标准”。

诊断，而且对于

同