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优选深刻认识急性加重解读深刻认识COPD急性加重

——GOLD2011解读GOLD2011重要更新COPD新定义COPD治疗目标COPD评估GOLD首次将急性加重写入COPD的定义Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2COPD治疗目标之一：减少AECOPD的发作Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32减轻症状改善运动能力改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状降低风险首次把急性加重写入评估项目Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P1213COPD评估：目的：判断疾病的严重程度，指导治疗。采用综合评估，包括4个方面：症状评估、肺功能评价气流受限程度、急性加重风险评估和合并症评估。5深刻认识COPD急性加重

——GOLD2011解读GOLD2011重要更新COPD新定义COPD治疗目标COPD评估COPD急性加重的危害COPD急性加重的危害急性加重导致:生活质量下降症状恶化

肺功能

减退加速死亡率升高经济负担

加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）

急性加重对6分钟步行距离的影响月61224基线急性加重急性加重者非急性加重者CoteCG,etal.Chest2007;131;696-704

6分钟步行距离(m)频繁发生急性加重的患者，生活质量更差无1次≥2次FEV1＜50%FEV1＞50%所有P=0.0132P=0.2448P=0.1346P=0.0231P=0.329P=0.017LlorCetal,IntJClinPract2008;62(4):585–592急性加重导致生活质量恶化肺功能分级不能预测生活质量无急性加重有急生加重930354045505560SGRQ评分4周12周26周65没有进一步的急性加重基线（因急性加重就诊时）SpencerS,JonesPW.etal.Thorax2003;58:589-593

COPD急性加重后健康状况的改变

第4周与26周的评分差为6.5分7/27/202310烟草的烟雾和生物燃料中含ROS、毒素和颗粒状物质病毒性感染和细菌性感染症状和体征无症状进行性呼吸困难全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%预计值）年龄（岁）急性加重I级II级III级IV级100805030255075

急性加重对疾病进展的影响HanselT,BarnesPG,etal.Lancet2009;374:744-7557/27/202311DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852对109例COPD患者为期4年的研究，分析急性加重对肺功能的影响。基线FEV1中位值=1.00L频繁的COPD急性加重加速疾病进展FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234年FEV1年下降率：频发加重，每年下降4.22%非频发加重，每年下降3.59%FEV1年下降值：频发加重，每年下降40.1mL非频发加重，每年下降32.1mL二者相差

8.0mL/yearTORCH:急性加重率和FEV1

下降速率

（所有治疗组）n=1735n=1862n=1306

对吸烟状态、性别、基线FEV1、地区、BMI

、既往急性加重、治疗、时间、时间-治疗和协变量-时间进行校正。FEV1的下降速率（毫升/年）CelliBR,etal.AJRCCM.2008;178:332-338.每年急性加重的次数65%更快37%更快0发生急性加重的患者更可能

出现抑郁焦虑在过去的7天中，你平均会出现几次这样的念头：担心感冒或呼吸变得越来越困难？

患者几乎从未有过寥寥数次有几次很多次非常多次几乎时时都有Abstract,ERS2009你会因为呼吸方面的问题而感到抑郁（情绪低落）？几乎从未有过寥寥数次有几次很多次非常多次几乎时时都有患者前1年无急性加重前1年有急性加重急性加重频率与心肌梗死DonaldsonetalChest2010来自THINGP数据库的数据心肌梗死（每100例患者/年）急性加重（每年需处方抗生素和激素的急性加重次数）DonaldsonGC,etal.Chest2010;137:1091-1097.急性加重发生更频繁，程度更严重，

均会增加患者的死亡风险1.00.80.60.40.20.00102030405060时间（月）AP<0.0002BP=0.069CP<0.0001生存概率组A

无急性加重的患者组B

发生过1-2次急性加重，且需要入院治疗的患者组C

急性加重>3次的患者

1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001时间（月）组(1)

无急性加重的患者组(2)

急性加重，需急诊治疗但无需住院组(3)

急性加重，需要一次住院治疗组(4)

急性加重，需要再次住院治疗Soler-CataluñaJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.深刻认识COPD急性加重

——GOLD2011解读GOLD2011重要更新COPD新定义COPD治疗目标COPD评估COPD急性加重的危害COPD急性加重的定义、诱因及机制、诊断、鉴别诊断GOLD2011

COPD急性加重定义是指在COPD自然病程中发生的事件，特征为患者的基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰改变超过日常的波动范围，为急性发作，可能需要改变常规药物治疗。

GOLD2006版是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。

GOLD2011修订版GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）COPD急性加重的诱因和机制

WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气COPD炎症性气道加剧的气道炎症反应病毒细菌污染共同作用效果诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气病毒xx慢性炎症基础上发生的急性炎症加重——COPD急性加重机制与急性加重频率增加的相关因素——急性加重史是最强预测因子HurstJRetal.NEnglJMed2010;363:1128-1138表3.逐步多变量模型中与急性加重频率增加的相关因素前1年发生急性加重——任何vs.无急性加重次数因素总体模型P值白细胞计数——每增加1×103/mm3ＳＧＲＱ评分——每增加４分FEV1——每降低100mL反流或烧心病史——有vs,无GOLD2011COPD急性加重诊断急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).21两种常用的急性加重定义方法

基于症状vs基于事件*研究显示有~50%的急性加重未被报告目前大部分专家建议两种方法结合使用，可避免漏诊定义优点缺点基于症状从“患者报告的结果(PROs)”的角度出发，基于患者症状的变化通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重依从性差回顾性信息基于事件直接易于统计常用于COPD临床研究受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性可能低估COPD急性加重频率*TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-8.COPD急性加重评估工具：EXACT问诊需要涉及的内容呼吸系统咳嗽咳痰呼吸困难胸闷其他活动受限疲劳或虚弱心理状态睡眠障碍LeidyNK,etal.2010Dec;13(8):965-75.初步概念框架的23个问题COPD的鉴别诊断诊断

鉴别诊断要点

COPD中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘

早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和/或湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆

充血性心力衰竭

胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）

支气管扩张

大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚

结核病

所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发

闭塞性细支气管炎

发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，CT在呼气相显示低密度影

弥漫性泛细支气管炎

主要发生在亚洲人群中，大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；胸部X线片和HRCT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征

深刻认识COPD急性加重

——GOLD2011解读GOLD2011重要更新COPD新定义COPD治疗目标COPD评估COPD急性加重的危害COPD急性加重的定义、诱因及机制、诊断、鉴别诊断COPD急性加重的治疗目标急性加重期处理急性加重的预防GOLD2011:

COPD急性加重的治疗目标GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前急性加重的影响，并预防未来可能发生的急性加重！COPD急性加重期的处理COPD急性加重的预防COPD急性加重期的处理GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).表5.4重度但非危及生命的急性加重的管理*评估症状的严重度、血气、胸片吸氧治疗，获取系列动脉血气分析结果支气管扩张剂：增加剂量和/或提高速效支气管扩张剂的使用频率速效β2-激动剂与抗胆碱能制剂联用使用储雾罐或空气驱动的雾化器增加口服或静脉注射的激素有细菌性感染的表现时，考虑使用抗生素（口服或偶尔静脉注射）考虑无创机械通气在任何时候都应：监测液体平衡和营养考虑皮下注射肝素或低分子量肝素识别并治疗相关状况（如心衰，心律失常）密切监测患者的病情COPD稳定期治疗对急性加重的预防作用炎症反应为COPD的发病机制之一。急性加重是在COPD慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重。COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性加重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564ICS有效预防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312ICS预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析来源患者数药物研究时间急性加重风险增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6个月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6个月0.67（0.49-0.90）Vandervalk,2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）总计17410.76（0.72-0.80）LABA有效预防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312LABA预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析30SAL预防急性加重的原因WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796

现有临床证据支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，这种作用可能源于：

β肾上腺能受体激动剂抑制血浆渗出和中性粒细胞迁移减少粘附分子表达然而，更可能的作用路径是与ICS协同作用于气道炎症细胞。既然单用支气管扩张剂和单用吸入激素均能预防急性加重，那么两者联合治疗可能比单用其中一种药物有更好预防急性加重的作用。31舒利迭®:双效协同，具有更广泛抗炎作用

舒利迭®®50/500g–安慰剂(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大细胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP的变化有利于安慰剂的变化患者的FEV1

为预计值的40-80%支气管活检标本中炎症标志物Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.-29.36(-57.8～-0.9)-31.68(-61.1～-2.3)支气管粘膜活检标本中的CD8+T淋巴细胞支气管粘膜活检标本中的巨噬细胞舒利迭®

-FPP=0.01舒利迭®®

-安慰剂P0.001FP-安慰剂舒利迭®

-FPP=0.04舒利迭®®

-安慰剂P＝0.03FP-安慰剂FP=丙酸氟替卡松-53.4(-96～-9)-98.05(-143.1～-53.0)-44.67(-90.0～1.6)200-20-40-60-80-100-120-140-160治疗差异(95%CI)治疗差异(95%CI)40302010-0-10-20-30-40-50-60-70-2.32(-32.5～

-27.8)舒利迭®:双效协同，具有更强的

抗局部炎症作用BourbeauJ,etal.Throax2007;62:938-94333舒利迭®治疗3月，显著改善炎症同时，

显著减少急性加重**

P=0.025SALM/FP(n=67)**050因症状恶化而需改变治疗的患者

(%)安慰剂(n=73)40302010Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.舒利迭®治疗6月，显著减少急性加重

－中国注册临床研究急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化。次/年*与安慰剂组相比，P=0.0021COPD所有急性加重平均年发生率00.20.40.60.811.21.41.639%*0.81舒利迭®®组1.35安慰剂组ZhengJPetal.Chest2007;132:1756-1763舒利迭®治疗1年，显著减少急性加重

－TRISTAN研究*P0.001vs安慰剂;

†P<0.002vs安慰剂;

CalverleyP.etal.Lancet2003;361:449-456.CalverleyPMA.IntJCOPD.2006;1(3):209-218.安慰剂沙美特罗50µgbd氟替卡松500µgbd沙美特罗/氟替卡松50/500µgbd所有患者FEV1<预计值50%的患者次数/人/年次数/人/年1.039%***43%†††0.80.60.40.201.00.80.60.40.20需口服激素的急性加重需口服激素的急性加重36舒利迭®治疗3年，显著减少中重度急性加重

－TORCH研究Calverleyetal.NEJM2007;356:775-789*与安慰剂相比，P<0.001;†与沙美特罗相比，P=0.002;

‡与丙酸氟替卡松相比，P=0.024急性加重平均次数/年1.130.97*0.93*0.85*†‡减少25%00.20.40.60.811.2安慰剂沙美特罗氟替卡松舒利迭®®急性加重定义：症状恶化需要抗生素、全身性糖皮质激素、住院或这些疗法联合治疗。37VIVACE:舒利迭®治疗44周，

比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重Kardosetal.AJRCCM2007;175:144-9.中重度急性加重/年/患者急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化SALM(n=487)*SALM/FP(n=507)*P<0.00012.001.51.00.535%38TORCH：舒利迭®治疗3年，

比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重Calverleyetal.NEJM2007;356775-789*与安慰剂相比p<0.001;†与沙美特罗相比p=0.002;‡与丙酸氟替卡松相比p=0.024急性加重平均次数/年1.130.97*0.93*0.85*†‡P=0.00200.20.40.60.811.2安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭®39TORCH&UpliftGOLD2期：急性加重00.10.20.30.40.50.60.70.80.9安慰剂PlaceboTiotropiumSFC急性加重率（每年）n=535n=5