慢性心衰的护理查房1例

慢性心力衰竭的护理查房目录病史汇报护理诊断护理措施相关知识健康指导病史汇报患者：49床祝银香女：80岁住院号：320616主诉：因活动后胸闷、气促1年，加重伴咳嗽10余天

于2019-10-18-21：02收治入院查体：T:36.5℃P:89次/分R:20次/分BP:176/54mmHg患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，生活部分自理，因出现活动后胸闷、气促，伴咳嗽咳痰，痰呈粘液白色，不易咳出，无胸痛。四肢无畸形、肌张力正常,双下肢轻度凹陷性水肿。

纳食一般,睡眠欠佳，大小便正常。

病史汇报

入院诊断：1、慢性心力衰竭

心功能III级

2、高血压3级极高危3、2型糖尿病

4、肺部感染

5、腔隙性脑梗死

6、胆囊结石既往史：高血压、糖尿病病史汇报

入院后完善其他相关检查，遵医嘱给予:内科护理常规，I级护理，病重，低盐低脂糖尿病饮食。测末梢血糖三餐前、22：00。予以呋塞米，螺内酯利尿，地高辛强心，氨氯地平降压，阿托伐他汀稳定斑块，培哚普利抑制RAS（肾素-血管紧张素系统）。哌拉西林抗感染，异丙托溴铵吸入剂、吸入用布地奈德混悬液化痰，胰岛素降血糖等对症治疗。

病史汇报患者于2019-10-20-08：30出现胸闷、不适，遵医嘱给予心电监护×24h,吸氧3升/分×24h。

0.9%氯化钠注射剂20ml+盐酸多巴酚丁胺注射剂30mg+

硝酸甘油注射剂5mg静脉以（4ml/L泵入)。患者于2019-10-22-09:30再次上诉症状，遵医嘱0.9%氯化钠注射剂20ml+盐酸多巴酚丁胺注射剂30mg+

硝酸甘油注射剂5mg静脉以（4ml/L泵入)。患者于2019-10-24病情稳定，症状较前好转，遵医嘱停一级护理病重改二级护理，停心电监护×24h,吸氧3升/分×24h。病史汇报血糖单患者于10-20-13：26出现出冷汗、心慌，测血糖3.2mmol/L,通知医生给予50%GS静脉推注，后复测血糖6.1mmol/L。病史汇报

入院评估单压疮危险因素评估：20分跌倒/坠床危险因素评估：4分病史汇报Barthel单入院时Barthel评分：60分。病人稳定后Barthel评分：75分。病史汇报心功能测定6分钟步行了105m，属于重度心衰。辅助检查心电图辅助检查动态心电图

提示：偶然室性早搏（2阵室早三联律）频发房性早搏（部分呈房早二联律、三联率、部分成对房早、短阵房速）辅助检查彩超单提示：左房增大轻度主动脉瓣反流轻度二尖瓣反流肝左叶低回声区考虑肝血管瘤可能胆囊充满型结石可能

实验室检查BNP及TNT

入院时BNP：14013.4pg/mLTNT：1.55ng/mL于10-20复查TNT：0.33ng/mL实验室检查项目数值参考值乳酸脱氢酶305.00U/L↑103-227U/L肌酸激酶283.00U/L↑38-167U/Lα-羟丁酸脱氢酶224.00.00U/L↑72-182U/L空腹葡萄糖11.12mmol/L↑3.89-6.11mmol/L糖化血红蛋白9.00%↑4.5-6.3%中性粒细胞百分比73.7%↑50-70%

痰培养：白细胞1+；培养细菌结果：生长少量甲型链球菌尿常规：蛋白质2+g/L；大便常规、血凝五项未见异常。根据患者目前病情，提出以下现存护理问题。护理诊断1、气体交换受损：与肺循环淤血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关2、活动无耐力：与心排血量下降有关3、清理呼吸道无效：与肺感染有关4、高血糖：与糖尿病有关5、焦虑：与慢性病程、病情反复发作担心疾病的预后有关护理措施气体交换受损相关因素

与肺循环淤血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关1、保持病室环境安静，舒适，温湿度适宜，限制探视。2、指导患者取半卧位或端坐位安静休息，减少心肌耗氧3、给予氧气吸入，指导患者再翻身活动时，避免牵拉，扭折输氧管，保证氧气管路通畅，不可自行调节氧流量。指导家属急患者远离明火，勿在室内吸烟。4、控液体速根据医嘱调节液体滴速（30滴/分），告知患者家属不要自行调节速，以兔因液速过快而加重心衰5、应用利尿药物，注意观察药物疗效及副作用护理措施活动无耐力相关因素与心排血量下降有关1、指导患者注意休息。2、协助患者取舒适体位，床上翻身，肢体被动运动、屈曲运动等，根据病情逐步过渡到坐床边或下床活动指导患者活动时注意循序渐进的原则，并告知如果活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时，应停止活动。3、给予必要的生活护理护理措施清理呼吸道无效相关因素与肺感染有关1、教会患者有效的咳嗽咳痰的方法。2、遵医嘱给药，0.9%氯化钠100ml+哌拉西林钠舒巴坦3gBid消炎；

0.9%氯化钠10ml+沐舒坦30mgBid化痰；异丙托溴铵2.5ml+布地奈德1mgBid雾化吸入。3、注意观察患者咳嗽的性质、时间，痰液的量、性质、颜色等。4、保持病室安静，室内空气新鲜，温湿度适宜，定时开窗通风，减少人员探视，预防交叉感染。护理措施高血糖相关因素与糖尿病有关1、遵医嘱监测血糖变化，皮下注射胰岛素室严格执行无菌操作，指导患者注射胰岛素前准备好食物，以免发生低血糖。2、指导患者以低盐低脂糖尿病饮食，多食纤维丰富的食物如新鲜的蔬菜如萝卜、白菜、西兰花等。荤素搭配，营养均衡。控制总热量、少量多餐、口味清淡。3、加强个人清洁卫生保持皮肤清洁，观察皮肤有无破溃、红、肿发热、疼痛等感染迹象。4、足部护理：每天用温水清洗足部，水温不宜太冷或太热，洗净后用毛巾擦干，检查有无皮肤破溃。选择合适的鞋袜，不宜过紧，要透气吸汗。护理措施焦虑相关因素与慢性病程、病情反复发作担心疾病的预后有关1、加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍2、说明各项诊疗护理操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪3、关心病人，帮助病人建立战胜疾病的信心，配合治疗查体：T:/℃P:/次/分R:/次/分BP:/mmHg

患者病情好转于2019-10-26-11：00办理出院

补充护理问题潜在问题低血糖相关因素与注射胰岛素有关1、监测血糖变化。2、为患者讲解如出现心慌、出汗、饥饿感为低血糖反应，立即按呼叫器通知护士、医生，监测血糖并进食含糖量高的食物。3、告知患者家属床旁要备些含糖高的食物，如糖块、蜂蜜等。4、告知患者出院后回家，尽量不要单独外出，如要外出需要家人陪同，或身上带一些含糖高的食物，如糖包方便携带的。坠床跌倒1、入院时评估患者的坠床跌倒风险，风险评分为4分，建立跌倒坠床单2、床头显示屏上显示警示标识，告知患者及家属预防坠床摔伤的各项措施目的及意义，使患者及家属得到配合。3、为患者加床档，告知患者家属加床档的使用方法。4、将物品置于患者易取处，加强陪护，家属离开时告诉护士。5、呼叫器置于患者床头，加强巡视，满足患者生活需要。相关知识

心力衰竭的定义心力衰竭是指由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下。

心力衰竭分类按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭心力衰竭的病因1、心肌收缩力减弱2、前负荷过重3、后负荷过重4、心室收缩不协週5、心室顺应性减低

心衰的典型症状左心衰：为劳力性或夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯粉红色泡沫痰及疲倦无力、少尿、心率增快等右心衰：为食欲不振、恶心、腹胀、水肿、尿少洋地黄类药物的不良反应有哪些?

常见的不良反应包括：促心律失常作用、胃纳不佳或恶心、呕吐（刺激延髓中枢）、下腹痛、异常的无力、软弱。少见的反应包括：视力模糊或“色视”，如黄视、绿视、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。罕见的反应包括：嗜睡、头痛及皮疹、寻麻疹（过敏反应）。在洋地黄的中毒表现中，促心律失常最重要，最常见者为室性早搏，约占促心律失常不良反应的33%。其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等。

使用多巴酚丁胺的注意事项使用避光注射器，现用现配，因本品对光不稳定，遇光易变色、变质。同时应注意选用较粗大的静脉穿刺，并注意防止药液外溢，以免产生组织坏死。给药期间，应定时或连续监测心电图和血压。泵入过程中应注意观察病人病情，如出现尿量减少、心率增快或心律失常，泵入速度必须放慢或暂停泵入。如血压继续下降，或经调整剂量仍持续低血压，应改用更强的血管收缩药物，如出现甲床发绀、苍白、出汗以及皮肤湿冷等周围循环衰竭症状，应降低给药量，并密切监护。突然停药可产生严重低血压、故停用时应逐渐递减。B-BNP的临床意义B-BNP主要用于诊断心力衰竭，监测病程进展，对疗效和预后进行评估，同时用于AMI（急性心肌梗塞）患者在治疗后对其心室功能的恢复状况进行评估

当疗效有效时，BNP水平可明显下降，BNP水平的持续升高或持续不降低，通常提示患者的心衰未得到纠正或正进步加重;在急诊室对呼吸急促患者的鉴别诊断，也可通过B-BNP水平准确筛选出非心衰患者引起的呼吸困难。糖尿病的并发症急性并发症：1、糖尿病酮症酸中毒

2、高渗性非酮症糖尿病昏迷

3、感染慢性并发症：1、糖尿病大血管病变

2、糖尿病微血管病变

3、糖尿病神经病变4、糖尿病足糖尿病的三级预防一级预防：预防2型糖尿病的发生。二级预防：在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生。三级预防：减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和致死率，改善生活质量。健康教育疾病指导：

指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。为其讲解心力衰竭的诱发因素，如感染，心率失常，体力过劳，情绪激动，饮食过饱等。嘱咐其注意保暖，防止受凉感冒。饮食指导：嘱低盐低脂糖尿病饮食，以低热量，高蛋白，高维生素，清淡易消化饮食；少量多餐，避免过饱。并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅。用药指导：