抗心律失常药物的应用及注意事项

抗心律失常药物的应用

及注意事项心脏电-机械活动

心脏产生的电活动，不仅产生心脏肌肉收缩，而且通过调节心脏的活动顺序来优化泵血功能心律失常对机械活动的影响心律失常对机械活动的影响心律失常对机械活动的影响心律失常的分类心脏电活动心肌细胞分类心脏电活动的离子基础抗心律失常药物选择原则应当选择对特殊心肌组织具有明显电生理效应的药物来治疗源于这些组织的心律失常更理想的是：根据心肌组织中心律失常的发生机制（自律性、折返或触发性）来选择抗心律失常药物掌握药物在体内的个体化作用---理解其既有抗心律失常作用，也有致心律失常作用抗心律失常药物的分类以VanghanWilliams分类为主类别作用通道APD或QT间期常用药物Ia阻滞INa++延长+奎尼丁、普鲁卡因胺Ib阻滞INa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、Ic阻滞INa+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪II阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔II阻滞β1和β2不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔III阻滞Ik延长+++胺碘酮、索他洛尔、伊布利特IV阻滞Ica-L

不变维拉帕米、地尔硫卓其他：开放IK缩短++腺苷阻滞Na/K泵缩短++地高辛阻滞M2缩短++阿托品抗心律失常药物作用机制Ib-----利多卡因作用机制：钠通道阻滞剂：对快钠通道作用小，对传导影响小；促进K+外流，缩短动作电位时程，降低普肯野纤维自律性，对心房作用小，主要作用心室药代动力学：肝脏代谢（酰胺酶），有首过效应，因此需静脉用药；70%和血浆蛋白结合，半衰期1-4小时，约5%经肾脏排泄剂量：1mg/kgIV,无效后10min可重复，最大3-5mg/kg，维持20-50ug/kg.minIb-----利多卡因Ib-----利多卡因Ib-----利多卡因副作用和血药浓度有关血药浓度1-3mg/L时：头晕、精神失常、视力模糊血药浓度5mg/L时：低血压、心肌抑制、房室传导延迟血药浓度9mg/L时：惊厥快速静推时可导致窦性停搏Ic---普罗帕酮（心律平）作用机理：Na+通道抑制剂、部分Ca2+通道抑制剂、轻微β受体阻滞剂药代特点：在肝脏羟化---分快代谢/慢代谢---血药高峰：2-3小时，半衰期：2.5—4.6小时剂量：5-7mg/kg.次q8h或q6hPo1-2mg/kg.次IV15-20min重复（总量要<6mg/kg）临床应用：快速性室上性和室性心律失常Ic---普罗帕酮（心律平）观察疗效：血药浓度高峰（2-3h）给药时间：取决于半衰期（4-6h）Ic---普罗帕酮（心律平）副作用PR间期延长、QRS波增宽、负性肌力作用、胃肠反应、神经系统反应药物相互作用干扰华法林代谢：华法林减量干扰地高辛代谢：合用时地高辛减半Ic---普罗帕酮（心律平）心律平在肝脏的代谢产物为：5-羟基心律平（5-HOP）和N-去丙基心律平（NDP）PR间期延长QRS增宽II----普萘洛尔（心得安）作用机制：Β受体阻滞剂（β1/β2）：降低窦房结自律性、延长房室传导、普肯野纤维自律性、使冠脉血流重新分布、降高血压药代动力学：首过效应：口服药物达峰1-3h，半衰期2-5h----肝脏代谢(CPY450)—首过效应60%-70%----利用度30%---经肾脏排泄应用剂量：1-3mg/kg.dq8hpo副作用：同倍他乐克II---美托洛尔（倍他乐克）作用机制第二代β受体阻滞剂：β1受体阻滞剂药代动力学口服/静脉---脂溶性高—口服有首过效应---血浆白蛋白/酸性糖蛋白主要在肝脏代谢（CYP450），5%经肾脏排泄。口服1h起效，年长儿半衰期3-7h，新生儿5-10h，应用剂量1-2mg/kg.dq12horq8hPoII---美托洛尔（倍他乐克）II---美托洛尔（倍他乐克）II---美托洛尔（倍他乐克）1、亲脂性β受体阻滞剂绝大部分在肝脏代谢，半衰期短，无肾脏蓄积作用，故肾功能不全时，也可使用2、亲脂性β受体阻滞剂可透过血脑屏障，抑制大脑中β1受体，使迷走神经张力增加、交感神经张力减小，降低室颤的发生，减少心源性猝死II----美托洛尔（倍他乐克）副作用：心血管：窦缓、传导阻滞、心功能不全加重神经系统:头晕、倦怠胃肠反应：纳差、恶心诱发支气管哮喘（少）II----艾司洛尔作用机制：选择性β1受体阻滞剂，药代动力学：半衰期短：分布半衰期2min，清除半衰期9min，停药10-20min则完全被清除不经肝脏和肾脏代谢，红细胞胞浆中酯酶作用，使其键水解（无蓄积）应用剂量：0.5mg/kg.min---1分钟起效—维持0.05-0.2mg/kg.min持续泵入III----胺碘酮作用机制（I、II、III、IV）：阻滞延迟整流外向K+（Kr），延长动作电位时程（频率依赖性）；Na+阻断作用（失活态通道），轻度L-Ca2+通道阻滞作用α、β阻滞作用药代动力学口服缓慢---3-7小时达药物高峰---肝脏代谢---脱乙基胺碘酮---胆汁排泄---在肝、肺、心肌、脂肪组织内高起效慢：负荷量---维持量，一般先静脉---口服III----胺碘酮应用剂量：静脉负荷量：5mg/kg---30-60min（缓慢）；10mg/kg/d（维持量）也可以5-15ug/kg.min口服：3-5mg/kg.dqdpo药物相互作用：与地高辛合用，可增加其浓度50%-70%与华法林合用，增加浓度可达100%副作用：窦性心动过缓、低血压（聚山梨醇酯80）、甲状腺功能异常（碘）、QT延长、肝功能异常、肺纤维化、角膜色素沉着、静脉炎III----胺碘酮角膜色素沉着甲亢或甲减肺纤维化心电和血压肝脏损害：聚山梨酯醇80和脱乙基胺碘酮静脉炎III----胺碘酮QTc延长但不易发生TdpIII----胺碘酮窦性心动过缓：INa,ICa低血压：α、β、Ca拮抗II、III----索他洛尔作用机制：右旋/左旋异构体：兼具II、III药物作用，药代动力学口服吸收好---2-4小时达血药高峰---清除半衰期：7-9小时---80%-90%经肾脏排泄（肾功能不全时，可造成药物蓄积）剂量2-8mg/kg.dbidpo副作用：血压低、疲倦、眩晕、诱发哮喘导致Tdp（QTc>500ms，减量；>550ms，停药）其他：洋地黄类作用机制：Na+/K+-ATP酶抑制剂—Na+/Ca2+

交换增加---负性频率、正性肌力作用药代动力学：口服利用度70%-80%，主要分布在骨骼肌，血中约20%-30%和血浆蛋白结合，半衰期36小时，经肾脏和肝脏排泄，60%-70%原型经肾脏排泄查血药浓度：静脉应用后4小时，口服后6小时药物剂量：负荷量：30-40ug/kg.d分三次IV维持量：10ug/kg.dq12hPo其他：洋地黄类药物相互作用：低钾可增强地高辛对Na+/K+-ATP酶的抑制Β受体阻滞剂和钙拮抗剂可造成房室传导阻滞，降低其强心功能心律平和胺碘酮等减少肾脏排泄----减少1/2量利尿剂：安体舒通、速尿、氨苯蝶啶等药物副作用：窦性停搏、I-AVB、室性早搏、恶心、黄视等其他：腺苷和三磷酸腺苷（ATP）作用机制：腺苷是ATP代谢的中间产物，作用与A1受体（窦房结、心房、房室结，心室中较少）--激活受体依赖的K+---复极缩短，L-Ca2+药代动力学代谢迅速，维持10-20s应用剂量：0.1mg/kg次—0.3mg/kg次（0