抗菌药物使用管理PDCA(消化呼吸科)

住院病人抗菌药物使用管理持续改进1.住院患者抗菌药物使用比例高2.住院患者抗菌药物使用总剂量大3.使用抗菌药物患者细菌标本送检率低存在问题成立科室抗菌药物管理小组组长：副组长：组员：抽取2019年10月至2020年2月的每月抗菌药物质控数据进行调查、分析。现状调查2019年10月2019年11月2019年12月2020年1月2020年2月抗菌药物使用强度124.18116.99125.494.91115.74抗菌药物使用率71.91%74.34%75.60%70.86%87.16%送检率53.80%42.50%51.90%56.80%54.50%现状调查从图表中可以看出，抗菌药物使用强度、使用率及送检率均存在一定的问题现状调查本次调查主要发现以下问题：1.住院病人抗菌药物使用率存在波动，时有超过额定值的情况出现2.住院病人抗菌药物使用强度超标3.抗菌药物送检率合格但仍偏低针对上述问题，组织抗菌药物管理小组及科室成员进行头脑风暴原因分析（鱼骨图）抗菌药物使用强度不达标测法奖惩制度不完善人应用指征不足非细菌感染性疾病联合用药指征不足疗程长未及时停药品种选择不合理机信息系统不完善信息系统无提示功能细菌培养阳性率低、指导意义不强标本料不规范的给药方式给药没有个体化采集标本不到位留样时间过长相关医保政策临床与检验沟通不到位患者要求环处方点评未及时反馈科室监管不到位特殊级抗菌药物审批流于形式使用强度计算方式不理解抗菌药物使用规范培训不到位各管理规定不熟悉经验性治疗失败使用率未到个人标本采集时机不合格原因分析（要因评价表）住院患者使用抗菌药物强度超标要因评价表大原因中原因小原因成员成员成员成员成员成员成员成员得分选定人应用指征不足非细菌感染性疾病5111111112

联合用药指征不足3333353326

疗程长经验性治疗失败3331333322

未及时停药3111135318

品种选择不合理

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机信息系统不完善信息系统无提示功能3111113314

使用率未到个人3111133316

细菌培养阳性率低、指导意义不强

3333353326

料标本标本采集时机不合格1113311112

标本采集不到位1553131120

留样时间过长1313313116

给药没有个体化

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不规范的给药方式

3311113114

环相关医保政策

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临床与检验沟通不到位

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患者要求

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测特殊级抗菌药物审批流于形式

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奖惩制度不完善

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科室监管不到位

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处方点评未及时反馈

3311113316

法使用强度计算方式不理解

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各管理规定不熟悉

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抗菌药物使用规范培训不到位

1313135320

取得分前十位要因进行柏拉图法分析寻找真因（柏拉图）75.73%根本原因根本原因1.联合用药指征不足

2.细菌培养阳性率低、指导意义不强

3.相关医保政策

4.经验性治疗失败

5.标本采集不到位

6.抗菌药物使用规范培训不到位

7.未及时停药

制定对策根本原因解决方案负责人实施时间联合用药指征不足1.加强抗菌药物药代动力/药效学理论临床应用专家共识与抗菌药物经验用药的培训，严格进行考核，做到人人过关

2.定期进行抗菌药物使用情况登记与自查，整改到个人2020.03.01-2020.03.14进行学习2020.03.15-进行自查经验性治疗失败抗菌药物使用规范培训不到位标本采集不到位1.与检验科进行沟通、协作，和护理人员一起严格学习标本采集规范与流程2.监督经管医生及护士在患者采集标本前进行标本采集宣教2020.03.15-2020.03.29进行学习2020..03.29-进行监督细菌培养阳性率低、指导意义不强未及时停药同组成员互相监督所有抗菌药物小组成员

2020.03.01-相关医保政策学习医保相关政策及法律法规

2020.04.01-2020.04.08

项目

时间2020-032020-042020-05负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周抗菌药物相关知识学习及考核

细菌标本相关学习

相关医保政策学习

加强监督检查力度

科室抗菌药物小组实施计划（甘特图）计划实施时间计划实施时间实施阶段责任人：实施时间：2020年3月1日-2020年3月14日内容：实施一加强抗菌药物药代动力/药效学理论临床应用专家共识与抗菌药物经验用药的培训抗菌药物使用相关培训与学习实施阶段责任人：实施时间：2020年3月15日-2020年3月29日内容：实施二共同学习标本采集规范与流程标本采集规范与流程相关培训与学习实施阶段责任部门：实施时间：2020年4月1日-2020年4月8日内容：实施三学习医保相关政策及法律法规实施阶段责任部门：科室抗菌药物小组成员实施时间：2020年3月1日-内容：实施四1.每月对使用抗菌药物的住院患者进行登记、自查。2.每月对医院点评的不合理使用抗菌药物处方进行分析。3.根据每月的质控指标进行相关学习。检查阶段2020年3月2020年4月2020年5月2020年6月2020年7月2020年8月2020年9月抗菌药物使用强度82.9266.8454.5695.0886.8575.3786.80抗菌药物使用率62.25%64.41%56.48%71.53%66.30%68.75%66.91%送检率53.20%61.20%66.30%65.80%60.40%56.70%65.00%检查阶段从图表中可以看出，抗菌药物使用强度、使用率及送检率三大质控指标经过持续改进后，基本上可以持续达标处理阶段（一）总结经验首先经过科内抗菌药物小组开会讨论存在的问题：抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率及送检率三大抗菌药物质控指标存在超标的情况。通过对原因的查找我们发现影响我科抗菌药物使用相关指标超标的主要因素为：1.联合用药指征不足；2.细菌培养阳性率低、指导意义不强；3.相关医保政策；4.经验性治疗失败；5.标本采集不到位；6.抗菌药物使用规范培训不到位；7.未及时停药。进一步针对主要原因提出改进措施，详细制定任务，落实到人，由专人负责，从科内培训到抗菌药物小组成员互相监督、自查，最终使我科抗菌药物使用的相关质