经皮肾镜输尿管结石护理查房

输尿管结石护理查房泌尿外科汇报病史图片参考与相关知识讲解护理问题与目标护理措施与评价汇报病史床号：11床

姓名：邱菊连

性别：女

年龄：75岁入院时间：2018-2-1-19:42诊断：1、右侧输尿管下段多发结石伴右肾积水2、左侧输尿管上段结石伴左肾积水3、双肾结石汇报病史病因：

患者因右侧腰背部阵发性绞痛4小时，放射至同侧会阴及腹股沟区,伴有恶心、呕吐，呕吐物为少量胃内容物,于当地乡卫生院行彩超提示：双肾多发结石伴左肾（重度）积水,患者为求进一步治疗，遂来我院就诊，拟“右侧输尿管结石”收住我科。起病后患者精神、食纳差，睡眠一般,小便感尿频、尿痛，大便正常,近期体重无明显改变。入院时测T36.3℃、P86次/分、R20次/分、BP130/86mmHg，神志清楚，生活部分自理，疼痛评分6分，防跌倒坠床评分6分，巴塞尔指数70分。汇报病史既往史:既往体健，自诉：有青霉素过敏史。专科情况：急性病容，心肺检查正常，腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无局部隆起，右侧肾区叩击痛，右侧输尿管行程有压痛，未扪及包块，各肋脊点、肋腰点无压痛。外生殖器未见明显异常。2月1日生化：尿素氮9.6mmol/L↑（2.85-6.42mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇1.43mmol/L↓（2.06-3.1mmol/L），二氧化碳结合率29.2mmol/L↑（18-29mmol/L）

2月1日血常规：红细胞数目3.4510∧12/L↓（3.5-5.510∧12/L），红细胞压积32.8%↓（33.5-45.0%）2月1日凝血功能：凝血酶时间26.8s↑（16-18s），纤维蛋白原1.56g/L↓（2.00-4.00g/L）2月1日肾功能：钠147.9mmol/L↑（135-145mmol/L）2月3日尿常规：尿潜血1+↑，比重1.005↓（1.015-1.025），PH值7.50↑（5.5-6.5）。2月3日生化：钠154.66mmol/L↑（135-145mmol/L），氯111.47mmol/L↑（96-108mmol/L），钙1.88mmol/L（2.1-2.6mmol/L）2月1日尿常规：尿潜血2+↑，白细胞2+↑，比重1.005↓（1.015-1.025）；汇报病史辅助检查：0102032月1日彩超提示：双肾多发结石伴左肾（重度）积水）。感染性疾病筛查、粪便常规等未见明显异常。2月1日CT提示：左侧输尿管上段结石伴左肾积水，右侧输尿管下段多发结石伴右肾积水，双肾多发结石，双肾囊肿，子宫后方囊性包块。2月6日CT提示：双侧输尿管结石术后，双J管位置正常，双侧输尿管走形区未见明显结石。2月2日心脏彩超提示：左室舒张功能减退。2月1日胸部正位片提示：右侧多发结石，左侧输尿管上段结石，胸部未见明显异常。2月6日普放腹部平片提示：双侧输尿管结石术后，双J管位置正常，右肾区尚可见多发结石影。2月1日心电图提示：窦性心动过速。040605汇报病史辅助检查：汇报病史

入院时遵医嘱按外科护理常规、二级护理，禁食，深静脉血栓基础预防，给予0.9%NS100ml+盐酸消旋山莨菪碱10mg+VK110mg、红花黄色素氯化钠100ml、5%GS500ml+丙氨酰谷氨酰胺20g、0.9%NS100ml+奥拉西坦4g、左氧氟沙星氯化钠0.4g静脉滴注，黄体酮20mg肌肉注射等药物治疗，记24小时尿量。汇报病史术前完善相关检查于2月3日在气管插管全麻下行经皮肾镜左侧输尿管上段结石钬激光碎石取石术+右侧输尿管下段钬激光碎石术。手术顺利，于13:52返回病房，麻醉清醒，受压处皮肤完好，切口处敷料干燥固定好，留置导尿管及左肾造瘘管均通畅固定好,测得T:36.3℃、P:107次/分、R:22次/分、BP:136/76mmHg,遵医嘱按气管插管全麻术后常规护理，按外科常规护理，一级护理，禁食，床边心电监测，面罩吸氧6升/分，去枕平卧头偏向一侧，绝对卧床休息。给予抗炎、补液等药物对症治疗，每小时测血压、脉搏、呼吸，记24小时尿量、左肾造瘘记色与量。汇报病史2月1日尿量：8小时20分钟为730ml。2月2日尿量：24小时为1430ml。2月3日尿量：17小时为1200ml。2月3日左肾造瘘引流量：17小时为80ml,呈深红色。2月4日左肾造瘘引流量：24小时为350ml,呈淡红色。2月5日左肾造瘘引流量：24小时为50ml,呈淡红色。2月6日左肾造瘘引流量：24小时为280ml,呈淡红色。2月7日左肾造瘘引流量：24小时为130ml,呈深黄色。汇报病史2月4日患者术后第1天，患者精神状态良好，食纳差，因感切口及下腹部胀痛不适而睡前欠佳，肛门排气后，遵医嘱禁食改半流质饮食；2月5日停绝对卧床休息，嘱患者一周内以卧床休息为主，适当床边活动即可。2月6日术后第3天精神状态较前相比更佳，食钠有所改善，仍未解大便，停留置导尿；2月7天术后第4天指导其下床活动，体力尚可，遵医嘱给予开塞露40ml后解大便一次。目前疼痛评分1分，防跌倒坠床评分5分，巴塞尔指数80分，给予抗炎、补液、扩张尿路以及口服排石颗粒等药物治疗。护理问题与目标措施与评价一、出血与术后创伤有关预期目标：患者生命体征平稳，未出现出血现象护理措施：1、密切观察生命体征变化，尤其是血压、心率变化。2、观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗血渗液的情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾输尿管的压力增高，形成压迫止血状态，达到止血目的。3、术后加强宣教，多饮水，卧床休息，保持引流通畅。4、备好止血药，必要时遵医嘱给药或输血治疗。评价：患者生命体征平稳，留置导尿管及左肾造瘘通畅固定好，尿液颜色逐渐转为清亮。护理问题与目标措施与评价二、疼痛：与手术创伤有关预期目标：患者疼痛程度减轻护理措施：1、做好心理护理，分散患者注意力，如听音乐、深呼吸来缓解疼痛。2、耐心倾听患者主诉，指导正确评估疼痛程度，观察患者疼痛不适的部位，疼痛程度的变化，必要时遵医嘱使用止痛药。

3、创造良好的病房环境，保证病人的休息和睡眠时间。4、指导患者用手轻轻放在伤口上，减轻咳嗽引起的疼痛。评价：患者疼痛缓解，目前疼痛评分3分。护理问题与目标措施与评价三、焦虑：与担心手术是否成功、结石是否取净有关预期目标：患者能积极配合治疗。护理措施：1、向患者介绍病区环境、经管医生、责任护士，耐心、细致和病人讲解手术过程及疾病发生、发展、预后。2、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，有针对性的进行解释和安慰。介绍以往成功病例，增加患者自信心。3、鼓励家属给予关心和支持使积极配合治疗及护理。评价：患者情绪稳定配合治疗。护理目标与问题措施与评价四、有导管脱落的危险：与放置留置导尿管、左肾造瘘管有关预期目标：引流通畅，导管妥善固定好护理措施：1、妥善固定，标识清晰，保持引流通畅，避免扭曲折叠。2、嘱患者无论取何体位引流袋位置避免高于引流口防止逆行感染，并向患者及家属讲解各导管的作用和重要性。3、经常巡视患者，准确记录各尿液及引流液的颜色、量，观察各导尿管情况并做好交接班。评价：留置导尿管及左肾造瘘管妥善固定、在位，未发生脱落。添加段落标题此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风格。护理问题与目标措施与评价添加段落标题此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风格。添加段落标题此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风格。预期目标：无感染现象发生。护理措施：1、严格执行无菌操作原则，监测体温，观察尿液颜色。2、保持切口敷料干燥固定好，及时更换渗湿敷料。3、密切观察与感染有关的早期征象。4、留置双J管期间勿憋尿、及时排尿，每日饮水量2000ml以上，避免剧烈运动。5、有痰液及时咳出、行雾化吸入，注意保暖，遵医嘱合理使用抗生素。6、每日行会阴护理两次，指导其注意个人清洁卫生，做好口腔护理。7、加强营养，增强机体抵抗力。评价：患者体温正常住院期间未发生感染。五、潜在的并发症：感染

与术后切口、留置双J管有关护理问题与目标措施与评价六、知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关预期目标：患者了解并掌握疾病及手术的相关知识护理措施：1、讲解手术治疗的方法，做好术前准备，讲解术前禁食及胃肠道准备的目的。2、利用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病知识的概念，如发病的原因、疼痛的部位、如何预防结石等。

3、向患者及家属行健康指导：①嘱注意多饮水，以增加尿量，每日维持在2000ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，造成尿路感染。②饮食指导术后肛门排气后可进食流质，逐步半流质、普食，忌食菠菜、浓茶、坚果、豆制品等食物。③活动与休息出院后逐渐增加运动量，保证充足的休息，劳逸结合；三个月内避免重体力活。护理问题与目标措施与评价六、知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关预期目标：患者了解并掌握疾病及手术的相关知识护理措施：④留置双J管告知患者及家属常见不良反应及注意事项，通知患者1个月左右拔管。⑤复诊定期复查尿液检查、X线或B超检查，观察有无复发及残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。评价：患者及家属基本了解并掌握疾病及手术相关知识。护理问题与目标措施与评价七、有下肢静脉血栓形成的危险与卧床休息有关预期目标：患者住院期间未发生静脉血栓护理措施：1、卧床休息期间，指导或协助定时更换体位，翻身时动作不宜过大，并定时进行下肢肢体主动或被动的活动，如膝、踝、趾的伸曲活动；禁止腘窝及小腿下单独垫枕。2、病情允许的情况下早期下床活动，鼓励患者功能锻炼，做深呼吸运动。3、减少和避免行下肢静脉穿刺，长期输液的患者避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。4、遵医嘱进行静脉补液，鼓励患者多饮水，饮食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激等食物，保持大便通畅。评价：患者目前未发生静脉血栓。相关知识

人体的泌尿系统是由肾脏、输尿管、膀胱、尿道组成。肾脏和输尿管依人体中轴线对称配置。尿液从肾脏产生后经输尿管、膀胱、尿道排出，在这一器官中存在的结石称为泌尿系结石,又称为尿石症。输尿管结石是泌尿系统中的常见疾病，发病年龄多为20~40岁，男性略高于女性，比例为4:1，其发病率约占上尿路结石的65%。输尿管结石90%以上来源于肾脏，而原发输尿管结石比较少见，有输尿管狭窄、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。根据统计输尿管结石在治疗时约70%位于输尿管下1/3段，20%位于输尿管中1/3段，上1/3段的结石罕见。相关知识单击添加段落标题此处添加详细文本描述，建议与标题相关并符合整体语言风格，语言描述尽量简洁生动。三个生理系狭窄

①肾盂输尿管移行处

（输尿管起始部位）

②输尿管越过髂血管处

（小骨盆入口处）

③输尿管膀胱壁段

（膀胱入口处）相关知识输尿管结石的形成与哪些因素有关？①遗传②代谢障碍③性别和年龄④地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占10%~15%。⑤饮食和营养:高钠、高嘌呤饮食对结石形成的风险增加。⑥排尿:当尿量少于1L/天，结石形成的风险明显较高，水分摄入不足与流汗过多会令尿液浓缩，容易形成结晶，因此高温作业的结石比例较高。⑦疾病:家族性黄嘌呤尿、先天性畸形如多囊肾、马蹄肾、输尿管畸形等。相关知识输尿管结石的临床表现常与结石大小及活动度、梗阻、炎症与水肿的出现有关⑴疼痛：是最常见的症状，多为突发性的疼痛，常出现在晚间或清晨的静止情况下，疼痛与输尿管结石的位置有关，上、中输尿管结石时腰部可出现胀痛、压痛、和叩痛，下输尿管结石时腰部疼痛可放射至腹部、甚至会阴处。（2）排尿异常：①血尿：约90%的患者会出现血尿，其中10%为肉眼血尿②排石：患者可能主诉排尿时发现结石③混浊：出现感染时尿液会出现浑浊伴有臭味⑶胃肠道反应：出现恶心、呕吐、腹胀、腹部不适、腹泻等胃肠反应⑷生命体征的变化⑸全身症状：疼痛可导致皮肤苍白、湿冷。相关知识⑴非手术治疗适用于结石＜1cm、结石位置有向下移动倾向、肾功能无明显影响、无尿路感染的患者，大量饮水、口服排石颗粒，行跳跃活动等。⑵体外冲击波碎石主要适用于直径≤1cm的上段输尿管结石。相关知识输尿管结石治疗方式⑶手术治疗①经尿道输尿管镜下激光碎石术，适用于因肥胖、结石硬、停留时间长而不能用ESWL的中、下段输尿管结石。②输尿管软镜更可以处理到肾脏内的结石，可避免因经皮肾镜造成的肾脏损伤出血的可能，手术利用的是人体的自然通道，损伤小，恢复快。③经皮肾镜取石或碎石术，适用于输尿管上段结石、肾结石较大，或体外冲击波碎石失败可与者可经皮肾治疗。⑷手术输尿管切开取石仅少数病人，如结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密及非手术治疗失败、肾积水感染严重或病肾无功能等，需要开放手术治疗。相关知识

经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪80年代开始在欧美国家开展。1992年国内开始出现。PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使90%以上肾结石免除开放手术。相关知识经皮肾镜碎石取石术（PCNL）适应症：

各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应症。以下几种要首选经皮肾镜：1、大于2.5cm的巨型肾结石。2、复杂肾结石：肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等。3、胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。4、输尿管上段或连接部狭窄。5、取肾盂、输尿管上段的异物。相关知识经皮肾镜碎石取石术（PCNL）禁忌症：1、不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2-4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。2、严重心、肺功能不全、无法承受手术者。3、重度糖尿病和高血压未纠正者。4、结石合并同侧肿瘤。5、急性感染或有肾结核者不宜行PCNL。6、严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向。7、未控制好的尿路感染。相关知识肾造瘘管（PNC）注意事项：⑴保持引流管通畅，不要使其堵塞；发现引流不畅时，可轻轻挤压连接集尿袋口处，能使堵塞的管腔变得通畅。⑵妥善固定导管，不要使其脱落，特别是当睡眠中或翻身时，尤其要注意一旦发生脱管，须立即拔除；穿刺口用清洁纱布按压，立即呼唤医生处理，切记不可重新插回。⑶经常观察PCN管的色、质、量；多饮水，每日饮水量大于2000ml,以减少血尿发生的可能。⑷定期更换PCN管；结石留置的PCN管一般时间不会太长，故无需更换；需留置时间较长的患者，应定期更换PCN管，以免造成继发结石。⑸PCN管拔除后，在6-72小时内有尿液漏出，皮肤造瘘口多在12小时内封闭，嘱患者不要仰卧或者患侧卧，这两种体位均会增加尿液从造瘘口外溢的可能，从而使愈合时间延长；坐位或站位或健侧卧位都是可取的。相关知识留置双J管期间注意事项：⑴饮水：每日饮水量应在2000ml以上。⑵饮食：多吃富含纤维素多的食物，每日摄入100g肉类为宜。⑶少吃菠菜、海带、血制品、竹笋、可乐等含草酸高的食物。⑷不酗酒、不喝浓茶、少食含糖饮料。⑸定时排空膀胱，避免憋尿，避免长期卧床，适量运动。⑹置管期间避免性生活，避免剧烈运动，重体力活动。⑺避免四肢、腰部同时伸展，避免突然下蹲等增加负压的动作。⑻定时复诊拔管，一般4-6周拔管。相关知识定期复查泌尿系结石患者应该如何吃？①饮水：无论是何种成分的结石，预防复发的首要方法就是多喝水，目前国际上对结石的确切成因还没有定论。但有一点