经皮肾镜护理业务查房

经皮肾镜护理业务查房

床号：30床姓名：符恩孝性别：男年龄：69岁患者入院时间：2020-07-20诊断：右肾结石并右肾积水病因：患者自述于1年余无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，无发热、畏寒，无血尿，稍感尿频、尿痛,病后未行特殊治疗，今为求诊入院,门诊拟诊为“右肾结石并右肾积水”收住我科。患者精神、食纳、睡眠一般,小便如上述，大便正常,近期体重无明显改变。测T:36.5℃、P：62次/分、R：20次/分、BP156/76mmHg。神志清楚，生活完全自理，疼痛评分2分，，巴塞尔指数100分既往史:既往体健，。专科情况：心肺检查正常，腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无隆起，右肾区有叩击痛，右侧输尿管行程有压痛，未扪及包块，各肋脊点、肋腰点无压痛。外生殖器未见明显异常。铺助检查:07月20日我院腹部CT示：右肾多发结石，右肾轻度积水，右侧输尿管轻度扩张。7月20日血常规：2月1日血常规：红细胞数目3.4510∧12/L↓红细胞压积34.8%↓血红蛋白浓度113g/L↓嗜酸性粒细胞6.5%7月21日血常规：红细胞数目3.0610∧12/L↓，红细胞压积29.4%↓血红蛋白浓度100g/L↓血小板：8110∧9/L↓中性粒细胞百分比75.4%↑。7月22日血常规：红细胞数目3.6710∧12/L↓红细胞压积35.4%↓血红蛋白浓度120g/L↓血小板：9510∧9/L↓7月20日生化：尿酸456.0mmol/L↑，血糖7.84mmol/L↑甘油三脂2.76mmol/L↑7月20日尿常规：尿潜血1+↑，白细胞1+↑，镜检红细胞69.0个/Ul,镜检白细胞19.0个/Ul7月20日凝血功能：D-二聚体2.27mg/L↑7月20日感染性疾病筛查、粪便常规及尿培养等未见明显异常7月20日心脏彩超提示：轻度主动脉瓣反流、左室舒张功能减退7月20胸片未见明显异常心电图提示：窦性心律；遵医嘱按外科护理常规，二级护理，半流质饮食，给予头孢唑肟、Vc等药物治疗，术前完善相关检查。于7月26日在气管插管全麻下行经皮肾镜右侧输尿管上段结石钬激光碎石取石术手术顺利，于16:30返回病房，麻醉清醒，受压处皮肤完好，切口处敷料干燥固定好，留置导尿管及左肾造瘘管均通畅固定好,测得T:36.1℃、P:66次/分、R:20次/分、BP:160/78mmHg,遵医嘱按气管插管全麻术后常规护理，按外科常规护理，二级护理，禁食，床边心电监测，中流量吸氧3升/分，去枕平卧头偏向一侧，绝对卧床休息。给予抗炎、补液等药物对症治疗，每小时测血压、脉搏、呼吸，右肾造瘘记色与量。7月27日患者术后第1天，患者精神状态良好，，因感切口及下腹部胀痛不适而睡前欠佳，肛门排气后，遵医嘱禁食改半流质饮食；嘱患者一周内以卧床休息为主，适当床边活动即可。07月29日术后第3天精神状态较前相比更佳，食纳有所改善，仍未解大便，停留置导尿；07月30天术后第4天指导其下床活动，体力尚可，遵医嘱给予开塞露40ml后解大便一次。目前疼痛评分2分，防跌倒坠床评分4分，巴塞尔指数80分，给予抗炎、补液、扩张尿路以及口服排石颗粒等药物治疗。根据病人住院期间的情况提出以下护理问题：一、出血与手术后创伤有关预期目标：患者生命体征平稳，未出现出血现象护理措施：1、密切观察生命体征变化，尤其是血压、心率变化。2、观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗血渗液的情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾输尿管的压力增高，形成压迫止血状态，达到止血目的。3、术后加强宣教，多饮水，卧床休息，保持引流通畅。4、备好止血药，必要时遵医嘱给药或输血治疗。评价：患者生命体征平稳，留置导尿管及左肾造瘘通畅固定好，尿液颜色逐渐转为清亮。二.疼痛与手术有关预期目标：患者疼痛程度减轻护理措施：1、做好心理护理，分散患者注意力，如听音乐、深呼吸来缓解疼痛。2、耐心倾听患者主诉，指导正确评估疼痛程度，观察患者疼痛不适的部位，疼痛程度的变化，必要时遵医嘱使用止痛药。3、创造良好的病房环境，保证病人的休息和睡眠时间。4、指导患者用手轻轻放在伤口上，减轻咳嗽引起的疼痛。评价：患者疼痛缓解，目前疼痛评分3分。

三、焦虑：与担心手术是否成功、结石是否取净有关护理措施：1、向患者介绍病区环境、经管医生、责任护士，耐心、细致和病人讲解手术过程及疾病发生、发展、预后。2、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，有针对性的进行解释和安慰。介绍以往成功病例，增加患者自信心。3、鼓励家属给予关心和支持使积极配合治疗及护理。评价：患者情绪稳定配合治疗。四、有导管脱落的危险：与放置留置导尿管、左肾造瘘管有关预期目标：引流通畅，导管妥善固定好护理措施：1、妥善固定，标识清晰，保持引流通畅，避免扭曲折叠。2、嘱患者无论取何体位引流袋位置避免高于引流口防止逆行感染，并向患者及家属讲解各导管的作用和重要性。3、经常巡视患者，准确记录各尿液及引流液的颜色、量，观察各导尿管情况并做好交接班。评价：留置导尿管及左肾造瘘管妥善固定、在位，未发生脱落。五、潜在的并发症：感染与术后切口、留置双J管有关预期目标：无感染现象发生。护理措施：1、严格执行无菌操作原则，监测体温，观察尿液颜色。2、保持切口敷料干燥固定好，及时更换渗湿敷料。3、密切观察与感染有关的早期征象。4、留置双J管期间勿憋尿、及时排尿，每日饮水量2000ml以上，避免剧烈运动。5、有痰液及时咳出、行雾化吸入，注意保暖，遵医嘱合理使用抗生素。6、每日行会阴护理两次，指导其注意个人清洁卫生，做好口腔护理。7、加强营养，增强机体抵抗力。评价：患者体温正常住院期间未发生感染。

六、知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关预期目标：患者了解并掌握疾病及手术的相关知识护理措施：④留置双J管告知患者及家属常见不良反应及注意事项，通知患者1个月左右拔管。⑤复诊定期复查尿液检查、X线或B超检查，观察有无复发及残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。评价：患者及家属基本了解并掌握疾病及手术相关知识。七、有下肢静脉血栓形成的危险与卧床休息有关预期目标：患者住院期间未发生静脉血栓护理措施：1、卧床休息期间，指导或协助定时更换体位，翻身时动作不宜过大，并定时进行下肢肢体主动或被动的活动，如膝、踝、趾的伸曲活动；禁止腘窝及小腿下单独垫枕。2、病情允许的情况下早期下床活动，鼓励患者功能锻炼，做深呼吸运动。3、减少和避免行下肢静脉穿刺，长期输液的患者避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物。4、遵医嘱进行静脉补液，鼓励患者多饮水，饮食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激等食物，保持大便通畅。评价：患者目前未发生静脉血栓。

一：输尿管结石的形成与哪些因素有关？①遗传②代谢障碍③性别和年龄④地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占10%~15%。⑤饮食和营养:高钠、高嘌呤饮食对结石形成的风险增加。⑥排尿:当尿量少于1L/天，结石形成的风险明显较高，水分摄入不足与流汗过多会令尿液浓缩，容易形成结晶，因此高温作业的结石比例较高。⑦疾病:家族性黄嘌呤尿、先天性畸形如多囊肾、马蹄肾、输尿管畸形等。二：经皮肾镜碎石取石术（PCNL）适应症：各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应症。以下几种要首选经皮肾镜：1、大于2.5cm的巨型肾结石。2、复杂肾结石：肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等。3、胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。4、输尿管上段或连接部狭窄。5、取肾盂、输尿管上段的异物。三：经皮肾镜碎石取石术（PCNL