ESBL现状与治疗对策课件

ESBL现状与治疗对策上海交通大学附属第六人民医院肺科沈策lyshence@ESBL现状与治疗对策上海交通大学附属第六人民医院1NEJM362;19may13,2010①②③④⑤⑥⑦AntonY.Peleg,M.B.,B.S.,M.P.H.,andDavidC.Hooper,M.D.NEJM362;19may13,22超广谱β-内酰胺酶超广谱b-内酰胺酶(ESBL)是能水解头孢噻肟，头孢他啶，头孢三嗪等第三代头孢菌素及氨曲南等单环类抗生素，并介导细菌对这些抗生素耐药的b-内酰胺酶超广谱b-内酰胺酶（ESBLs）是TEM-1/2或SHV-1经过1～4个氨基酸的突变而形成的所有ESBLS其编码基因都在质粒上，DNA大小不等，23kbs~100kbs超广谱β-内酰胺酶超广谱b-内酰胺酶(ESBL)是能水解头孢3HistoryofDrugresistant-ESBLsDrugs2010;70(3)①②③HistoryofDrugresistant-ESB4β-内酰胺酶的类种及其特性β-内酰胺酶种类水解底物种类Bush方法分子生物方法①CEP-N酶C类酶能水解头孢菌素，对青霉素水解作用很弱，不能被棒酸等抑制（头孢菌素酶）（Group1）②PEN-Y酶A类酶主要水解青霉素，能被棒酸（克拉维酸）所抑制（青霉素酶）（Group2a）③BSD-Y酶A类酶能水解青霉素类和头孢菌素类，能被克拉维酸抑制（广谱酶）（Group2b）④EBS-Y酶A类酶能水解耐酶的头孢菌素、单酰胺菌素等，能被克拉维酸、舒巴坦所抑制（超广谱酶）（Group2b）⑤金属酶B类酶能水解包括碳青霉烯类的一大类β-内酰胺类抗菌素，对酶抑制剂敏感性差（金属β-内酰胺酶）（Group3）β-内酰胺酶的类种及其特性β-内酰胺酶种类水解底物种类Bus5质粒（plasmid）

细菌染色体外的遗传物质，由双股闭合环状DNA组成，通常以超螺旋状态存在于细胞浆中质粒具有自我复制的能力质粒携带的基因往往赋予宿主细菌新的表型如R质粒（resistanceplasmid），F质粒（fertilityplasmid）质粒的丢失与消除质粒的转移质粒的相容性质粒（plasmid）细菌染色体外的遗62008年度

卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果一、全国革兰阴性杆菌耐药监测数据2008年度

卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）结果7革兰阴性杆菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（24.58%）、铜绿假单胞菌（16.73%）、克雷伯菌属（14.95%）和不动杆菌属（13.54%）109657株革兰阴性菌分布革兰阴性杆菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（2826957株大肠埃希菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉26957株大肠埃希菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/916395株肺炎克雷伯菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉16395株肺炎克雷伯菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮10结论（1）革兰阴性肠杆菌中大肠埃希菌耐药突出，除对喹诺酮类耐药率在70%左右外，对三代头孢菌素耐药率都在60%以上，并且头孢他定、头孢吡肟耐药率均在60%以上肺炎克雷伯菌耐药情况与大肠埃希菌类似，但耐药率低大肠埃希菌约15%左右肠杆菌属细菌、沙雷菌、变形杆菌、枸橼酸菌等耐药情况也较既往监测更加明显结论（1）革兰阴性肠杆菌中大肠埃希菌耐药突出，除对喹诺酮类耐11结论（2）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL发生率分别为68%和51%，明显高于国外10-20%的水平。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBL的比率在西南地区较低，东北和华东地区较高，与既往监测有相似的分布情况大肠埃希菌ESBL阳性率在70%以上的地区有湖北、河南、江西、云南、山东、四川，仅贵州在50%以下结论（2）大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL发生率分别为6812结论（3）监测结果与2006-2007、2007年年度结果相比较，细菌的分布、来源和主要细菌的耐药情况大致相同，但细菌的耐药率进一步增加，如产ESBLs大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌、对头孢他定和头孢吡肟耐药大肠埃希菌等明显增加结论（3）监测结果与2006-2007、2007年年度结果相13ESBLs的发生率逐年上升年份大肠埃希菌克雷伯菌属2000年17.9％33.1％2005年21.0％32.3％2002年24.0％35.2％2003年34.2%44.2％2004年36.5%45.1%2005年39.8%44.3%2006年53.1%55.5%2007年58.0%53.9%2008年58.9%49.6%上海地区的细菌耐药性监测资料不仅局限在大肠埃希菌、克雷伯菌属，还在阴沟肠杆菌等肠杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌属中均有发现：AmpC、bla-imp、OXA和VER。ESBLs的发生率逐年上升年份大肠埃希菌克雷伯菌属2000年14PrevalenceofESBLsCHINETsurveillance,China,2005-2008PrevalenceofESBLs15Resistanceofstrainsproducingextended-spectrumbeta-lactamasesandgenotypedistributioninChinaYuetalJInfect.2007

Resistanceofstrainsproducin16CantónR,CoqueTM.CurrOpinMicrobiol.2006;9:466-75CantónR,CoqueTM.CurrOpin17CTX-M-329.4%CTX-M-1517.4%CTX-M-1447.7%TheworldwidedominanceofblaCTX-M-15couldbepoisedtospreadtoChina,displacingthecurrentprevailinggenotypes.CTX-M-15isincreasinginChangsha,SouthernChinaWen’enLiuetal.JAC2009CTX-M-329.4%CTX-M-15182008年12家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)产ESBL(3621株)非产ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9头孢吡肟33.02.6庆大霉素61.841.1头孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9头孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亚胺培南0.30.2头孢呋辛98.616.4美罗培南0.30.2头孢噻肟87.37.7环丙沙星72.042.1头孢他啶27.42.8复方磺胺甲噁唑73.554.02008年12家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗1912家医院大肠埃希菌的耐药特点产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高；对庆大霉素、哌拉西林、FQ耐药率均较高（＞60％）；对碳青霉烯类耐药率低于1%。12家医院大肠埃希菌的耐药特点产ESBL株对β内酰胺类和其他202008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2头孢吡肟36.84.0庆大霉素59.515.9头孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3头孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亚胺培南1.50.9头孢呋辛96.017.7美罗培南1.61.2头孢噻肟80.48.3环丙沙星46.617.0头孢他啶51.38.1复方磺胺甲噁唑67.224.92008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗2112家医院克雷伯菌属的耐药特点产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高，对碳青霉烯类耐药率比2007年略高；ESBL(-)株对碳青霉烯类耐药率低，其次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素(第三、四代)、阿米卡星。12家医院克雷伯菌属的耐药特点产ESBL株对β内酰胺类和其22ESBLVsnon-ESBL

Clinicalsuccessrateof1stlineAB

9.Dataonfile,MSD.p=0.01681.5%58.1%ESBLs(-)ESBLs(+)Clinicalsuccessrate（%）100806040200SMART

China-datan=54n=31Decreaseclinicalsuccessrateof1stlineABESBLVsnon-ESBL

Clinicalsucc23

ESBLVsnon-ESBL

Totalhospitalstayp<0.001n=54n=31ESBLs(-)ESBLs(+)TotalHospStay(days)2520151050SMART

China-data14.5天24.5天9.Dataonfile,MSD.IncreaselengthofhospitalizationESBLVsnon-ESBL

Totalhospit24p=0.052n=54n=31ESBLs(-)ESBLs(+)2500020000150001000050000ESBLVsnon-ESBL

Total

hospitalcostTotalHospCost（RMB）SMART

China-data15217.521498.49.Dataonfile,MSD.p=0.052n=54n=31ESBLs(-)ESBLs25ESBLVsnon-ESBL

HospitalcostRMB(yuan)ESBL(+)ESBL(-)默沙东公司数据P=0.052P=0.004TotalcostoftreatmentCostofIVABuseIncreasetotalcostoftreatmentandcostofIVABuseESBLVsnon-ESBL

Hospitalcos26ESBLVsnon-ESBLs

classesandquantitiesofABusep=0.014n=54n=31ESBLs(-)ESBLs(+)ABuse543210p=0.016n=54n=31ESBLs(-)ESBLs(+)QuantitiesofABClassesofABSMART

China-data2.12.82.02.59.Dataonfile,MSD.Increaseclasses&quantities

ofABusingfortreatmentOfESBL+patientsESBLVsnon-ESBLs

classesand27RecommendedTherapyDrugs2010;70(3)RecommendedTherapyDrugs2010;28

ESBL 治疗原则倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测中华医学检验杂志，1999,22(5):316针对ESBL特性及耐药特点，推荐使用：碳青酶烯类抗生素(亚胺培南/西司他丁)b-内酰胺类/酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)头霉素类抗生素(头孢西丁)ESBL 治疗原则倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐29减少ESBLS细菌产生的策略隔离带菌者提高抗菌素的合理应用率，减低选择压力。减少ESBLS细菌产生的策略隔离带菌者30ESBL现状与治疗对策课件31头孢噻肟头孢曲松头孢唑肟头孢他啶氨曲南头孢唑啉（一）肠杆菌科细菌折点的改变头孢噻肟头孢曲松头孢唑肟头孢他啶氨曲南头孢唑啉（一）肠杆菌科32头孢呋辛（肠外）头孢吡肟头孢替坦头孢西丁肠杆菌科细菌折点未改变的抗生素头孢呋辛头孢吡肟头孢替坦头孢西丁肠杆菌科细菌折点未改变的抗生33（二）为什么要改变折点？（二）为什么要改变折点？34ESBL现状与治疗对策课件35（三）ESBLDetection?（三）ESBLDetection?36ESBL现状与治疗对策课件37小结革兰氏阴性杆菌临床常见感染的前4位分别是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属和不动杆菌属革兰氏阴性杆菌ESBL耐药发生率高，β内酰胺类抗菌素疗效差，碳青霉稀和酶抑制剂有效。ESBL耐药机制复杂，临床上有可能停止ESBL筛选，用新的药敏折点标准替代