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文档简介
1/1医院委托书格式医院委托协议书模板无论是身处学校还是步入社会,大家都尝试过写作吧,借助写作也可以提高我们的语言组织能力。写范文的时候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?这里我整理了一些优秀的范文,希望对大家有所帮助,下面我们就来了解一下吧。
医院委托书格式医院委托协议书篇一
2.兹因患者xxx因x工作关系x重病x路途遥远x出国
3.确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:xxx代为向贵院申办,申办资料项目范围为:
4.以供之用。
5.此致医院
6.委托人:(签章)身份证号:
7.户籍地:
8.受委托人:身份证号:
9.户籍地:
10.电话:(1)(2)
11.年月日
12.委托人证件影印本受托人证件影印本
13.法律委托书
14.委托人:
15.受托人:
16.现委托受托人在我与————因————纠纷一案中,作为诉讼代理人参加诉讼。
17.代理权限为:(代为陈述事实,参加辩论,代为承认、放弃或者变更诉讼请求,进行调解与和解,提起反诉或者上诉)
二、董事会授权委托书
公司名称股份有限公司董事会:
本人作为委托人,兹委托(公司名称公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召开的第××届董事会第××次会议,并授权其表决本次董事会的相关议案。
特此委托
委托人:
二○××年××月××日
医院委托书格式医院委托协议书篇二
委托人(患者本人):_________________性别_________________年龄_________________
有效证件号码:_________________住址:_________________
受托人:_________________性别_________________年龄_________________联系电话:_________________
有效证件号码:_________________住址:_________________与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□
其他_________________
本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由_________________作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的`签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名:_________________(手印)
_________________年_________________月_________________日
受托人签名:______________
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