局部解剖学09-胸部课件

胸部Thorax重庆医科大学解剖教研室贺桂琼胸部的解剖要求：

1.掌握固有胸壁的层次结构；

2.掌握胸膜反折和肺的表面投影；

3.掌握肺根的组成和毗邻关系；

4.纵隔分区的概念。

5.纵隔左、右侧面观结构安排。

一.胸部的系解知识1.胸部的肌肉胸上肢肌胸固有肌膈胸上肢肌胸大肌胸小肌前锯肌胸固有肌肋间外肌肋间内肌肋间最内肌胸横肌肋间肌肋间外肌(肋间前膜)肋间内肌(肋间内膜）肋间最内肌（只存在于肋间隙中1/3）膈中央部:为腱膜，称中心腱;周围部:为肌纤维，分三部：胸骨部肋部腰部膈腰部的肌束内侧纤维起自左右膈脚；外侧份纤维起自内、外侧弓状韧带。

内侧弓状韧带为张于第l、2腰椎体侧面与第1腰椎横突之间；

外侧弓状韧带为张于第l腰椎横突与第12肋之间的腱弓。膈的三个裂孔主动脉裂孔：平T12，主动脉、胸导管、奇V；

食管裂孔：平T10，食管、迷走N；

腔静脉裂孔：平T8，下腔静脉；功能：参与呼吸膈的薄弱区膈的肌纤维各部起始点间缺乏肌纤维，形成肌间裂隙。裂隙的上、下面仅覆以筋膜和胸膜或腹膜，为膈的薄弱区。腰肋三角位于膈的腰部与肋部起点之间，三角形，尖向上，底为第12肋。三角前方与肾后面相邻，后方有肋膈隐窝，故肾手术时应注意保护胸膜，以免损伤导致气胸。胸肋三角位于膈的前部，胸骨的后方，为膈肌的胸骨部与肋部起点之间的一个三角形薄弱区，有腹壁上动脉与静脉以及来自腹壁和肝上面的淋巴管通过。腰肋三角和胸肋三角在病理情况下，腹腔器官可经此突入胸腔，形成膈疝。膈2胸部的血管1）肺动脉干：起自右心室左肺动脉右肺动脉动脉韧带：连于主动脉弓下缘与左肺动脉之间；动脉导管三角：位于主动脉弓的左前方，前为左膈N，后为左迷走N，下为左肺动脉；三角内有动脉导管（韧带），此三角为寻找动脉导管的标志。2)主动脉升主动脉:

左、右冠状动脉主动脉弓：头臂干、左颈总A、左锁骨下A3）胸主动脉壁支：第3~11肋间后A（9对）肋下A（1对）膈上A脏支：支气管支食管支心包支；4）胸廓内动脉来源：锁骨下A走行：沿1~6肋软骨后下降；分支：肋间前A（6对）肌膈A（5对）心包膈A

腹壁上A：入腹直肌鞘；5)头臂V左头臂V：6cm，由左胸锁关节后方斜向右下，在主A弓前方右第一胸肋关节后与右头臂V汇合成上腔V；右头臂V：2~3cm，自右胸锁关节后下降于头臂干前方，与左头臂V合；6）上腔静脉较粗，约7cm，自第1胸肋关节后沿升主动脉右侧垂直下行，至第2胸肋关节后穿纤维心包，至第3胸肋关节下平面，注入右心房上部；7）奇静脉自右膈脚起于右腰升V，沿食管后和胸主A右侧上行，于第4胸椎体高度向前绕右肺根上方，注入上腔V；副半奇V→半奇V→奇V→上腔V8）脊柱静脉椎外静脉丛椎内静脉丛3胸部的淋巴组织腋淋巴结胸骨旁淋巴结肋间淋巴结腋淋巴结⑴外侧淋巴结：收上肢⑵胸肌淋巴结：收胸、腹外侧壁和乳房外侧、中央部淋巴管；⑶肩胛下淋巴结：收项背部、肩胛区淋巴管；⑷中央淋巴结：收上3群输出管；⑸尖淋巴结：收中央淋巴结输出管和乳房上部的淋巴管。肺的淋巴组织肺淋巴结支气管肺（肺门）淋巴结气管支气管淋巴结气管旁淋巴结纵隔的淋巴组织纵隔前淋巴结纵隔后淋巴结胸导管与

右淋巴导管乳糜池4胸部的神经1)胸神经前支:12对肋间神经(第1~11对)肋下神经(第12对)胸神经皮支:前皮支及外侧皮支胸神经前皮支在胸腹壁皮肤的节段性:T2:胸骨角T4:乳头平面T6:剑胸结合平面T8:肋弓平面T10:脐平面T12:脐与耻骨联合连线中点肋间神经的皮支肋间神经的外侧皮支和前皮支：

两个特点：一是节段性和环形带状；二是相互重叠，相邻三条皮神经相互重叠分布。胸神经前支的节段性2）膈神经颈丛的重要分支，C3~5经斜角肌的前下降，于锁骨下A、V间入胸廓；在胸廓内经肺根前，在纵隔胸膜与心包间下行；分布于膈肌，胸膜，心包及膈下腹膜；右膈神经尚分布于肝、胆囊。膈神经3）左迷走神经

迷走神经干在颈动脉鞘内下行→达颈根部→左迷走神经进入胸腔→越过主动脉弓→左肺根后方→食管前面→食管前丛→迷走神经前干4）右迷走神经迷走神经干在颈动脉鞘内下行→达颈根部→右迷走神经越过右锁骨下动脉前方下行→右肺根后方→食管后面→食管后丛→迷走神经后干5）喉返神经左:绕主动脉弓右:绕右锁骨下动脉6）胸交感干每侧有10~12个胸神经节；分支：

1灰交通支与12对胸神经相连，分布于胸腹壁的血管、汗腺、竖毛肌；

2上5对胸神经节发出分支参加胸主动脉丛食管丛，肺丛及心丛；

3内脏大神经（穿第6~9节前纤维）

4内脏小神经（穿第10~12节前纤维）二.胸部的结构1.境界上界—与胸廓上口不同下界—相当于胸廓下口2.组成：胸壁、胸腔及其内容物；胸壁：以胸廓为支架，覆以皮肤、筋膜、肌肉等组织共同组成；胸腔：由胸壁和膈围成，向上与颈部相通，向下借膈与腹腔分隔

（一）胸部境界上界：为颈静脉切迹，两侧经锁骨上缘到肩峰，向后至第7颈椎棘突与颈部分界；上部两侧以三角肌的前、后缘与上肢分界；下界：以剑突向两侧经肋缘，第10、11和12肋前端，向后至第12胸椎棘突与腹部分界。(二)胸壁的层次1皮肤2浅筋膜3深筋膜4肌肉前：胸大肌和腹直肌上部外侧：前锯肌和腹外斜肌上部背部：背阔肌、斜方肌5固有胸壁6胸膜壁层

（三）固有胸壁包括骨性胸廓、肋间结构及胸内筋膜1.骨性胸廓组成：一块胸骨、12个胸椎及12对肋形态特点:①前壁低、后壁高，呈倾斜状②上口小、下口大③前后径小、左右径大桶状胸扁平胸、鸡胸2.肋间结构肋间肌肋间神经肋间动脉肋间静脉（1）肋间肌肋间外肌（膜）肋间内肌（膜）肋间最内肌（2）肋间神经外侧皮支：肋角前发出→胸侧壁前皮支：近胸骨侧缘发出→胸前壁（3）

肋间动脉锁骨下A：肋颈干→最上肋间A→第1、2肋间隙胸主A：肋间后A→第3～11肋间隙肋下动脉→第12肋下胸廓内动脉奇V副半奇V半奇V（4）

肋间静脉肋间后V→奇V、半奇V、副半奇V

肋间前V→胸廓内V3.胸内筋膜为一层致密的结缔组织膜，衬于胸廓内面，其与胸膜壁层之间有疏松结缔组织，故两者之间易于分开。该筋膜向下覆于膈的上面，称膈胸膜筋膜，向上覆于胸膜顶上面，称胸膜上膜，即希氏（Sibson’s）筋膜。有保护肺尖及胸膜顶的作用。胸内筋膜（四）胸膜及胸膜腔

1.胸膜(pleura)脏胸膜：与肺紧贴，伸入叶间裂内；壁胸膜：肋胸膜膈胸膜纵隔胸膜胸膜顶2.胸膜腔(pleuralcavity)脏、壁胸膜在肺根处相互延续共同围成的左右各一的密闭窄隙；呈负压；胸膜隐窝肺韧带胸膜隐窝

肋膈隐窝肋纵隔隐窝膈纵隔隐窝3胸膜的体表投影胸膜前界：上胸膜间区/胸腺三角下胸膜间区/心包三角胸膜下界：锁中线第8肋，腋中线第10肋，肩胛线第11/12肋，后正中线第12胸椎。胸膜的体表投影4胸膜超出骨性胸廓的部位胸膜顶：超过锁骨内1/3,2~3cm而突入颈根部;脊柱两侧12肋下方（肋椎角）；右肋缘与剑突夹角处；（五）肺

1结构

1）分叶

2）肺门、肺根

3）支气管肺段肺门与肺根肺门（第一肺门）：有主支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经；肺根：出入肺门的结构被胸膜包绕而成；前有膈N和心包膈血管，后有迷走N，下为肺韧带;

左肺根上有主A弓,后有胸主A;

右肺根前有上腔V,部分心包和右心房,上有奇V；肺门与肺根的结构排列前-后：上肺V、肺A、主B、下肺V；上-下：左肺为肺A、主B、上下肺V；右肺为上叶B、肺A、中下叶B、上下肺V；左肺右肺支气管肺段bronchopulmonarysegments支气管树气管-左右主支气管-肺叶支气管-肺段支气管-细支气管-终末细支气管第二肺门：肺叶支气管、A、V出入肺叶之处；支气管肺段概念：每个肺段支气管及其分支分布的肺组织称肺段；形态：呈锥形，尖向肺门，底朝肺表面；结构：段内有段支气管、肺段A及支气管血管伴行;段间有结缔组织及段间V;是肺段切除标志;右肺：10个肺段；左肺：8~10个肺段；右肺上叶尖段后段前段右肺中叶外侧段内侧段右肺下叶上段内侧底段前底段外侧底段后底段左肺上叶尖、后段前段左肺舌叶上舌段下舌段左肺下叶上段内前底段外侧底段后底段2.肺的体表投影肺的下界锁骨中线腋中线肩胛线肺第6肋第8肋第10肋胸膜第8肋第10肋第11肋（六）纵隔mediastinum两侧纵隔胸膜间全部器官、结构和结缔组织的总称。偏左、上窄下宽、前短后长1.纵隔境界前：胸骨与肋软骨；后：脊柱胸段；两侧：纵隔胸膜；上：胸廓上口；下：膈2.分区四分法（常用）：以胸骨角、第4胸椎体下缘分为上、下纵隔；下纵隔以心包前后壁为界分为前、中、后纵隔；三分法：气管、气管杈前及心包后壁冠状面为界分为前、后纵隔，前纵隔以胸骨角为界分为上、下纵隔；四分法上纵隔下纵隔：前、中、后纵隔3左侧面观：以A为主

1）

食管上三角2）

食管下三角3）动脉导管三角左肺A食管

左膈N

迷走N

纵隔左侧面观以左肺根为中心左肺根前有左膈N和心包膈A、V；后为胸主A，左迷走N(于主A弓下发出左喉返N)，左交感干，胸导管；上为主A弓

弓上缘：左颈总A、左锁骨下A

弓表面：左迷走N、左膈N

弓下缘：左喉返N、动脉导管韧带食管上三角:左锁骨下A,主A弓上缘与脊柱围成,内有胸导管和食管胸段上部；

食管下三角:胸主A、心包和膈围成,内有食管胸段下部;动脉导管三角位置:主A弓左前方;境界:前:左膈N后:左迷走N下:左肺A内容:动脉韧带,左喉返N及心浅丛;临床意义:寻找动脉导管的标志;4右侧面观：以V为主

奇V迷走N右膈N下腔V纵隔右侧面观以右肺根为中心前：右膈N、右心包膈血管、上腔V、右心房上：奇V弓后：奇V、右迷走N、食管右缘下：下腔V5上纵隔

由前向后分三层:前层:胸腺,左右头臂V,上腔V;中层:主A弓及三大分支,膈N,迷走N;后层:气管,食管,胸导管和左喉返N;上纵隔中、后层结构主要显示:上纵隔内诸结构。1、气管2、食管3、头臂干4、头臂V5、舌骨下肌6、胸锁关节7、血管前间隙9、左颈总动脉10、左锁骨下动脉11、椎A12、胸导管17、肩胛下肌18肩胛骨23三角肌24、肱骨26、腋A27、腋V28、臂丛29胸大肌30胸小肌31、第1肋骨32、第2肋骨33、第3肋骨34、气管后带35、右气管旁带水平:第3胸椎体和第1胸肋结合主要显示:两肺上叶、左头臂V及主A弓三大分支。1、气管2、食管3、右头臂V4、左头臂V5、胸廓内A6、头臂干7、左颈总动脉8、左锁骨下动脉9、椎动脉10、气管前间隙11、血管前间隙12、淋巴结13、胸腺14、胸导管16、第1肋软骨17第2肋骨18、第3肋骨20、胸小肌21、腋窝22、肱二头肌23、肱骨24、三角肌26、大圆肌27、冈下肌28、肩胛骨29、肩胛下肌33、第3胸椎34、食管胸膜带35、右气管旁带6前纵隔7中纵隔：心包、心包腔8后纵隔后纵隔食管分段:颈、胸、腹；胸部以气管杈下缘为界分为胸上段和胸下段；行程：左-右-左左：气管与脊柱间；右：气管杈后行于胸主A右侧；左：第7胸椎以下偏左；食管、肺门断面1、前斜角肌2、食管3、左锁骨下动脉4、主动脉弓5、左肺动脉6、左主支气管7、左下肺静脉8、右下肺静脉9、奇静脉弓10、膈11、主动脉食管毗邻食管后间隙：食管后方与脊柱之间的间隙，有胸导管，奇V，半奇V，副半奇V，胸主A和右肋间后A；食管左侧：

食管上三角:左锁骨下A,主A弓上缘与脊柱围成,内有胸导管和食管胸段上部；

食管下三角:胸主A、心包和膈围成,内有食管胸段下部;食管右侧：食管后隐窝食管系膜定义：纵隔胸膜在食管与脊柱间彼此接近，与夹于其间的少量疏松结缔组织共同构成。此即局解操作时所见之“食管系膜”。食管后隐窝解剖操作要点观察并记录1胸壁的层次，肋间结构的安排；2胸膜腔的探查，胸膜前界及胸膜下界；3肺的下界，左右肺根的排列；4纵隔的分区；5左右纵隔面的结构；6食管上、下三角，动脉导管三角的境界及内容。小结一.肋间血管神经排列顺序脊柱——肋角肋角——腋中线腋中线——胸骨血管神经位置血管神经位于肋间隙中部，A、V缠绕N周围，无一定排列顺序位于上位肋骨下缘，从上至下排列V、A