医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

准、质量管理相关目标及评价指标(一)质量管理相关目标(二)相关评价指标10000。6.药品报损率(按金额计)：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。(三)质量考核标准质量考核内容及标准质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规查制度汇编与学习记录及会议记录。无制度汇编扣5分；无考核印证扣2分；组织独立设置调剂室、药库(含中西药库及特殊药品库)、临现场检查科室办公场所和药剂科药品账册，看科室设置是否健全；1处未独立制度建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。查健康档案，看药学专业人员是否每年进行体格检查；是否建档；看检查项目评分方法每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施1.查《处方评价表》，看处方点评工作是否开展；未开展处方点评工作扣5分。动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改2.查药房是否有不合理用药处方登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；1.现场检查调剂过程，看调剂操作是否符合规范；每发现一人四查十对不到位调剂错造成纠纷按医院相关规定处理。3.统计差错发生率并现场抽查门诊中药处方，看调剂是否准确。调配差错率超非药学专业技术人员从事药学技术工作。.严格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作；发现1例非药学人建立全肠道外营养(TPN)和肿瘤化疗药物静脉配制室。现场查看相关科室；一项未做到扣2分。未制订各扣1药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理查看药品库房现场，看储存、保管、养护是否符合规范；一项不符合要求扣2采购理，药品分类存放。与药品质量合格率100%(含中药饮片及普通制剂)，不使用查看合格品区药品质量及自制制剂质量报告；每发现销售一种不合格药品扣30保管无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用分。按药品招标程序制定本院药品采购计划并实行逐级审查阅工作流程，看药品采购是否按计划采购；计划是否实行逐级审批。未实行药品由药剂部门统一采购，本院其他部门严禁采购药品；1.抽查10种药品的入库凭证，看有否未经药剂部门采购的药品；发现一种药采购同一通用名称药品注射剂型、口服剂型不得超过2品不是经过药剂部门采购的扣5分。种；库存药品合格率100%；2.看有无超“一品两规”采购药品现象；有超“一品两规”采购药品(特殊情医院使用的消毒药械有卫生部卫生许可批件，并复印交况除外)扣1分。.查看使用中的消毒药械，无卫生使用许可证每次扣5分，未交复件到院感科6.抽查5种药品价格，查看是否按规定加成；每发现一种药品价格未按规定加7.抽查3个企业资质(必含1个消毒剂企业)，看资质是否符合要求；每发现按规定对库存药品进行盘点；药品报损率(按金额计)：抽查一个季度药品盘点表或查药品报损(废)记录或统计记录表，看药品报损中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%(废)率达到多少；药品报损(废)率超过标准扣5分。成立本医院麻醉药品和精神药品监督管理小组；执行麻抽查20张麻醉药品处方、20张精神药品处方，并在现场检查上述药品的管理醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理；毒性情况，看麻醉药品、精神药品、毒性药品的保管、处方、发放是否符合要求；登记制度查看登记记录本；每发现一次药品未登记扣2分。开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上1.查阅临床药师名单及工作记录，看临床药师配备数量；临床药师配备数未；药师培训工作计划。2.查阅本机构临床药师培训规划或计划，看计划是否制订；未制定临床药师5分。相关指标安全和指令性任务科室质量设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编1.检查门诊现场并查看咨询记录，看是否设立药学咨询窗口；未设立药学咨询分；分别进行调查，满意度每下降1%扣5分1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医少开展一次扣10分；疗服务安全意识。府指令性及卫生支农任务扣20分；组织的社会公益性活动。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委科汇报质量管理工作。1.对有关预1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。主任院长基金的15%出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理科室医院小组职责目标管理质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法；室(各部门)患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗如姓名、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作措施分；5.职能部门(医务处、护理部、门诊部)落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣10分；明3.在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分；或病区有配制专用设施药品时未加强巡视和观察扣11分；良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。每一例不合理使用抗菌药物扣20分；1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；无误后方可提供医师使用1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣手术部位未标志每次扣10分；3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣5分。配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施保临床操作的安全性4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；扣5分；“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的者血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分；行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分；4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理(开放床位与护理人员配备不足扣5分；1.建立压疮风险评估与报告制度和程序2.认真实施有效的压疮防范制度与措施3.有压疮诊疗与护理规范实施措施目标九、主动报告医疗安全(不良)事件1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度(非处罚发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分；性)与措施2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全(不良)事件报告系统》网上报告活动.进行“医院安全文化”建设活动未进行“医院安全文化”建设活动扣5分；制度上进行有针对性的持续改进协助患方对诊疗方案的理解与选择2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操在手术前(或有创性操作)前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10分；量与安全的重要4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣5分；三、医院药事管理委员会职责；作；下设办公室，每项职责履行不到位扣分。质量考核内容及标准质量考核内容及标准评分方法贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理违反有关法律法规和规范，每次扣20分；和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良每一环节不到位扣5分；反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。与安全保管。等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的1.抽查的100张处方和20份住院病历(运行病历10份，归档病执行执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级1.抽查10份I类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药管理办法(试行)》，合理