再生障碍性贫血的护理讲课课件

再生障碍性贫血的护理第一页第一节再生障碍性贫血

再生障碍性贫血（aplasticanemia，AA）简称再障.是一组化学物质、生物因素、电离辐射及不名原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，骨髓脂肪化，周围血一系、二系或全血细胞减少为特征的疾病。

第二页患病率（Prevalence）国内资料报道，我国发病率为0.76/106牡丹江地区1974年为10.8/106，1985年为13.5/106。日本1981年比1972年增长20％好发于青壮年，男性多于女性，男女比例为2.6～4：1第三页1888年Ehrlich首次报道1961年Till与McCulloch首次证实造血干细胞的存在，并发现再障时造血干细胞减少1971年Knospe发现造血微环境病变可导致再障1962年中科院血液学研究所率先使用雄激素治疗再障60年代北京大学附属人民医院采用骨髓移植治疗再障成功第四页病因1．原发性：占80%~88%，病因不明。2．继发性：（1）药物氯霉素、保泰松、阿司匹林、消炎痛等，是引起AA最常见的病因。（2）化学物质苯及苯类化合物、杀虫剂及重金属等，以前者最为常见，其毒性损害是累积性的。（3）病毒感染肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、登革热病毒等。（4）电离辐射具有剂量依赖性，与组织的特异敏感性有关。（5）妊娠欧美国家多见。

第五页发病机制（1）造血干细胞内在缺陷：包括量的减少和质的异常，二者共同导致再生障碍性贫血患者骨髓总体集落形成能力降低。骨髓移植可恢复其造血功能。（2）异常免疫反应损伤造血干细胞：与细胞及体液免疫调节异常有关。T淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子可导致造血干/祖细胞增殖和分化损伤。第六页（3）造血微环境及支持功能缺陷：某些致病因素在损伤造血干/祖细胞或诱发异常免疫反应的同时累及了造血微环境中基质细胞。（4）遗传因素：部分患者存在对某些致病因素诱发的特异性异常免疫反应易感性增强及“脆弱”骨髓造血功能遗传倾向。

第七页再障的诊断标准1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。2．一般无肝脾肿大。3．骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少）骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增多）。第八页4．能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。5．一般来说抗贫血药物治疗无效。第九页分类（病因）再生障碍性贫血先天性再障获得性再障原发性再障继发性再障药物和化学因素感染因素电离辐射内分泌因素第十页分类（病程）再生障碍性贫血急性再障慢性再障起病急病程短贫血、出血、感染严重起病慢病程长，4年以上贫血为主，出血、感染轻第十一页诊断症状血象骨髓象骨髓组织学第十二页症状急性再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血-Ⅰ型）临床表现：发病急，进展迅速，病程短，贫血呈进行性加剧，常伴有严重感染、内脏出血。

慢性再生障碍性贫血临床表现：发病慢，贫血、感染、出血均较轻。

第十三页血象急性再生障碍性贫血除血红蛋白下降较快外，须具备以下三项中之二项：（1）网织红细胞<1%，绝对值<15×109/L（2）白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。（3）血小板<20×109/L。

第十四页慢性再生障碍性贫血血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板常较急性再障高。

第十五页第十六页第十七页骨髓象（急性再障，AAA）1.增生减低或重度减低，脂肪滴多见。2.粒、红两系细胞均严重减少．粒系以成熟粒细胞为主，红系以中、晚幼红细胞为主，细胞形态、染色大致正常。3.淋巴细胞相对增多．可达80％或更高。4.巨核细胞明显减少，大多不见巨核细胞。5.浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞增多，成堆出现时称“非造血细胞团’。6．成熟红细胞形态染色无明显变化或有轻度大小不一第十八页第十九页第二十页1．骨髓增生程度不一，多为增生减低、若遇代偿性造血灶可增生活跃或明显活跃。2．粒系细胞总百分率正常或减低。3．幼细胞总百分率可减低、可正常、甚至可增高，但可见晚幼红细胞百分率高于中幼红阶段的现象，且胞核高度致密、浓染．呈“炭核”样，提示脱核迟缓。骨髓象（慢性再障，CAA）第二十一页4．M：E比值可正常、可减低。5．淋巴细胞百分率相对增高，但比急性型轻。6．巨核细胞减少或缺如，即便骨髓增生良好也如此，此为诊断本病的十分重要的条件之一。7．浆细胞、网状细胞、脂肪细胞常见增多。8．成熟红细胞形态染色大致正常。第二十二页第二十三页第二十四页第二十五页第二十六页骨髓组织学骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低造血细胞减少，非造血细胞比例增加可出现间质水肿、出血甚至脂肪坏死第二十七页第二十八页先天性再障诊断年幼儿童，智力低下，伴先天畸形全血细胞减少，骨髓增生不良染色体异常（重要依据）第二十九页鉴别诊断第三十页1、再障与PNH中性粒细胞碱性磷酸酶积分网织红细胞计数铁染色溶血试验第三十一页2、再障与MDS－RAMDS－RA以三系病态造血为主外周血可见幼红、幼粒、异常红细胞及异常血小板第三十二页治疗雄激素免疫抑制剂造血干细胞移植中医中药第三十三页第二节单纯红细胞再生障碍性贫血

定义：单纯红细胞再生障碍性贫血(pureredcellaplasia，PRCA)简称纯红再障，是由多种原因引起的以骨髓单纯红系造血衰竭为特征的一组疾病。分类：分为先天性和获得性两类，

后者按病因可分为原发性和继发性两种。按病程可分为急性型和慢性型。

第三十四页先天性纯红再障：Diamond-Blackfan综合征

先天性红细胞生成综合症（CDA）获得性纯红再障：

原发性

原因不明

继发性

自限性：暂时性儿童期幼红细胞减少（TEC）

溶血病过程中暂时性再障危象B19微小病毒感染

永久性：肿瘤（胸腺瘤、恶性淋巴瘤、慢淋）

自身免疫性疾病（SLE、RA、ITP）

药物（苯妥英钠、氯霉素、异烟肼等）第三十五页发

病

机

制免疫介导性PRCA：

体液免疫介导性PRCA：

主要为PRCA-IgG组分介导T淋巴细胞介导性PRCA：主要为T淋巴细胞介导的BFU-Es、CFU-Es免疫损伤药物相关性PRCA：

相关药物对BFU-Es、CFU-Es的直接毒性作用，主要药物为氯霉素、异烟肼、硫唑嘌呤、甲基多巴等。病毒诱导性PRCA：

B19微小病毒感染第三十六页临

床

表

现

有贫血症状

（如苍白、心悸、气短等）无出血、无发热无肝脾肿大第三十七页实验室检查血象骨髓象实验室检查免疫学检查骨髓祖细胞培养第三十八页血

象呈正细胞性贫血，HCT减少，MCV、MCH和MCHC均正常网织红细胞数量和绝对值均减少，白细胞和血小板正常或轻度减少，少数急性型可降低，白细胞分类正常，红细胞和血小板形态正常。第三十九页第四十页骨

髓

象红系各阶段比例均降低，幼红细胞<3%~5%。粒细胞系和巨核细胞系各阶段均正常。当红系严重减少时，则粒系相对增加，但原始粒和早幼粒增加不多，有时晚幼粒细胞梢增加。个别患者的巨核细胞可增多，三系细胞无病态造血的形态异常，无髓外造血的表现。第四十一页第四十二页第四十三页第四十四页实验室检查Ham试验及Coombs试验阴性，血清铁、总铁结合力及铁蛋白可增加。尿Rous试验阴性（频繁输血者Rous试验可阳性）。检测血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白及间接胆红素，以除外某些溶血表现。第四十五页免

疫

学

检

查抗幼红细胞抗体、抗EPO抗体可阳性。部分病例（主要是继发性慢性型）血清中可出现多种抗体，如抗核抗体、冷凝集素、抗线粒体抗体、类风湿因子和红斑狼疮细胞因子等。第四十六页骨

髓

祖

细

胞

培

养部分病人BFU-E和CFU-E减少，有些患者血清或淋巴细胞能移植正常人

BFU-E生长，对CFU-E无影响。第四十七页诊断和鉴别诊断根据临床表现和典型的骨髓象表现，一般诊断不难。骨髓增生良好，而红细胞系显著减少或缺乏为主要诊断依据。（一）若粒细胞系和巨核细胞系同时受累引起全血细胞减少，应与再生障碍性贫血相鉴别。（二）有无原发病或诱因：拍X线平片或CT以确定有无胸腺瘤。第四十八页（三）发病前用药及毒物接触史（继发性可因用氯霉素或毒物苯等所致）。（四）有无恶性肿瘤或自身免疫性疾病（如SLE）或其他血液病（如慢性淋巴细胞性白血病），以确定是否为继发性。（五）发病年龄，有无先天畸形，父母是否为近亲结婚，以除外先天性患者。（六）除外MDS，极个别MDS以幼红细胞再障形式出现。第四十九页病例介绍杨XX，女，3岁，北京人

96年病儿面色苍白、体弱、精神不振、查体：面色白，消瘦、体弱、血色素60-80克/升，最低50克/升，曾就诊北京儿童医院、协和医院骨穿均确诊纯红再障，用强地松等激素治疗无效，二个月后因多器官功能衰竭死亡。第五十页

第三节先天性再生障碍性贫血先天性再生障碍性贫血（congenitalapiasticanemia）又称先天性全血细胞减少综合征又称范可尼贫血（Fanconi'sanemia）系常染色体隐性遗传性疾病。第五十一页先天性再生障碍性贫血—Fanconi贫血的临床类型临床类型红系祖细胞产率（BFU-ECFU-E）雄激素治疗效果输血治疗Ⅰ无生长，骨髓增生重读减低无效依赖输血Ⅱ仅无BFU-E生长，骨髓增生重度减低无效依赖输血ⅢBFU-E减少，骨髓增生重度减低有效不依赖输血ⅣBFU-E和CFU-E低于正常，骨髓增生减低不需要不依赖输血ⅤBFU-E稍减少，轻度贫血不需要不依赖输血ⅥBFU-E和CFU-E正常或稍减少，血象正常不需要不依赖输血第五十二页Fanconi贫血的临床表现遗传方式常染色体隐性遗传病发病时间多与5~10岁发病男：女1.3：1发育情况发育不良，

岁年龄增长逐渐出现发育停滞先天性畸形体格矮小，骨骼畸形，小头畸形，

智力低下，肾脏萎缩典型表现褐色沉着斑，生殖器发育不全并发症多种恶性肿瘤，以髓性白血病多见第五十三页Fanconi贫血的诊断第五十四页临

床

表

现（一）有贫血的一般表现，无肝脾和淋巴结肿大，常见皮肤色素沉者，或片状棕色斑，可有出血倾向和感染。（二）伴有先天畸形，如皮肤异常，骨骼畸形（拇指缺如或畸形、第一掌骨发育不全，尺骨和脚趾畸形等），泌尿生殖系特别是肾畸形或先天性心脏病等。体格矮小，小头畸形，智力低下等。（三）家族中可见同样患者，10%~30%父母为近亲结婚。第五十五页实验室检查（一）血象：全血细胞减少，血小板减少出现最早，而后白细胞减少。贫血属于正细胞性，但也可见红细胞大小不等。网织红细胞显著降低。（二）骨髓象：骨髓增生不良，脂肪增多，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱和组织细胞增多。第五十六页（三）骨髓造血祖细胞培养：CFU-E和CFU-C数量均减少，根据其骨髓单个核细胞在提外的生长情况可分为5个等级：①无任何红系细胞生长，骨髓增生重度减低；②无BFU-E生长，骨髓增生重度减低；③BFU-E减少，骨髓增生重度减低，但不需输血，性激素治疗有效；④BFU-E稍减少，轻度贫血和/或血小板减少和/或大细胞增多；⑤CFU-E和CFU-C正常或稍少，血象基本正常，不需治疗。第五十七页（四）染色体检查：可见染色体断裂、缺失、易位、环状或多着丝点畸形；（五）抗碱血红蛋