风心病专业资料培训课件

心脏瓣膜病

ValvularHeartDisease理解病理生理过程1掌握临床表现、治疗要点2提出相关护理诊断3实施护理措施47/24/20231风心病专业资料7/24/20232风心病专业资料正常主动脉瓣7/24/20233风心病专业资料心脏瓣膜病概念：瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闲不全．

风湿性心脏病（风心病）：是风湿炎症过程所致瓣膜损害。7/24/20234风心病专业资料病因

炎症创伤粘液样变性退行性改变缺血性坏死先天性畸形病因风湿性炎症7/24/20235风心病专业资料风心病流行病学4.03‰1.99‰~2.89‰1.99‰60年代70年代80年代7/24/20236风心病专业资料二尖瓣疾病二尖瓣狭窄MitralStenosisMS7/24/20237风心病专业资料二尖瓣狭窄病因和病理病因：

最常见为风湿热、女性多见(2/3)常有反复关节肿痛史或扁桃体炎史病理：１、瓣膜交界处粘连

２、瓣叶游离缘粘连

３、腱索粘连融合

４、复合病变护理诊断？7/24/20238风心病专业资料二尖瓣狭窄病理7/24/20239风心病专业资料7/24/202310风心病专业资料二尖瓣狭窄病理7/24/202311风心病专业资料二尖瓣狭窄病理正常：4-6cm2

轻度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm27/24/202312风心病专业资料右心室增大与右心衰竭肺动脉高压左房增大左房压力增高MS☆严重MS时可有左心室的废用性萎缩.MS主要累及左心房与右心室。LVRVRALAPALung症状体征症状、体征体征7/24/202313风心病专业资料二尖瓣狭窄临床症状呼吸困难（最常见早期症状）：

1)劳力性呼吸困难2）静息时呼吸困难

3）阵发性呼吸困难4）端坐呼吸5）急性肺水肿

7/24/202314风心病专业资料二尖瓣狭窄临床症状咯血：

1）鲜血(支气管静脉破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿)4）暗红色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大声嘶：扩大左房压迫左喉返神经

7/24/202315风心病专业资料二尖瓣狭窄临床体征心脏外体征二尖瓣狭窄本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征7/24/202316风心病专业资料二尖瓣狭窄临床体征二尖瓣面容7/24/202317风心病专业资料二尖瓣狭窄临床体征

视：心尖搏动正常或不明显

触：心尖部可触及舒张期震颤

叩：典型者呈梨形改变

听：心尖部Ｓ１亢进、开瓣音（瓣膜弹性良好）、心尖部低调的隆隆样舒张中晚期杂音心脏体征7/24/202318风心病专业资料二尖瓣狭窄临床体征肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征

肺动脉高压：P２亢进或伴分裂

肺动脉扩张：Graham-Steel杂音

右心室扩大：心前区心尖搏动弥散三尖瓣区收缩期吹风样杂音7/24/202319风心病专业资料二尖瓣狭窄的并发症心房颤动；常见、相对早期发生急性肺水肿；重度MS的严重并发症血栓栓塞；晚期常见并发症（部位？观察？护理？）右心衰竭；发生率20%感染性心内膜炎；较少见肺部感染；常见

护理诊断？7/24/202320风心病专业资料二尖瓣狭窄的辅助检查X线检查

左心房增大肺动脉干扩张右心室扩大左前斜位增大的左房压迫食管下段后移肺淤血7/24/202321风心病专业资料7/24/202322风心病专业资料胸片后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。7/24/202323风心病专业资料二尖瓣狭窄的辅助检查心电图

二尖瓣型Ｐ波7/24/202324风心病专业资料心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整

心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。

心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG7/24/202325风心病专业资料二狭辅助检查超声心动图

M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动7/24/202326风心病专业资料7/24/202327风心病专业资料二尖瓣狭窄的诊断诊断心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征7/24/202328风心病专业资料二尖瓣狭窄的治疗一般治疗１、预防风湿热复发，长期甚至终生注射苄星青霉素２、预防感染性心内膜炎３、无症状者：避免剧烈活动，定期复查４、呼吸困难者：减少体力活动，限盐，利尿，适当强心，消除诱因7/24/202329风心病专业资料二尖瓣狭窄的治疗并发症的处理１、大咯血

坐位、镇静、利尿剂２、急性肺水肿

处理大致与急性左心衰所致肺水肿相似，不同之处：①避免用扩小A药；②正性肌力药无益，仅当AF伴心室率快时用7/24/202330风心病专业资料二尖瓣狭窄的治疗并发症的处理：3、心房颤动（AF）

目的：控制室率，恢复窦律，预防血栓4、右心衰：限盐、利尿、强心为主

7/24/202331风心病专业资料二尖瓣狭窄的治疗介入治疗（经皮球囊二尖瓣成形术）7/24/202332风心病专业资料二尖瓣狭窄的治疗闭式分离术（少用）直视分离术（适用于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有附壁血栓者）7/24/202333风心病专业资料二尖瓣关闭不全（mitralincompetence）常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。

【病理解剖与病理生理】慢性二尖瓣返流时，左室对慢性容量负荷过度的代偿为左室舒张末期容量增大，根据Frank-Starling机制使心搏量增加，心肌代偿性扩大肥厚，有利于左室舒张末期容量增加。收缩时部分血液排入左房，有利于排空。持续严重过度负荷致左室心肌功能衰竭，左室舒张末压和左房压明显升高，肺淤血出现，最终导致肺动脉高压和右心衰竭。

7/24/202334风心病专业资料

二尖瓣关闭不全(MR)

胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。7/24/202335风心病专业资料MR的X线表现7/24/202336风心病专业资料彩色多普勒最大射流面积轻度MR：<4cm2中度MR

：4-8cm2重度MR

：>8cm27/24/202337风心病专业资料7/24/202338风心病专业资料【临床表现】1.症状轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重返流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。2．体征望诊：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。听诊：心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙的高调一贯型吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。3．并发症与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎发生率较二尖瓣狭窄高，而体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。7/24/202339风心病专业资料

三、主动脉瓣狭窄风湿性炎症导致瓣膜交界处粘连、瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，引起狭窄。【病理解剖与病理生理】主动脉瓣狭窄使左室射血阻力增加，左室向心性肥厚，室壁顺应性降低，引起左室舒张末压进行性升高因而使左房后负荷增加，左房代偿性肥厚。最终因心肌缺血和纤维化等导致左心衰竭。7/24/202340风心病专业资料

主动脉瓣狭窄

病理生理：

左室射血负荷增加

左心室向心性肥厚

左心衰竭

AS

冠状动脉及脑动脉血流减少

心脏性猝死

7/24/202341风心病专业资料【临床表现】1．症状症状出现晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为主动脉狭窄典型的三联征。（1）呼吸困难劳力性呼吸困难见于90％的有症状病人，进而可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。（2）心绞痛见于60％的有症状病人。常由运动诱发，休息后缓解，主要由于心肌缺血引起。（3）晕厥见于1／3的有症状病人，多发生于直立运动中或运动后即刻，少数在休息时发生。7/24/202342风心病专业资料

2.体征望诊：心尖搏动相对局限、持续有力，触诊：主动脉瓣第一听诊区可触及收缩期震颤，可可闻及粗糙而响亮的喷射性收缩期吹风样杂音，向颈部、胸骨左下缘和心尖区传导。听诊：第一心音正常，第二心音减弱。动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉）。在晚期，收缩压和脉压均下降。3．并发症心房颤动；房室阻滞；室性心律失常。感染性心内膜炎、体循环栓塞（少见）；胃肠道血管发育不良，可合并胃肠道出血。7/24/202343风心病专业资料AS的辅助诊断

胸部X线：主动脉瓣钙化、扭曲的主动脉、左房及左室增大ECG：左室肥厚、可有房室传导阻滞超声心动图：左室向心性肥厚或增大主动脉瓣增厚和狭窄、左房增大、主动脉根部扩张。7/24/202344风心病专业资料X线表现7/24/202345风心病专业资料7/24/202346风心病专业资料7/24/202347风心病专业资料用心导管检查评价AS的程度

（正常主动脉瓣面积：2~4cm²）

轻度狭窄中度狭窄重度狭窄主动脉瓣口面积（cm²）>1.00.75~1.0<0.75平均跨瓣压差（mmHg）2526~50>507/24/202348风心病专业资料

AS的治疗预防感染性心内膜炎处理心律失常处理心功能不全治疗心绞痛手术治疗：球囊成型术效果不佳。外科瓣膜置换术:成人AS的主要方法。重度AS伴有心绞痛、晕厥和心力衰竭者最适宜.7/24/202349风心病专业资料

四、主动脉瓣关闭不全【病理解剖与病理生理】主动脉瓣返流引起左室舒张末容量增加，使每搏容量增加和主动脉收缩压增加，而每搏血容量降低。左室扩张，不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压。左心室心肌重量增加使心肌耗氧量增多，主动脉舒张压降低使冠状动脉血流量减少，两者引起心肌缺血缺氧，心肌收缩功能降低，直至发生左心衰。7/24/202350风心病专业资料7/24/202351风心病专业资料二尖瓣狭窄病理生理：

左心扩大与左心衰竭

AI

舒张期主动脉血液返流

相对性二尖瓣狭窄

脉压增大

主动脉瓣关闭不全主动脉瓣7/24/202352风心病专业资料【临床表现】1．症状早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉搏动感等。病变严重时可出现左心衰竭的表现。常有体位性头晕。2.体征望诊：心尖搏动向左下移位，抬举性搏动听诊：胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样杂音，向心尖部传导，坐位前倾、深呼气时易听到。重度返流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin－Flint杂音），不伴第一心音亢进7/24/202353风心病专业资料

周围血管征：

收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。外周血管征常见，包括随心脏搏动的点头征、颈动脉和桡动脉们及水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。3．并发症左心衰竭为其主要并发症，并发亚急性感染性心内膜炎、室性心律失常亦较常见，心脏性猝死少见。7/24/202354风心病专业资料AR的辅助检查胸部X线：左室增大、肺淤血ECG：左室肥厚超声心动图慢性：左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、主动脉瓣反流、主动脉瓣增厚急性：左室大小正常、主动脉瓣反流、二尖瓣提前关闭7/24/202355风心病专业资料主动脉瓣关闭不全(AI)“主动脉瓣型”---心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。

7/24/202356风心病专业资料X线表现7/24/202357风心病专业资料7/24/202358风心病专业资料7/24/202359风心病专业资料

AR的诊断与鉴别诊断诊断：主动脉瓣区舒张期叹气样杂音周围血管征超声心动图鉴别诊断：Grahamsteell杂音7/24/202360风心病专业资料

AR的并发症感染性心内膜炎室性心律失常心力衰竭猝死7/24/202361风心病专业资料

AR的治疗慢性：轻中度或重度AR耐受良好者：限盐、利尿剂、血管扩张剂重度症状严重者：瓣膜置换急性：急诊手术、IABP7/24/202362风心病专业资料【治疗要点】1．内科治疗包括病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防治感染以及并发症的治疗。无症状者应定期随访。（1）预防与治疗风湿活动长期甚至终身肌注苄星青霉素，120万U，l次／月。风湿活动时口服抗风湿类药物，如阿司匹林。（2）并发症治疗（3）抗凝治疗华法林适用于慢性心房颤动、有栓塞史或超声检查示左心房附壁血拴、人工瓣膜置换术后等。（4）对症治疗如心绞痛时可试用硝酸酯类药物。7/24/202363风心病专业资料

2.外科治疗是根本性解决瓣膜病的手段。主要有人工瓣膜置换术，另外，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直视分离术。

3.介人治疗主要针对二尖辨狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄者，可行经皮球囊瓣膜成形术7/24/202364风心病专业资料人工瓣膜置换术7/24/202365风心病专业