机械通气(full)教学课件

机械通气的概念习惯上简称为呼吸机的机械通气机，是一系列肺通气装置（lungventilator）的总称，Ventilator意为通气器，这一用语的含义比respirator（呼吸机）更为准确，机械呼吸机只能代行呼吸系统的通气功能，对气体交换过程中必不可少的弥散、肺循环等功能的影响较少。事实上，它并不能代行完整的呼吸功能。7/25/20231机械通气图 机械通气机病理生理层次的治疗呼吸生理学是机械通气的“灵魂”呼吸力学临床及医用电子技术知识aPuritan-Bennettmodel72007/25/20232机械通气肺的容积划分7/25/20233机械通气肺泡通气及无效腔解剖无效腔 120-150ml生理无效腔每次呼吸进出终末呼吸单位的气量称为肺泡通气量（VA） 每分通气量（MV）=潮气量×呼吸频率 每分肺泡通气量=（潮气量－无效腔）×呼吸频率

静态死腔与动态死腔 呼吸机的可压缩系数及动态通气补偿功能7/25/20234机械通气阻力与顺应性的概念静态阻力和动态阻力顺应性 顺应性(C)=容积变化(△V)/压力变化(△P)气道阻力 整个气道的阻力为:气道阻力=(大气压－肺泡压)/气流速度7/25/20235机械通气通气障碍阻塞性通气障碍主要由气道口径变化、阻力增高引起，如慢性支气管炎、哮喘等。限制性通气障碍由于肺容积减少或肺、胸廓顺应性下降，呼吸肌病变等所致呼吸运动受限引起。如肺纤维化、胸廓畸形等。不同类型通气障碍的鉴别VC（肺活量）FEV1（一秒钟用力呼气容积）7/25/20236机械通气呼吸肌疲劳病因呼吸中枢驱动减少神经-肌肉病变泵负荷增加而能量供应不足其他如能量代谢障碍、营养不良、电解质酸碱平衡紊乱等等临床表现呼吸困难、腹壁矛盾运动及Hoover征和膈肌运动幅度下降（少于三个肋间隙）,经休息后可改善。7/25/20237机械通气呼吸器官的压力7/25/20238机械通气图 铁肺7/25/20239机械通气正压通气原理气道密封呼吸回路机械通气的波形分析容积-时间曲线（V）流速-时间曲线（F）压力-时间曲线（P）7/25/202310机械通气呼吸回路单管回路系统双管回路系统Y型管吸气管道、呼气管道及人工气道吸气阀和呼气阀附件，如加温湿化装置、雾化器、过滤装置、储水杯及各种传感器等。7/25/202311机械通气呼吸回路（图）7/25/202312机械通气呼吸机与病人的连接方式面罩气管插管气管切开FULLMASK连接BiPAP呼吸机7/25/202313机械通气简单波形分析7/25/202314机械通气机械通气的适应证和禁忌证机械通气作为一种重要的生命支持技术，随着理论和技术的不断进步，它的应用范围越来越广，适应证也日益扩大，而所谓的禁忌证也不断被突破，可以说不存在任何绝对的禁忌证。7/25/202315机械通气机械通气的时机个体化治疗策略明确治疗目标可能的后果临床症状、肺功能和血气指标社会伦理道德及法律因素综合评判7/25/202316机械通气临床常见情况的时机选择ARDS重症哮喘COPD并慢性呼吸衰竭肺水肿急性中枢性呼吸衰竭急性周围性呼吸衰竭7/25/202317机械通气机械通气的方式完全通气支持技术控制通气（CV）部分通气支持技术辅助通气（AV）辅助-控制通气（A-CV）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）分钟指令通气（MMV）压力支持通气（PSV）呼吸末正压（PEEP）持续气道正压（CPAP）反比通气（IRV）高频通气液体通气（LV）膜肺7/25/202318机械通气CV和AV的压力波形7/25/202319机械通气IMV和SIMV的压力波形7/25/202320机械通气PSV的压力波形7/25/202321机械通气呼吸末正压PEEP的概念PEEP的生理效应对通气功能的影响对肺容量的影响对气体交换的影响对呼吸力学的影响PEEP的血流动力学效应PEEP与PEEPiPEEP的临床应用7/25/202322机械通气呼吸机的参数调节潮气量（Vt） 8-12ml/kg呼吸频率（f） 10-16次/min吸呼比（I：E） 1：1.5-2 通气压力（P） 10-30cmH2O吸入氧浓度（FiO2）<0.45PEEP 3-15cmH2OPSV 10-30cmH2O7/25/202323机械通气P/V曲线分析7/25/202324机械通气允许性高碳酸血症7/25/202325机械通气肺保护性通气策略应使更多肺泡维持在开放状态，以减少肺萎陷伤，其实质是呼气末正压(PEEP)（LIP）的调节。为了避免吸气末肺容积过高，就必须对潮气量进行限制，使吸气末肺容积和压力不超过某一水平（UIP），以减少容积伤和气压伤。7/25/202326机械通气P/V曲线测定方法测定条件:CV(P-CV)模式消除自主呼吸较长时间的吸气平台PEEP为零R-R非常慢。测定方法：呼吸机自动显示从低TV开始连续同步记录TV和平台压,绘制曲线7/25/202327机械通气ARDS患者的P/V曲线 P/V曲线出现低位平坦段和LIP，FRC下降。低位平坦段为正常肺泡随压力变化的结果，LIP则为陷闭肺泡同时开放点，其后正常肺泡和陷闭肺泡同时扩张，出现与健康肺相似的变化。故ARDS患者P/V曲线陡直段的容积显著减少，机械通气时，不但要强调控制高压，也强调选择适当的低压。PEEP位于或略高于LIP可消除陷闭区,增大呼气末容积,从而改善氧合,同时减轻肺损伤和改善肺循环。7/25/202328机械通气机械通气的并发症气压或容积损伤气道阻塞获得性院内感染呼吸机依赖循环系统的合并症其他系统的并发症7/25/202329机械通气机械通气临床常见问题及处理现代呼吸机的安全装置 通气量的异常压力异常吸入氧浓度窒息机械及电源故障气道湿化和加温中的问题事件处理原则人机对抗7/25/202330机械通气护理与观察生命体征的监测人工气道管理血气分析监测与参数调节预防并发症7/25/202331机械通气呼吸机的撤离撤机的两个要求：尽早开始撤机尽量避免撤机失败撤机协议增加医疗单位中的撤机总体成功率7/25/202332机械通气程序化撤机协议示例（1）挑选存在撤机可能的病例原发疾病已好转或稳定；PaO2/FiO2>150-200，PEEP<5-8cmH2O，FiO2<0.4-0.5，pH>7.25；血流动力学稳定（如无明显心肌缺血和需要药物治疗的血压过低等）；病人具备自主呼吸的能力。7/25/202333机械通气程序化撤机协议示例（2）排除将会撤机失败的病例自主呼吸试验：Spont+PSV，PSV5-7cmH2O,FiO2<0.5。SBT期间，特别是最初几分钟时间，应严密监测病人的病情变化，如出现呼吸、循环、神志等生命体征的异常，或有出汗、烦躁不安及f/VT<60或>105等情况之一，应认为自主呼吸试验失败，必须立即停止试验，恢复机械通气并可在24小时后重复上诉步骤。如病人完成了2小时的自主呼吸试验，则认为自主呼吸试验成功，病人自主呼吸能力已恢复，可撤离呼吸机。对于完成了2小时的自主呼吸试验但撤机失败的病人，应积极查找失败原因，并在纠正失败原因后24小时重复上诉步骤。7/25/202334机械通气机械通气的历史1543年Vesalius开人工气道建立之先河1858年Snow首次成功使用气管内麻醉1869年Trendelenburg发明带气囊的气管导管192