机械通气的护理

机械通气的护理教学目标了解机械通气的概念、呼吸机工作原理、使用目的、消毒及保养。熟悉机械通气适应症、相对禁忌症、常用模式及参数。掌握使用机械通气过程中的病情观察、护理常规、常见报警的处理及常见并发症的防范。概念：机械通气是在患者自身通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械-------（Ventilator，通气机）使患者恢复有效通气并改善氧合的一种技术方法。1864AlfredJones发明了“铁肺”负压通气（铁肺）1928年无创正压通

气首次在波士顿儿

童医院使用1940年-1950年小儿麻痹症爆发时广泛应用适应症心肺复苏术后治疗严重的急慢性呼吸衰竭，如COPD、重症哮喘、中枢神经系统或呼吸肌疾患所致的严重通气不足；严重肺部感染，ARDS所致的严重换气功能障碍等。预防呼吸衰竭的发生或加重，如心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。适应症任何原因引起的呼吸停止或减弱（〈10次/分）严重的低氧血症PaO2〈60mmHg或CO2储留PaCO2≥70mmHg且常规给氧及保守治疗后无效者ARDS、重症肺炎等

相对禁忌症未经引流的气胸伴有肺大疱的呼吸衰竭大咯血急性心肌梗死低血容量性休克血容量未补足前在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症机械通气目的纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为使用镇静和肌松剂保驾稳定胸壁床旁有创呼吸机的准备一.洗手，戴口罩、帽子、手套，保持清洁。二.物件准备：a呼吸机管路及附属配件（吸入端、呼出端过滤器）

b螺纹管

c湿化罐

d模肺三.物件组合

a.连接电源

b.连接气源

c.安置湿化罐，加灭菌注射用水，不超过标志水位线

d.装入吸入端及呼出端过滤器，连接呼吸回路，确保积水杯处于最低位

e.开机：呼吸机－湿化器，调节湿化器温度（每10cm

传送管道，温度下降1度），使入口气体温度达37摄

氏度床旁有创呼吸机的准备常用通气模式介绍A/C，即辅助/控制通气定容型定压型SIMV，即同步间歇指令通气定容型定压型PSV，即压力支持模式CPAP，即持续气道正压通气并没有任何一种呼吸机模式是最好的!医护人员的经验与技巧才是决定一个呼吸机模式成功与否最重要的关键!常用参数的设置

呼吸频率（f）：阻塞性肺疾病：12-15次／分限制性肺疾病：18-24次／分呼吸功能正常：12-20次／分

潮气量（TV）：正常8-15ml/㎏

低TV6-8ml/㎏

更低TV＜4-6ml/㎏

吸/呼时间比（I：E）：呼吸功能正常1：1.5-2

阻塞性通气障碍1：2-2.5

限制性通气障碍1：1-1.5常用参数的设置

触发灵敏度（sensitivity）：

压力触发-1～2cmH2o

流量触发1～3L/min

吸气压力（peakinspirotorypressure,PIP）：一般15～20㎝H2O，

最高可达30㎝H2O.常用参数的设置呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）：一般在10㎝H2O左右,多数病人在3～5㎝H2O即可，目前主张PEEP≯25㎝H2O.吸入氧浓度（FiO2）：现代呼吸机FiO2可在21％～100％之间任意选择，FiO2＜60％是相对的安全水平，一般为40％～50％,

常用参数的设置械通气期间的监测及护理1、心理护理对呼吸机治疗神志清醒的患者应认真做好心理护理，护士耐心细致的解释以及语言上的精神安慰能增强患者治疗疾病的信心，发挥机械通气治疗效果的积极作用。护士可以通过表情、语言、手势、书写等方式与患者进行交流。同时经常和患者握手，亲切和蔼的语言及近距离的交谈，可以增加患者的安全感，消除或减少紧张恐惧心理。2.一般监护①病人的T、P、R、BP、皮肤、神志变化及尿量等。机械通气时气道内压增高，回心血量减少，可引起血压下降，心率反射性增快。机械通气时，可抑制呼吸，尤其潮气量太大，可导致自主呼吸停止心输出量减少和血压下降，可引起肾血流灌注降低，机械通气时血浆中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平升高，这三种激素升高，均能减少尿液的生成与排出。械通气期间的监测及护理皮肤潮红、多汗和表浅静脉充盈，提示有二氧化碳储留；皮肤苍白，四肢末端湿冷可能是低血压休克的表现。脑组织对缺氧的耐受性很差，如通气不足，缺氧和二氧化碳储留，首先表现为意识状态的改变，甚至昏迷。②胸部体征：两侧胸廓运动和呼吸音是否对称。③呼吸频率、潮气量、每分种通气量的监测。④血气监测。械通气期间的监测及护理常见的报警原因及处理气道高压报警（高压上限设定高于吸气峰压10cmH2o.）呼吸道分泌物增加堵塞，应给予吸痰。通气回路，气管导管扭曲、打折应调整导管位置。自主呼吸与机械通气拮抗或不协调，给予药物对症处理。高压报警上限设置过低，合理设置报警界限。管道、积液瓶的水过多，及时倾倒积水瓶。气道低压报警（低压限设定低于吸气峰压5～10cmH2o.)通气回路脱节，应迅速连接脱落管道。气管导管套囊破裂或充气不足，套囊适当充气或通知医生更换导管。吸痰时可视为接头脱落而报警，吸痰结速后立即连接管道。TV或MV低限报警常见于：气道漏气机械辅助通气不足自主呼吸减弱等，应给予增加机械通气量等处理。气源报警：氧气压力过低，气源不足。通知中心供气站，开大分流开关，使之达到所需压力。电源报警：外接电源故障或蓄电池电力不足，应对应处理。

氧浓度报警：报警界限高于或低于实际设置氧浓度的10％～20％.原因如人为设置有误，空气-氧气混合器失灵，氧电池耗尽。处理方法正确设置报警界限，更换混合器、更换电池。其它报警：吸呼比时间报警，呼吸机内部故障报警等，立即查找原因，必要时用简易呼吸球囊辅助呼吸或更换呼吸机。机械通气并发症的预防及护理1、通气过度通气过度是指机械通气治疗时，由于潮气量和通气频率调节不当或辅助通气时，患者自主呼吸增强而机器辅助参数未及时作出合理调整，使CO2排出过度，血气分析结果表现为PaCO2下降的临床状况,如果肾脏来不及代偿将导致呼吸性碱中毒。在监护中，应根据病情和血气结果及时调整呼吸机参数，如可酌情降低潮气量或通气频率等。2、通气不足最常见的原因有呼吸道分泌物积滞、呼吸机管道漏气、气道痉挛、使用镇静剂及肌松剂不当抑制了自主呼吸，或由于呼吸机参数设置不当等。血气分析结果主要主要表现为PaCO2增高，如未及时发现和纠正，呼吸性酸中毒和低氧血症将得不到纠正，或纠正后重新出现，使病情加重。应认真查找原因及时处理，如为通气量不足，可增加潮气量或通气频率等。机械通气并发症的预防及护理机械通气并发症的预防及护理3、循环功能障碍机械通气属于正压通气，如同时应用PEEP将使胸内压进一步增加，阻碍了外周静脉回流，使回心血量减少，心排血量减少，而使患者血压下降、脉率增加、尿量减少，甚至原来清醒的患者出现神志模糊等表现。处理可调整上述参数，补充体液或血容量，必要时应用多巴胺等升压药物。4、气压损伤气压损伤可以由于吸气峰压过高、PEEP值过大、流速过快、吸气时间过长等原因引起。机械通气治疗中，预防气压伤的主要措施是防止气道压过高。设定呼吸机通气参数时，应根据肺的顺应性调节吸气压和PEEP值。同时防止在吸痰、咳嗽、深吸气过程中，气道内压突然升高。机械通气并发症的预防及护理5、呼吸道感染使用机械通气治疗特别长时间使用者，由于机体低抗力下降，人工气道的建立使正常呼吸道的防御功能被破坏，气道内分泌物积聚及吸痰等原因，均可引起肺部感染。护理上应保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，注意呼吸道湿化及无菌操作等，同时呼吸机通气管道及时更换与消毒等也是预防呼吸道感染的有力措施。机械通气并发症的预防及护理6、胃肠道胀气其原因主要有：（1）面罩机械通气时，吸气压力设置过高，而将气体压入`胃中；或患者配合协调能力差将气体吞咽到消化道。（2）通气过度引起的呼吸性碱中毒及低血钾症。（3）胃肠道淤血。处理：除针对上述原因采取相应措施外，对胀气严重者可放置胃管持续胃肠减压和（或）肛管排气，给予胃动力药等。机械通气并发症的预防及护理7、呼吸机肺主要原因是长期使用高FiO2、潮气量过大或吸气压力过高等因素，造成肺毛细血管通透性增加、肺间质水肿、表面活性物质活力降低、肺顺应性下降、肺泡进行性不张、纤维组织增生，以及肺透明膜形成等等，最终导致严重的换气功能障碍。处理是早期选用合适的潮气量或吸气压力、适当的FiO2进行机械通气，尽可能控制FiO2在70%以下，以预防氧中毒。患者病情稳定后，应尽早采用辅助通气模式，加强呼吸肌的功能锻炼，争取尽早撤机。机械通气并发症的预防及护理撤离呼吸机拔除气管导管的护理

呼吸机依赖是指机械通气患者使用呼吸机通气支持的实际时间超过根据患者病情所预期的通气支持时间的一种状况,患者至少有一次撤机失败.

经积极治疗，患者病情好转后，应逐渐降低呼吸机的机械通气支持条件，为患者最终撤离呼吸机作准备，以致过度到试行脱离呼吸机，最后拔除气管导管。此过程的护理关系到脱机成功与否，任何一个环节均应认真落实。护士应密切配合医师做好如下工作：撤离呼吸机拔除气管导管的护理（一）、停用呼吸机指征：机械通气治疗患者停用呼吸机的条件一般包括全身情况好转，酸碱失衡,电解质紊乱得到纠正，器官功能稳定，原发病得到有效控制，呼吸功能得到有效恢复等方面。如：1、循环状况稳定，如肤色红润，四肢温暖；血压正常，心率正常或无严重心律失常；尿量正常等。2、呼吸平顺，自主呼吸恢复、有力，能保证足够的通气，呼吸频率<25次/min,潮气量>6ml/kg，肺活量>10—15ml/kg等。3、患者安静，无烦躁、出汗等。符合上述条件即可试停机。若停机后生命体征变化较大，如心率增加20次/min以上，且有严重心律失常；收缩压下降或升高20mmHg以上,舒张压超过100mmhg；呼吸频率增加10次/min以上,或超过35次／分或低于10次／分；血气分析结果严重异常或患者有发绀,出现呼吸困难,劳累,多汗,呼吸辅助肌参与呼吸和胸壁异常活动等情况，均要考虑重新接上呼吸机继续通气治疗。撤离呼吸机拔除气管导管的护理（二）、脱机方法及步骤：1、向患者解释病情的好转情况，解释脱机的过程和步骤，说明此过程可能出现的不适，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻对呼吸机依赖心理，教会患者如何配合脱机的相关方法如均匀呼吸、排痰等。停机时机宜选在白天医护人员较多时进行，以便于观察并有足够的人手应付患者病情的意外变化。2、脱机模式常使用SIMV模式，先将呼吸机支持频率从10—12次/min渐减少至2—4次/min，观察数小时，如病情稳定，血气分析结果达到预期目标，即可试停机。3、停机后通过T管或直接通过气管导管给氧，严密监测与观察患者呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化。4、如患者肺功能较差，耐受试脱机的时间短，即脱机困难者，也可采用间断停机法。5、停机期间要做好气道的湿化。拔管及拔管后的护理

患者经