羊水栓塞的护理

AFE（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞背景罕见---致命---产科主要的医疗纠纷AFE的原因、机制、诊疗有待进一步研究谈AFE色变

羊水栓塞

AmnioticFluidEmbolism背景羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为4～6/10万（文献报道差异很大，可能与诊断的标准和统计方法不同有关最新数据表明：美国为1：12953；英国为1：52600）发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上（在发达国家，至今仍是产妇死亡的主要因素）。也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”病因污染羊水中的有形物质进入母体血循环羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件高龄初产妇和多产妇,急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素主要高危因素：妊高症、羊水过多、胎盘早剥基于目前可获得的证据，人工破膜不会增加羊水栓塞的风险病因:病理生理肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压过敏性休克羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭弥散性血管内凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生急性肾功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血急性肾功能衰竭DIC引起的出血呼吸循环衰竭和休克临床表现：胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞立即进行抢救羊水栓塞诊断属于临床诊断，可遵循宽进严出的原则，对于疑似病例，可以先经验治疗，后确定诊断诊断：治疗处置：术中、术后共计输注“O”型红细胞悬液10u，血浆800ml，冷沉淀20u，输注人纤维蛋白原4.0g，凝血酶原复合物1600iu。给予抗炎、保护胃粘膜、补液、营养支持、等对症治疗。病情转归：7月23日一般状态良好，饮食睡眠可，二便正常，生命体征平稳，乳汁分泌畅，子宫复旧良，切口Ⅱ/甲愈合。复查全血分析回报白细胞计数（WBC）9.86×10^9/L↑、血红蛋白浓度（HB）109g/L↓、急诊C反应蛋白17.2mg/L。遵医嘱出院。出院诊断：1.宫内妊娠39周+2，孕1产1，2.羊水栓塞；3.胎膜早破；4.胎儿窘迫；5.子宫下段剖宫产分娩；6.新生儿窒息；7.DIC；8.失血性贫血。病情介绍:心理状况评估：羊水栓塞发生前心理评估：初产妇，担心分娩过程中出现异常情况；害怕自己不能耐受分娩时的疼痛；对整个待产过程存在焦虑与恐惧，期待顺利自然分娩。羊水栓塞发生后心理评估：患者待产期间突然起病，病情险恶，生命危在旦夕，羊水栓塞引进的呼吸困难与失血导致患者极度恐惧。医护人员组织抢救，反复交待病情，家属及亲人见此情景毫无思想准备，因知识缺乏无法理解，尤其为产妇和胎儿的生命安全感到焦虑不安，如抢救无效也可能对医护人员产生责怪。护理评估:术前护理问题：1、气体交换受损：与羊水栓塞引起的肺血管阻力增加即肺动脉高压、肺水肿有关2、胎儿窒息的危险：与产妇缺氧有关3、疲乏：与长时间待产与进入第一产程有关4、疼痛：与子宫收缩有关5、恐惧：与担心自身生命安全有关6、感染：与胎膜早破有关护理问题:术中护理问题：1、组织灌注量不足：与手术子宫出血，DIC有关2、新生儿窒息的危险：因气体交换受损（胎儿）与胎盘子宫的血流改变、血流速度减慢有关。3、患者家属恐惧与预期性悲哀：与产妇病情危重有关护理问题:术后护理问题：1、组织灌注量不足：与大失血有关2、感染：与失血后抵抗力减弱与产后阴道流血，留置导管有关有关。3、恐惧：与担心自身生命安全与新生儿安全有关4、知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关5、疼痛：与手术有关6、有深静脉血栓的危险：与血液高凝状态有关7、潜在并发症：乳腺炎与乳房充盈不能及时排空乳汁有关护理问题:护理人员应及时识别羊水栓塞的临床表现以保证抢救能分秒必争，立即启动产科危重抢救护理预案，分工协作，按医嘱尽快给药并作详细记录，观察与判断疗效为及时抢救提供资料。护理措施——启动产科危重抢救护理预案建立静脉通路、执行急救医嘱指挥者(护士长）床旁救治（2-3人）病情记录(1人）治疗1人机动记录生命体征、电子医嘱、护理病历加药、溶药、、血液复温取血、取药、送标本抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症供氧保持呼吸道通畅：立即面罩给氧，流量5-10L/min，面罩吸氧，停用催产素、停止无痛给药、开通静脉通路、地塞米松20mg肌肉注射、甲强龙60mg静滴、罂粟碱60mg静滴、氨茶碱2ml静滴抗过敏：地塞米松20mg肌肉注射、甲强龙60mg静滴。缓解肺动脉高压盐酸罂粟碱:60mg静滴氨茶碱2ml静滴护理措施——抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症

护理措施——抗休克、防治DIC

抗休克补充血容量：应尽快输新鲜血和血浆，扩容可选用右旋糖酐注射液500ml静滴

升压药物：多巴胺10-20mg或间羟胺20-80mg加入10％GS250ml中静脉滴注，根据血压调整滴速纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注纠正心衰：毛花苷丙0.2-0.4mg加入25％GS20ml静推，必要时4-6小时重复使用一次.防治DIC肝素钠，发病后10分钟内使用效果更佳凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、凝血酶原复合物抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸护理措施——预防肾功能衰竭、感染

预防肾功能衰竭:

注意尿量，用呋塞米20～40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注预防感染:

选用对肾脏毒副作用小的广谱抗生素，用药原则及早、足量、广谱产科处理:

第一产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除，不推荐尝试动脉结扎术和介入治疗护理措施——新生儿窒息的护理

术前通知新生儿医生及时到场备好新生儿复苏药品与物品出生后对新生儿的体征进行密切监测，积极与医生配合进行抢救加强新生儿保暖积极建立呼吸并给氧转运途中加强观察

护理措施——产科疼痛的护理

分娩疼痛：助产士主动与产妇及家属交流，详细宣教全产程，训练分娩配合方法，宫缩时的呼吸放松技巧、音乐疗法与按摩方法，对于某些对疼痛十分敏感可以考给予药物镇痛。

术后疼痛：责任护士应严密观察产妇疼痛的原因、部位、性质、强度，开始的时间。并对产妇的疼痛进行生理、心理综合评估，对于宫缩过强者给予按摩，减少其对疼痛的关注；控制探视人员及外界不良刺激，创造良好的休息环境，保持产妇愉悦的情绪；进行护理操作时注意动作快速、准确、轻柔；各种护理操作尽量集中实施，对可能会引起疼痛的护理操作要提前告知产妇，让其有所准备。利于产妇疼痛的减轻。后产妇要保持舒适的体位，在深呼吸或咳嗽时，要按住切口，防止牵拉缝线而引起的疼痛；在翻身时要注意不要压迫、牵拉尿管，以免造成拉扯疼痛。而疼痛较重者则及时报告医生，遵医嘱给予药物止痛。

护理措施——产后严密观察，加强护理

（1）专人护理，持续心电监护，留置腹腔引流管、导尿管，保持引流管的通畅，观察引流液的排出量和性质，及时反映情况，采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。防感染，在各项操作中严格执行无菌操作。（2）预防深静脉血栓术后鼓励产妇早期床上活动，定时更换体位。指导产妇掌握正确的活动方法，包括深呼吸，下肢的主动运动和被动运动。重视患者主诉。（3）营养支持，加强营养。予饮食指导，指导进白开水、米汤等，排气后指导产妇清淡半流质饮食，少量多餐，逐渐恢复正常饮食。（4）做好基础护理，保持口腔清洁，并保持会阴部清洁，避免产后会阴部感染，注意观察恶露的性质及量。（5）保持床单元清洁干燥，取舒适体位，并指导床上活动，协助翻身，指导肢体主动活动和被动活动，预防压疮的发生。帮助患者挤奶，并指导家属按需挤奶，告知排空乳汁的重要性，保持乳房卫生。护理措施——提供心理支持医护都需冷静、沉着，抢救工作有条不紊，不应将自身的忧虑与患者的焦虑相互交织。如产妇神志清醒，应鼓励产妇，使其有信心，相信病情会得到控制。对于家属焦虑的心理表示理解，允许询问并向家属介绍产妇病情的实际情况，并指导避免以焦虑的状态与产妇接触，以免影响产妇的情况。科室主任与护士长每日查房，患者及家属获得心理安慰待病情稳定后，针对具体情况，指导康复和提供出院指导。护理评价成功救治患者生命。保留患者子宫。新生儿康复出院。母乳喂养成功。患者、家属对救治、治疗、护理满意总结:

第一、羊水栓塞的抢救考验医院的管理水平

羊水栓塞是医院制度流程的大验兵，所有的规章制度，应急预案，必须严丝合缝、环环相扣，抢救的时候是处处掣肘还是一路通畅，是流于形式还是落在实处，都是羊水栓塞抢救成功与否的前提条件。总结:

第二、羊水栓塞的抢救考验医院的技术水平

羊水栓塞的抢救，涉及产科医生、助产士、护士、麻醉医生、重症医学科医生、血液科医生、新生儿科医生、输血科医生、检验医生等多学科配合。羊水栓塞约1/3的患者在发病半小时内死亡，另1/3在发病1小时内死亡，所以留给医务人员的时间不多，各种抢救技术的灵活运用，多个科室的熟练配合，是羊水栓塞抢救成功与否的必要条件。总结:

第三、羊水栓塞的抢救考验医院的保障能力

羊水栓塞的产妇，会出现低氧血症、低血压和低凝血功能，往往会伴随着大出血，抢救的时候需要有大量的红悬液、血浆、冷沉淀、血小板等血制品。输血总量超过10000ml，是常有的事。医