医院感染风险管理方案(2019年)

二〇一八年医院感染风险管理方案一、总则卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2012年版，其中4.19.3.2★条款中提到有针对重点环节、重点人群与高危因素管理与监测计划并落实有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估并制定针对性的控制措施。按照《GB/T24353-2009风险管原则与施指《B/T2792-201风险管理风险评估技术《GB/T33694-2013风险管理术语、《GB/T33694-200标准化工作指南第4部分：标准中涉及安全等标准依据《医院感染管理办法《医院感染监测规范、《医院隔离技术规范《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术规范《医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准《医务人员手卫生规范》以及参照WH《院感染防与控实用指（第二版）等相关准作为估风险准则定全重点环点人群与高危素医院染风险估实施划并具措施。二、相关概念风险（Rk）：某一事件发生的概率和其后果的组合。风=损失的大小×损失发生的概率。风险管理（RiskMaagemnt）与风险相关问题的协调活动用以降低风险的消极结果的决策过程，化险。风险评估（RiskAssessment）：是在识别潜在危害后，对其危害发生的概率和严重程度的估计过程包括风险识别风险分析、风险评价。医疗风险管理：指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失它是通过对医疗风险的分析寻求医疗风险防范措施，尽可能的较少医疗风险的发生。感染风险暴露于潜在有害感染源的可能性暴露后果的严重性（潜在严重性）或可能的危害。医院感染风险住院患者在医疗机构获得的感染的可能性及严重程度。失效模式和效应析分析（FMEA）FMA由失效模（M）（EA（FM到的错误和缺陷现象（安全隐患，可用于医院质量中任何可能的（EA安降。三、标发现医院感染风险，对医院感染危险因素加以干预和控制，防止医院感染暴发，保证医疗安全。四、步骤与方法（一）风险管理过程包含以下要素（1确信（2）风评（3（4括于。（二）风险估的个骤1、风险识别查点表-1险中。表一重点环节、重点人群、高危因素评估清单评估对象： 评估人员： 评估时间：目标评估 存在风险 危险因素重点环节（感染源、感染途径、易感人群）疾）高危因（患者的易感因素、环节因素等）

患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、（逐一列出）感染不明者。）。龄>5尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、癌症、血液病、放疗、营养不良、抗菌药物大量运用等病人。中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂。建筑流程。有耐药菌定值或感染。2、风险分析风险评价和风险应对措施提供信息支持。针对医院感染重点环节、素标准的评定我院风险分析的原则是具体情况具体分析据实际情况而定，若高风险项目经过各项措施积极的实施后取得良好的效果风险已降低至可接受的程度则可申请对此高风险项目若。常用风险分析工具——失效模式与效应分析（FMEAFMEA的实施是个反复评改和更新的程组织风评估小组，采用FMA方法对风险事进行量化估包括风事因素、（P（S（D险（RPN）风级6各变量具如表-。表2医院感染控制风险评估表风险事件： 评： 评： ：风险发生可能性（P）

风险发生严重性（S）

目前准备程度风险优先系数风险水平（D） （RPN）素 高 中 低高中 低低中高3 2 1 3 2 1 3 21（P关，为%，100%]2[3.4%66.%]，10%，33.%]。评风后的重（S主要针对如果发生潜在的严重性严重程度分为3个等级为3，2，1。评估风险的可测（D如果发生风险医院目前准备情况，分为3个等级：低（未准备、中（准备情况一般、高（准备情况良好，对应的风险系数为32，1。风险级别评判标准：风险优先系数（RPN）=严重性（S）×可能（P×可测（D结果系数越大风险水平越高。3、风险评价或，做：FMEA级件RPN值的确定使所有潜在患均可过它得到量化从而使医风险预警分级的准化成为实使杂种RPN值抓来确定风险重点的改进目标，使得问题解决及时、资源运用合理、效果明显。风险评估技术的特征风险评估方法 影响因能否及技术 素 提供说明 资源不确定性复定量与能的性质与杂结果力 程度 性头发风暴法及一种收集各种观点和评价在团队内进行评级的方法。低 低 低 否结构化访谈 头脑风暴法可由提示一对一以多的访谈技术所激发。检查表 一种简单的风险识别技术提供了一系列典型的需要低 低 低 否考虑的不确定性因素。使用者可参照的风险评估单、失效模式和效应分析（FMEA）风数因险

规定或标准FMEN是一种识别失效模式、机制及其影响的技术。 高 中 高 是有几类FMEA；设计（或产品）FMEA，用于部件及产品；系统FMEA；过程FMEA。用于加工组装程；还有务FMEA件FA。风数提有划险工具 中 低 中 是综用分件析允延。初件因都以。风险评估技术在风险评估各阶段的适用性风险评估技术 风险识别头脑风暴法 SA表 AA A数 A因果风险 A

风险评估过程 详述风险风险 风险评价后果 可能性 风险等级A A A A B，1A A A A B，5A A A A B，7SA SA A SA B，18SA SA A A B,21（三）风对(控制/取低险的施)处理险的过程指在成险估之择执一或多改风险的措包括变险件发的能或果险对施的制和估能是个进过实施险对施后应依据险则新估的险水是可承而定是否要一应对施。我院责任科室每年年初在找出高风险项目后对其进行原因分（如-3并制定高风险项目年度管理计划时间推进（如表-4，以此为依据进行本年度的风险管理计划。而风险对象则在对应高风险项目采取降低风险的措施并进行自（一般以季度为单位，如表-5，如认为此项目可以结束风险管理则可申请再次分析如风险项目并未达到风险结束的标准或经再次分析并未达标则继续持续改进。表3 医院感染风险项目因分析及施拟定医院感染高险项目 原因分析 整改措施表4 医院感染风险项目对措施执计划表医院感染高险项目 预期目标 目标时限 应对措施表5医院感染高风项目措自评（年第季）医染项目 采施 效评价（四）监查期对风险与控制进行监督和检查（如表-6。以确认：有关风险的假定、风险环境仍存在（评估清单内容不变；包括正在实现预期结果风险评估的结