普通外科-结直肠、肛管疾病-肛裂

外科学第三十三章

结直肠肛管疾病第六节肛裂目录肛裂的临床表现肛裂的诊断肛裂的治疗肛裂的病因和病理知识导览知识导览肛裂病因病理临床表现诊断治疗病因不清，多因素疼痛、出血、便秘诊断与鉴别诊断原则和方法本节考点一、考点1肛裂概述肛裂（analfissure）是齿状线以下的肛管皮肤全层裂伤后所形成的慢性溃疡。与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，大小0.5～1.0cm。好发于青壮年男性，多在截石位6时和12时处。肛裂一、考点1肛裂病因尚不清楚，与多种因素有关。病因和病理在解剖上肛门外括约肌浅部在肛管后部形成的肛尾韧带较坚硬、固定、弹性差，且排便时肛管后壁承受的压力最大，因此长期便秘，大便干燥，排便用力过猛是造成肛管皮肤撕裂的直接原因。肛窦炎可向肛管皮下蔓延，使肛管皮肤更易裂伤或形成脓肿破溃。这样，肛管皮肤反复损伤而达全层，继发感染，形成溃疡。肛裂一、考点1肛裂肛裂一、考点1肛裂病理特点急性肛裂可见裂口边缘整齐，底浅，呈红色。慢性肛裂因反复发作，底深不整齐，质硬，边缘增厚纤维化、肉芽灰白；肛裂基底灰白，裂口上端齿线上有乳头肥大，下端为一突出肛门外的袋状皮垂，又称“前哨痔”（图33-9）。肛裂、“前哨痔”、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联症”，为慢性肛裂的典型表现。肛裂一、考点1肛裂肛裂一、考点2肛裂疼痛、便秘和出血为肛裂典型临床表现。临床表现1.疼痛是肛裂的主要症状，排便时粪块冲击溃疡面的神经末梢而剧烈疼痛，大便排出后缓解。然后肛门内括约肌痉挛，出现痉挛性疼痛，甚至可持续数小时，直至括约肌疲劳松弛而疼痛缓解，这种疼痛特点称为肛裂疼痛周期。2.出血是肛裂的常见症状，可时有时无，量一般不多。往往是粪便干结滴鲜血，软便带鲜血，稀便手纸染鲜血。3.便秘形成肛裂后又因疼痛恐惧排便，粪便更加干结，形成疼痛和便秘的恶性循环。肛裂一、考点3肛裂诊断鉴别诊断肛裂具有典型的疼痛、便秘及出血的表现，肛门检查可以见到裂口、肛乳头肥大和“前哨痔”即可以确诊。即慢性肛裂三联征但须与肛管上皮癌、结核性溃疡、克罗恩病、梅毒、软下疳等鉴别，宜取活组织做病理检查予以证实。肛裂一、考点4肛裂治疗原则是软化大便，清洁创面，制止疼痛，解除括约肌痉挛，促使局部愈合。肛裂一、考点4肛裂治疗1.急性肛裂主要采用非手术治疗：①指导患者饮食，多吃水果蔬菜等，纠正便秘；②口服缓泻剂，如液状石蜡、麻仁滋脾丸等，软化大便；③1∶5000高锰酸钾温水坐浴，创面可用20％硝酸银涂抹，以利肉芽生长；④可用0.5％利多卡因10～15ml局麻，患者侧卧位，先用示指扩肛后，逐渐再伸入中指，维持扩张5分钟，扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进裂口愈合。肛裂一、考点4肛裂治疗慢性肛裂主要采用手术治疗，行肛裂切除、内括约肌切断术。肛裂一、考点4肛裂治疗（1）肛裂切除术包括溃疡、肥大的肛乳头及“前哨痔”一并切除，还可切断外括约肌的皮下环肌纤维。创面不予缝合，术后保持排便通畅，热水坐浴和伤口换药。该法的优点是病变全部切除、创面宽大、便于肉芽组织从基底生长。但其缺点是创面较大、创口愈合缓慢。肛裂一、考点4肛裂（2）内括约肌切断术肛裂疼痛的根源是内括约肌的痉挛性收缩。用0.5％的利多卡因局部浸润麻醉，在距离肛缘1～1.5cm做一切口，剪刀分离皮肤与内括约肌到齿状线，切断内括约肌，将肥大的肛乳头及“前哨痔”一并切除。