普通外科-门静脉高压与上消化道出血-上消化道大出血的鉴别

外科学---门静脉高压与上消化道出血第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则（一）病因1.胃十二指肠溃疡最常见，约占50%。大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，由溃疡基底动脉被侵蚀破裂所致。2.门静脉高压症约占25%。出血常很突然，多表现为大量呕吐鲜血。3.出血性胃炎约占5%。应激性溃疡多发生在大手术、休克、烧伤等损伤后。4.胃癌约占2%～4%。5.胆道出血

临床常见于胆道感染、肝外伤、肝胆肿瘤、医源性损伤等。（二）临床分析临床表现取决于出血的速度和出血量。上消化道大出血的部位大致可分为以下三区：（1）食管或胃底出血（曲张静脉破裂）：一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1000ml以上，常引起休克。临床上主要表现是呕血。（2）胃或十二指肠球部的出血（溃疡、糜烂性胃炎、胃癌）：一次出血量一般不超过500ml。临床上可以呕血为主，也可以便血为主；（3）球部以下出血（胆道出血）：量一般不多，一次为200～300ml。临床表现以便血为主，临床特征是周期性出血，间隔期一般为1～2周。（二）临床分析结合病史、体检和辅助检查等分析可做出正确诊断。胃、十二指肠溃疡出血：多有溃疡病史，典型的上腹疼痛，抗酸解痉药物有效。食管或胃底曲张静脉破裂的出血：常有肝炎或血吸虫病史，体检时可见蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等，X线或内镜检查有食管静脉曲张。消化道肿瘤出血：进行性体重下降和厌食等。出血性胃炎：可有服用阿司匹林等非甾体类抗炎药和类固醇类抗炎药病史，或发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态后。胆道出血：多有胆绞痛，寒战、高热和黄疸。（二）临床分析肝功能试验、凝血功能检查等有助于胃十二指肠溃疡与门静脉高压症引起大出血的鉴别。临床主要病因分析应注意以下四种情况：①临床上无症状的溃疡病，多见于十二指肠溃疡；②门静脉高压症出血后食管静脉曲张不明显、无明显肝硬化体征；③出血性胃炎；④无症状的早期胃癌，多为胃角附近的溃疡型癌。（三）辅助检查1.三腔二囊管检查：如无再出血，为是食管、胃底曲张静脉破裂出血；如果吸出的胃液仍含血液，则以胃十二指肠溃疡或出血性胃炎出血可能较大。2.内镜检查：是早期上消化道出血诊断的首选方法，可明确出血的部位和性质，并可同时进行止血治疗。3.X线钡餐检查：应在出血停止后36～48小时进行X线钡餐检查，明确出血的部位。4.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可明确出血部位，并可同时行栓塞止血，对急诊手术前定位诊断亦很有意义。5.核素检查：常用静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描，对确定胃肠道出血相当敏感。

（四）治疗1.初步处理

迅速建立两条静脉通道，同时进行血型鉴定、交叉配血，备足量的全血或红细胞。通过补液、输血，将收缩压维持在90mmHg以上，脉率在每分钟100次以下。每15～30分钟测定血压、脉率，同时观察尿量和监测中心静脉压。2.病因治疗（1）胃十二指肠溃疡大出血：经过初步处理后，出血多可自止。中等量出血可经内镜用电凝、激光和微波治疗。50岁以上或病史较长的慢性溃疡，可行胃大部切除术。（四）治疗（2）门静脉高压症引起的食管胃底曲张静脉破裂出血：肝功能较差患者，采用三腔管压迫止血，或在纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血。对肝功能好的患者，保守治疗无效时，应积极采取紧急手术止血。常用手术方法是贲门周围血管离断术。（3）出血性胃炎：可采用非手术治疗。无效时可急诊行胃大部切除术或选择性胃迷走神经切断术加行幽门成形术。（4）胃癌引起大出血：根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术。（四）治疗（5）胆道出血：多采用非手术疗法，如仍不能止血，则应积极采用手术治疗。3.对部位不明的上消化道大出血：经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查。急诊手术的主要目标是止血，若条件允许，可对原发病作治愈性手术。术中探查顺序：（1