非ST段抬高ACS指南未解决问题-课件

NSTE-ACS指南及未解决问题、对策

1ppt课件概述2ppt课件NSTE-ACS诊断EuropeanHeartJournal(2011)3ppt课件病理生理学Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.4ppt课件NSTE-ACS危险分层5ppt课件NSTEACS早期危险分层6ppt课件

GRACE危险评分法

根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子确定危险因素，涉及9个变量7ppt课件BMJ.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE评分软件8ppt课件NSTE-ACSTIMI评分病史分值年龄≥75岁1≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄≥50%）11周内使用阿司匹林1表现近期（≤20h）严重心绞痛1心肌损伤指标升高1ST段偏移≥0.5mm1危险评分＝总分值（0~7分）注：0-2低危，3-4中危，5-7高危9ppt课件TIMIRiskScoreforUnstableAngina/Non–ST-ElevationMIJournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.61,No.23,201310ppt课件CRUSADE出血评分该模型可以有效识别接受≥2种和＜2种抗血小板药物，接受有创和保守治疗的出血风险。11ppt课件12ppt课件

NSTE-ACS住院早期药物治疗13ppt课件I类推荐1.卧床、心电监护（证据水平：C）2.吸氧（证据级别：B）3.含服硝酸甘油（证据级别：C）4.48小时内应使用静脉硝酸甘油（证据级别：B）5.24小时内应开始口服β-阻滞剂

（证据级别：B）6.对持续或反复发作缺血及β-阻滞剂有禁忌证的UA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂（证据级别：B）7.伴有肺淤血或LEVF≤0.4的24小时内口服ACEI

（证据级别：A）8.不能耐受ACEI的病人应给予ARB

（证据级别：A）9.除阿司匹林外，应立即停用COX-2非选择性或选择性制剂（证据级别：C）抗缺血及止痛药物治疗14ppt课件IIa类推荐1.入院后6小时给予吸氧（证据级别：C）2.应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡（证据级别：B）抗缺血及止痛药物治疗15ppt课件中/高危及准备行早期PIC的抗血小板治疗ASA+氯吡格雷300-600mg/替洛瑞洛180mg出血危险性低、CABG可能性小入院后或术后1h予普拉格雷60mg高危、出血风险小，术前静脉给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂

比伐卢定或6h前接受300mg氯吡格雷时，不用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂出血风险低，术前氯吡格雷600mg，术后7d150mg/d，75mg/d维持DES术后给予氯吡格雷75mg/dDES术后普拉格雷10mg/dDES术后替洛瑞洛90mgBID不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量I IIa IIb IIII IIa IIb IIIA/BABBBBBBA16ppt课件早期保守治疗患者的抗血小板治疗使用氯吡格雷至少1个月，最好使用1年心肌缺血反复发作，存在心力衰竭或严重心律失常，应行CAG

术前给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂术前给予抗凝治疗出血并发症超过抗血小板疗效，则应考虑及早停药TIMI积分≤2，双联抗血小板，术前不给予GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂以往卒中和（或）TIA准备行PCI的患者，用ASA+普拉格雷有害低危患者：长期使用阿司匹林使用氯吡格雷至少1个月，最好使用1年

如先前使用过静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，应终止使用

继续使用普通肝素达到48小时低分子肝素/磺达肝癸钠达到8天，其后中止抗凝治疗I IIa IIb IIII IIa IIb IIIA/BABBCCCABAAB17ppt课件准备行CABG或非心脏性手术患者的抗血小板治疗继续使用阿司匹林

术前停用氯吡格雷5d术前停用普拉格雷7d术前停用替格瑞洛5d

CABG前4h停用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂I IIa IIb IIII IIa IIb IIIABCBC18ppt课件无明显冠脉阻塞性病变的抗血小板治疗冠脉造影未发现严重阻塞性冠心病的病人，抗血小板和抗凝治疗方案由临床医生决定

存在冠状动脉粥样硬化证据的病人长期使用阿司匹林和其它二级预防措施冠脉造影已诊断冠心病的病人:

继续无限期使用阿司匹林继续使用氯吡格雷至少1个月，最好使用1年

如先前使用过静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，应终止使用

继续使用普通肝素达到48小时

伊诺肝素达到8天，其后中止抗凝治疗

磺达肝癸钠达到8天，其后中止抗凝治疗不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗I IIa IIb IIII IIa IIb IIICABBAABCA19ppt课件抗凝治疗在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗准备行PCI的患者，选择依诺肝素/普通肝素/比伐卢定/磺达肝癸钠出血高风险时推荐比伐卢定不准备24h内行血运重建的NSTE-ACS患者，建议低分子肝素抗凝磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素对无并发症的患者，PCI后停用抗凝治疗I IIa IIb IIII IIa IIb IIIAABBBA20ppt课件华法林的应用及CABG或非心脏手术的抗凝华法林联合ASA和（或）噻吩吡啶类药物，需监测出血情况需用华法林抗凝的患者维持INR2.0-3.0若合用ASA或氯吡格雷时，建议将INR控制在2.0-2.5术前12-24h停用依诺肝素，24h停用磺达肝癸钠，3h停用比伐卢定，5d停用华法林，必要时给予普通肝素替代I IIa IIb IIII IIa IIb IIIABBB21ppt课件他汀类治疗入院24h内测定空腹血脂水平如无禁忌证，无论LDL-C水平，均应他汀类药物治疗使LDL-C达到＜2.60mmol/l（100mg/dl）进一步降至＜1.82mmol/l（70mg/dl）是合理的I IIa IIb IIII IIa IIb IIICAAA22ppt课件NSTE-ACS血运重建治疗23ppt课件早期冠脉造影的目的和价值早期冠脉造影的目的：明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重建术早期冠脉造影的价值：------可提高预后分层的可靠性------是确定治疗方案的有效方法：

------可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益24ppt课件早期治疗策略的选择首选策略病人特征（具备以下特征之一）有创治疗（PCI或CABG)静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；心肌标志物升高；新发或疑似新发的ST段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危表现；血流动力学不稳定；持续性室速；6个月前PCI；既往CABG；高危险评分（TIMI，GRACE）；左室功能降低（EF小于40%）；保守治疗低危评分无高危特点25ppt课件早期侵入性治疗策略适合于难治性心绞痛或血流动力学或电学不稳定的病人早期侵入性治疗策略适合于起初稳定、但临床事件发生风险增高的病人对于起初稳定的、高风险病人，选择早期侵入性治疗策略（入院后12-24小时）而不是延迟侵入性（入院24小时以后）治疗策略。起初稳定的病人，可考虑保守治疗策略根据病人病情和意愿，决定后续治疗I IIa IIb IIICBI IIa IIb III早期稳定患者治疗策略的推荐BBA26ppt课件心肌血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性（例如SYNTAX积分）选用药物洗脱支架对狭窄不严重的病变不主张PCII IIa IIb IIICI IIa IIb III低至中危患者患者治疗策略的推荐CA27ppt课件72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗选用药物洗脱支架难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定，可行紧急侵入性策略（＜2h）对GRACE积分＞140合并多项其他高危因素（例如cTnT或ST-T波变化）的患者，推荐早期（＜24h）侵入性策略I IIa IIb IIICI IIa IIb III高危患者患者治疗策略的推荐AA28ppt课件指南未解决问题及对策29ppt课件问题1

新型P2Y12受体拮抗剂的应用

Someemergingstudiessuggesttheremaybesomepatientswhoareresistanttoclopidogrel,butthereislittleinformationabouttheuseofstrategiestoselectpatientswhomightdobetterwithnewerP2Y12receptorinhibitors.

JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.61,No.23,201330ppt课件氯吡格雷抵抗定义目前有关氯吡格雷抵抗的定义都是经验性的，目前尚无统一的诊断标准！PierreTheroux,《急性冠脉综合症》，第2版3131ppt课件氯吡格雷抵抗的发生率GurbelPA,etal.ThrombRes.2007;120(3):311-21.32ppt课件氯吡格雷抵抗导致心血管事件风险显著增加MatetzkySetal.Circulation.2004;109:3171-5403525151001st

n=1530205%2nd

n=153rd

n=154th

n=15四分位区间406.700P=0.007120100806040200氯吡格雷抵抗123456天数4thQ3rdQ2ndQ%1stQADP介导的血小板聚集6个月CV事件复发率33ppt课件抗血小板药物抵抗的可能机制治疗反应性下降依从性差/剂量不足药物相互作用血小板更新过快旁路途径活化基因多态性临床危险因素34ppt课件临床危险因素与抗血小板药物抵抗老年糖尿病吸烟代谢综合征急性冠脉综合征既往心血管事件肝肾功能异常血液系统疾病抗血小板药物抵抗炎症介质细胞因子血管反应性血小板数量血小板功能35ppt课件血小板P2Y12受体抑制剂治疗反应多样性的检测方法

光学比浊法（LTA）——是最经典的血小板功能检测方法，常作为诊断性研究的金标准VerifyNowP2Y12检测血管扩张刺激磷酸蛋白（VASP）血栓弹力图（TEG）Plateletworks36ppt课件下列ACS患者，建议行血小板功能检测以指导P2Y12抑制剂治疗方案：

接受氯吡格雷治疗时发生了支架血栓；临床和介入手术结果提示血栓风险明显增高（如肥胖、糖尿病、肾功能不全、术中出现夹层、无复流等）；左主干、单支开放、多支血管病变、桥血管及弥漫病变需多枚支架重叠置入等高危病变PCI术后。未行PCI且经药物治疗病情已稳定的ACS患者或稳定心绞痛行非复杂PCI者，不推荐行常规HPR筛查。P2Y12抑制剂治疗反应检测的适用人群

ADAPT-DESInvestigators.Lancet.2013;382(9892):614-23.

GRAVITASInvestigators.JAMA.2011;305(11):1097-105.ARCTICInvestigatorsNEnglJMed.2012;367(22):2100-9.ADRIEStudyGroup.Circulation.2012;125(25):3201-10.37ppt课件抗血小板药物抵抗的干预ARCR去除外因替代治疗加大剂量(负荷量、维持量)三联治疗(加用西洛他唑等)其他抗血小板药(普拉格雷、替格瑞洛)抗凝治疗(LMWH等）强化治疗停用拮抗药物(布洛芬等)戒烟、消炎、控制血糖等38ppt课件提高氯吡格雷剂量？PriceMJ,etal.JAMA.2011Mar16;305(11):1097-105.GRAVITAS研究证实，对于冠状动脉介入术后氯吡格雷治疗高残留血小板反应性的患者，提高氯吡格雷剂量未能降低心血管事件发生及死亡风险39ppt课件1961198819911997新型P2Y12受体抑制剂普拉格雷替格瑞洛UenoM,etal.JAtherosclerThromb.2011;18(6):431-42.20112009双嘧达莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷40ppt课件

0510150306090180270360450HR0.81

(0.73-0.90)

P=0.0004PrasugrelClopidogrel天终点事件(%)12.19.9HR1.32

(1.03-1.68)

P=0.03PrasugrelClopidogrel1.82.4138

events35

events普拉格雷:抗血小板疗效增强，出血风险明显升高CV死亡/MI/StrokeTIMI大出血风险

非CABG相关出血NNT=46NNH=16741ppt课件替格瑞洛显著降低ACS患者

心血管事件发生危险达16%PLATO研究中替格瑞洛组平均用药时间277天，替格瑞洛显著降低CV死亡、MI或卒中复合终点发生危险16%Daysafterrandomisation060120180240300360121110987654321013累积发生率(%)9.811.7HR0.84(95%CI0.77–0.92),p=0.0003ClopidogrelTicagrelor42ppt课件2010ESC/EACTS心肌血运重建指南：P2Y12抑制剂WijnsW,etal.EurHeartJ.2010Oct;31(20):2501-55.NSTE-ACS患者的抗血小板治疗氯吡格雷（尽快给予600mg负荷剂量）氯吡格雷（PCI后9~12个月）替格瑞洛普拉格雷I IIa IIb IIICI IIa IIb IIISTEMI患者的抗血小板治疗氯吡格雷（尽快给予600mg负荷剂量）替格瑞洛普拉格雷BBBCBB指南的变迁43ppt课件2011ACC/AHAUA/NSTEMI指南：P2Y12抑制剂AndersonJL,etal.Circulation2011,123:e426-e579:计划行PCI的UA/NSTEMI患者，噻吩吡啶类药物的负荷剂量应采用以下1种推荐方案：氯吡格雷300-600mg应在PCI之前或当时尽早使用。普拉格雷

60mg应在冠状动脉解剖情况已明确且决定进行PCI后立即使用，不晚于PCI结束后1小时。I IIa IIb IIIBAI IIa IIb IIIACC/AHAUA/NSTEMI指南制定时，仅有氯吡格雷和普拉格雷两个P2Y12抑制剂获准用于抗血小板治疗。指南的变迁44ppt课件2011ESCNSTE-ACS指南：P2Y12抑制剂HammCW,etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2999-3054..无论采取何种治疗策略，所有发生缺血事件的中-高危（如肌钙蛋白升高）患者，推荐使用替格瑞洛（负荷剂量180mg，每日两次90mg），包括之前使用氯吡格雷预治疗的患者（当开始使用替格瑞洛时，应停用氯吡格雷）。除非存在危及生命的出血或其他禁忌症，普拉格雷（60mg负荷剂量，每日10mg维持剂量）推荐用于冠状动脉解剖情况已明确并准备进行PCI，且之前未接受过P2Y12受体拮抗剂预治疗的患者（尤其是糖尿病患者）。推荐不能接受替格瑞洛或普拉格雷治疗的患者使用氯吡格雷（负荷剂量300mg，每日75mg）。I IIa IIb IIIABBI IIa IIb III指南的变迁45ppt课件2012ACC/AHAUA/NSTEMI指南：P2Y12抑制剂指南的变迁46ppt课件新型P2Y12受体抑制剂应用策略对于常规剂量氯吡格雷治疗无反应或低反应者，尤其是合并糖尿病的患者，不推荐首选增加氯吡格雷剂量，应优先采用新型P2Y12抑制剂替代治疗如存在出血高危因素、或因其他原因不能接受新型P2Y12抑制剂治疗，可根据血小板功能、CYP2C19基因型和临床特点（如有无糖尿病等）增加氯吡格雷剂量47ppt课件问题2

双联抗血小板的最佳时间48ppt课件DES极大降低了血管再狭窄率研究时间n干预再狭窄率安慰剂或对照药物STRESS1994410支架vsPTCA42%32%BENESTENTⅡ1998823支架vsPTCA31%17%SIRIUS20031058西罗莫司洗脱支架vs

裸支架36%9%TAXUS-IV2004428紫杉醇洗脱支架vs

裸支架27%8%J.Am.Coll.Cardiol.2006;47:e1-e121P＜0.05.49ppt课件DES晚期支架内血栓发生率高76543210DESBMSSESBMSPESBMSP=.22P=.61P=.034Per1,000patients>30天支架内血栓发生率76543210DESBMSSESBMSPESBMSP=.014P=.33P=.025Per1,000patients>6个月血栓发生率BMS=baremetalstent;DES=drug-elutingstent;PES=paclitaxel-elutingstent;SES=sirolimuselutingstent.TheAmericanJournalofMedicine.2006;119:1056-1061.50ppt课件DES置入超晚期支架内血栓增高预后西罗莫司DESn（%）BMSn（%）HR95%CIP支架内血栓形成0-4y10（1.2）5（0.6）2.00（0.68-5.85）0.200-30d4（0.5）1（0.1）3.98（0.45-35.62）0.23>30d-4y6（0.7）4（0.5）1.50（0.42-5.30）0.57>30d-1y1（1）4（0.5）0.25（0.03-2.22）0.18>1y-4y5（0.6）0NA0.025NEJM.2007,356:998-1008入选4项Cypher研究和5项TAXUS与BMS相比的随机临床研究，包括RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E-SIRIUS研究共1748例；应用TAXUS支架与BMS对照的TAXUSI、II、III、IV、V和VI共3513例，随访4年DES置入后1~4年随访结果51ppt课件DES减少新生内皮的形成是增加支架血栓形成的关键西罗莫司/紫杉醇通过抑制血管平滑肌啊细胞迁移和增生从而减少内皮增生。然而药物可抑制再内皮化，诱导组织因子，可预防内皮祖细胞（EPC）归巢和增生Circulation.2007;115:1051-1058西罗莫司/紫杉醇洗脱支架植入后对在局部血管壁的作用抑制EPC归巢/增生TF诱导抑制再内皮化抑制内膜新生52ppt课件药物涂层增加TF表达组织因子雷帕霉素mTORPI-3K表面TFVIIa因子凝血块纤维蛋白形成、聚合JNKKKKs紫杉醇+--+Circulation.2007;115:1051-1058紫杉醇促进c-JunNH2-末端激酶（JNK）磷酸化，致使TF单表表达增加，并活化表面TF。PI3-激酶及其下游靶点，哺乳动物雷帕霉素作用靶点（mTOR），抑制内皮TF表达，雷帕霉素抑制mTOR导致TF表达增加，NKK指地图激酶（JNK上游调节剂），PI-3K=磷酸肌醇-3激酶53ppt课件不稳定性心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死患者，理想的双抗治疗应持续至少1年Circulation.

2011Mar282011ACCF/AHA

NSTEACS治疗指南54ppt课件服用双抗超过6个月

并没有获得预期的临床收益1.02.03.0支架内血栓发生率（%）0.20.7900p=0.120.10.080.911.760.070.0800.720.140.202.1000.060.11p=0.48p=0.73p=0.8p=0.11p<0.001p=0.37p=0.72p=0.02p=0.83p=0.71p=0.004p=0.63p=0.84p=0.71停用双抗仅停用阿司匹林仅停用氯吡格雷均未停用<30天31~180天181~365天366~548天549~730天Circulation.2009;119:987n=10778，西罗莫司DES，随访2年j-CypherRegistry55ppt课件0201015253052.17.25.3117.3181227支架内血栓死亡死亡或非致命性心梗非致死性

心梗终点事件发生率(%)DAT<6个月DAT>6个月P=0.595P=0.707P=0.062P=0.072JCardiol(2011),doi:10.1016/j.jjcc.2011.02.0052004年7月~2006年8月共入选了1293例患者，

行SES术后低风险患者随机分为DAT（双抗治疗）治疗（<6个月）组和DAT治疗（>6个月）组，主要重点事件为：支架内血栓、非致死性心梗、死亡、或非致命性心梗SES术后低风险患者双抗治疗

6个月以上无显著获益56ppt课件2X2因子研究，随机入选722例冠脉疾病患者进行双联抗血小板治疗6个月，和721例患者双联抗血小板治疗一年，结果显示双联抗血小板治疗6个月和12个月的患者1年靶血管失败（TVF）率相当。累积发病率%EXCELLENT研究显示双抗治疗6个月与12个月疗效无差异1年靶血管失败（TVF）率57ppt课件01233657300P=0.17阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林随访时间（天）累积发生率（%）随访2年后继续服用双抗

主要终点发生率无显著差异REAL-LATE及ZEST-LATE研究HR=1.65,95%CI0.8-3.36NEnglJMed2010.心肌梗死或心源性死亡58ppt课件长期双抗支架内血栓形成

发生率亦无显著差异随访时间（天）3657300012