血液透析充分性-课件

血液透析充分性

1ppt课件血液透析充分性什么是透析充分性？为什么要达到透析充分性？如何评估透析充分性？怎样达到透析充分性？2ppt课件

什么是血液透析充分性？3ppt课件透析充分性病人预后--生活质量--社会回归--患病率--死亡率溶质清除充分酸中毒纠正液体控制：达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,KI,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性4ppt课件为什么要达到充分透析？5ppt课件水负荷过多的危害高超滤率高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗水潴留口渴导致更多水分摄入未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病6ppt课件

Kt/V与死亡相对危险性

RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01 N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)Heldetal,KI19967ppt课件URR与死亡的相对危险性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)Heldetal,KI19968ppt课件平衡后Kt/V对血透死亡率的影响

ReferenceXrepresentsthemeanKt/VeKT/V(Daugirdas)XRRMortalityWolfeetal.,AJKD20009ppt课件透析充分性Kt/VHEMO研究10ppt课件HEMO研究11ppt课件高Kt/V组患者死亡相对危险度为0.96，与低Kt/V组比较没有统计学意义高通量组患者死亡相对危险度为0.91，与低通量组比较没有统计学意义HEMO研究结果12ppt课件kt/v和URR的临床应用研究作者时间研究设计病人数观察时间结果Lowrie1981前瞻、对照16524~48w低TACurea，低死亡率(NCDS资料)Gotch,1985前瞻、对照16524~48wkt/v与死亡率负相关,NCDS提出充分透析标准：kt/v1.0,URR1.0g/kg/dOwen1993回顾性1340010/90~3/81低URR与高死亡危险相关Goldwasser1993回顾性13922moURR与死亡率明显负相关Collins1994回顾性180089~91kt/v与死亡率明显相关,理想kt/v

非DM者为1.2~1.4,DM者1.4Hakim1994前瞻、非对照13088~91提高kt/v可降低标化死亡率,住院率Parker1994前瞻110089~92高kt/vURR与低标化死亡率相关

kt/v和URR可预测死亡Held1996回顾性23001.5~2.4ykt/v和URR与死亡率明显负相关

kt/v>1.3或URR>70%死亡率没再下降Owen1998回顾性181001yrURR与死亡率明显负相关13ppt课件透析充分与生存质量KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。

KDQOL-SFTM内容包括一般健康相关生存质量（SF-36）肾病和透析相关生存质量(KDTA)14ppt课件广州市血透患者生存质量与欧日同类研究的对比

—SF-36ZhengZhihuaetalJASN:2003(abstract)15ppt课件广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比—KDTAZhengZhihuaetalJASN:2003(abstract)16ppt课件

CaⅹP

、Kt/V与生存质量关系生存质量领域 CaⅹP Kt/V

r p r p

肾病、透析相关生活质量(KDTA) -0.22 0.049 0.273 0.039

症状与不适（SPL) -0.248 0.033 0.234 0.046

肾病对日常生活的影响(EKD) -0.221 0.047 0.257 0.044

肾病给生活带来的负担(BKD) -0.159 0.156 0.055 0.684 工作状况(WS) -0.217 0.044 0.009 0.948 认知功能(CF) -0.061 0.589 0.168 0.213 社交质量(QSI) -0.084 0.457 0.004 0.978 性功能(SeX) 0.102 0.38 0.179 0.2 睡眠(Sleep) -0.261 0.01 0.042 0.754 社会支持(SoS) 0.091 0.443 0.097 0.473 透析医护人员的鼓励(DSE) 0.024 0.829 0.018 0.896 郑智华,etal.中山大学学学报,2004(inpress)17ppt课件

甲状旁腺素、β2微球蛋白与生存质量关系生存质量领域 甲状旁腺素 β2-微球蛋白

r p r p

肾病、透析相关生活质量 -0.525＜0.001 -0.053 0.683 症状与不适 -0.581＜0.001 -0.088 0.498 肾病对日常生活的影响 -0.3510.002 -0.073 0.574 肾病给生活带来的负担 -0.086 0.455 -0.107 0.408 工作状况 -0.176 0.127 0.024 0.854 认知功能 -0.225 0.049 -0.127 0.325 社交质量 -0.163 0.156 -0.157 0.224 性功能 -0.118 0.317 -0.043 0.742 睡眠 -0.545＜0.001 0.187 0.146 社会支持 -0.211 0.066 -0.095 0.464 透析医护人员的鼓励 0.071 0.539 0.006 0.961 患者满意度 0.021 0.856 0.094 0.466 郑智华,etal.中山大学学学报,2004(inpress)18ppt课件低血清白蛋白与临床预后之间的关系血透261例，腹透171例，血清白蛋白降低10g/L对相对危险性的影响FoleyRN，JASN1996；7：72819ppt课件维持性血透病人血清胆固醇、

体积指数（BMI）与死亡率的关系DegouletP，Nephron1982；31：10320ppt课件高血磷对预后的影响1.001.251.501.1-4.54.6-5.55.6-6.56.6-7.87.9-16.9相对死亡危险(RR)按照血清磷分组(mg/dL)1.001.001.021.18*1.39**21ppt课件钙磷代谢对预后的影响CaxP乘积(mg2/dL2)Blocketal.AJKD,199822ppt课件

如何评估透析充分性？23ppt课件血液透析水分清除的评估透析充分性首先是水分的充分清除，但往往被忽视透析后能达到干体重使用或不使用降压药，血压控制正常无浮肿、心力衰竭24ppt课件在线血容量监测超滤脱水使血液中细胞成分和固体密度升高血液细胞和固体密度的改变与血容量的改变成反比示踪稀释技术低频电导技术超声血液容量监测光学反射方法血粘稠度法25ppt课件血透中血容量变化的三种典型曲线26ppt课件血容量变化的三种典型曲线A型血容量变化曲线透析结束时血容量没有或轻微减少提示隐性或显性水负荷过度，未达干体重B型血容量变化曲线透析结束时血容量减少适当，提示已达干体重C型血容量变化曲线脱水速度或总量过度，血容量明显减少提示患者可能发生容量型低血压27ppt课件生物电阻抗(BIA)生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(TransAmSocArtifOrgans1993,39:M584)ASAIOJ1993,

39:M368JASN1993,l4:33328ppt课件溶质清除充分性的评估指标溶质的血浓度小分子溶质：尿素氮、肌酐中大分子溶质：维生素B12、2-微球蛋白透析充分性的尿素动力学模型(UKM)评价指标整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)时间平均尿素浓度TACurea溶质清除指数SRI29ppt课件Kt/V和URR与透析充分性Kt/V和URR反映透析溶质清除效果，是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强的氮源性尿毒症毒素的清除多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关30ppt课件体重透析器复用超滤量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机其他影响因素:透析器性能、血流量、透析液流量、透析时间影响Kt/V和URR的因素31ppt课件体重对kt/v和URR的影响相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同小体形低体重，其V值小，Kt/V值高体重大，其V值大，kt/v值低针对上述问题，有人提出根据体重的0.75次方来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究32ppt课件复用对实际Kt/v的影响病例数 灭菌剂 低复用次数 高复用次数

(3.8)(13.8)325 福尔马林 1.08 1.0248 Renalin 1.16 1.0863 戊二醛 1.191.21436 1.19 1.05

AJKD,1994,24:92433ppt课件超滤量对Kt/V和URR的影响URR并未考虑超滤的影响Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降34ppt课件超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响35ppt课件血液通路再循环对有效尿素清除的影响

再循环%DeltaK,%Santoro,KI,200036ppt课件透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响

NKF-K/DOQI透析结束后对BUN对Kt/v或生理学评价的时间min的影响URR的影响0较大降低明显升高血管通路中仍有再循环不适宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循环结束单室UKM最尿素再分布刚开始佳采血时间2~3增加降低心肺再循环结束不适宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布继续不适宜采血30增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间37ppt课件血液透析血标本的采集血液透析前血标本的采集动静脉内瘘或移植血管在连接动脉管路及冲洗穿刺针之前从动脉端取血静脉插管从导管动脉端抽出肝素或盐水从动脉端抽取10ml血液用新的注射器采血标本送检查NKF-K/DOQI38ppt课件血液透析血标本的采集血液透析后血标本的采集透析结束时，关掉透析液流速，将超滤率调至最小或关掉减慢血流量至50～100ml/min，持续15秒，从最接近病人动脉端采血，或者立即关闭血泵，夹闭动脉和静脉血路，夹闭动脉穿刺针管路，从最接近病人的动脉端采血NKF-K/DOQI39ppt课件美国推荐的Kt/V和URR值

时间 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA） 1.2 1997(DOQI)处方1.3,实际1.2处方70%,

实际65％

DM1.42001(DOQI)处方1.3,实际1.2处方70%,

实际65％

DM1.440ppt课件时间平均尿素浓度(TACurea)TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切NCDS推荐TACurea应小于17.9mmol/L41ppt课件蛋白分解代谢率(PCR)nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充分才是可靠的nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kg·d)42ppt课件溶质清除指数(SRI)SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即血液透析中尿素清除量与透前体内尿素含量之比SRI与TACurea呈负相关TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚计算

U－G×Td

SRI=----------------×100C1×V143ppt课件中大分子量毒素清除的评价虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变目前尚未明确中分子毒素的确切组份维生素B12和2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除44ppt课件营养评估主观综合营养评估(SGA)达A级体重血清白蛋白每天蛋白质摄入量(DPI)血前白蛋白>30mg/dL血清肌酐>11mg/dL血清胆固醇维持200~250mg/dL45ppt课件钙磷代谢血磷控制目标慢性肾脏病3~4期：2.7~4.6mg/dL慢性肾脏病5期：3.5~5.5mg/dL血钙控制目标慢性肾脏病3~4期：正常慢性肾脏病5期：低限正常范围内(8.4~9.5mg/dL)钙磷乘积目标<55mg2/dL2NKF-K/DOQI46ppt课件如何达到水的充分清除？47ppt课件确定适当的干体重准确评估机体的水负荷血压、体重变化心功能情况，尿量情况在线血容量监测透析中水分的清除安全，不出现症状、低血压应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当，<干体重的3%48ppt课件水负荷过多的处理限制水摄入增加透析次数延长透析时间序贯透析使用高钠透析液、高渗晶体液、胶体液，提高超滤速度49ppt课件在线血容量监测应进行血容量监测的病人新透析病人危重病人一次超滤量过多的病人透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约15ml/kg·h)，血容量的下降率<5%，总量<10~15%50ppt课件钠曲线及超率曲线减少透析相关性低血压透析初期使用高钠浓度，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留与钠曲线镜像的超率曲线避免透析后期血容量明显下降51ppt课件预防透析相关低血压降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制体重增加增加透析次数延长透析时间高钠透析或可调钠透析低温透析使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线避免透析中进食使用受体兴奋剂：盐酸米多君补充胶体液52ppt课件如何达到溶质清除充分？53ppt课件透析器尿素清除率：180~250ml/min透析器膜面积：1.3~2.2m2透析液流量：500ml/min血流量:>200ml/min透析时间制订达到DOQI指南的透析处方54ppt课件制订达到DOQI指南的透析处方假设体重为W(kg)，尿素氮清除率的理论值为k(ml/min)，透析时间为t(h)，尿素氮分布容积为V(ml)，则V＝0.6W1000(ml)DOQI指南kt/V值为1.3，则kt=1.3V＝0.6W1000，则k=0.6W1000t60kg的患者，t=460=240min时，k=1.30.6601000240=195(ml/min)

即透析器的技术参数中尿素氮k值应达200ml/min55ppt课件制订达到DOQI指南的透析处方60kg患者,透前尿素氮浓度30mmol/min,透后为10mmol/L,则URR＝66.7%透析中应清除容积v=72L尿素氮浓度30mmol/L时的分布容积36L尿素氮浓度10mmol/L时的分布容积36L36L36L56ppt课件透析剂量的个体化糖尿病者Kt/V1.4低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量高分解代谢者需要更高的透析处方剂量营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值57ppt课件实际Kt/V值可能低于处方值按DOQI指南制定