内科学课件消化性溃疡-附一林贤凡

消化性溃疡(pepticulcer)

温附一消化一科1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则2.熟悉本病的主要治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展讲授目的和要求讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗消化性溃疡（pepticulcer）：胃肠道黏膜被自身消化形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口附近及含有胃粘膜的Meckel憩室类型：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层概述流行病学DU：GU约3：1男>女DU：青壮年；GU中老年GU发病年龄较DU晚10年消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori

（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生病因和发病机制攻击因子防御因子

溃疡病的发病机制胃酸及胃蛋白酶幽门螺杆菌

(H.pylori)NSAID

应激氧自由基机械性损伤烟、酒…………黏液－碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素（PG）生长因子（EGF、TGF、FGF)胃肠激素（SS、bombesin、neurotensin…)抗氧化系统攻 击 因 子

幽门螺杆Hp菌(H.pylori,):

PU病人Hp检出率显著高于普通人群

DU90-100%，GU80-90%

根除Hp后溃疡年复发率明显下降(70%→5%)一、H.pylori致PU发生的几种假说：1、H.Pylori

－胃泌素－胃酸学说H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少H.pylori的作用机制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长毒素作用：H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应二、药物包括：非甾体类抗炎药（NSAIDs)、糖皮质激素、氯匹格雷、化疗药物、西罗莫司等NSAIDs

作用机制直接损伤胃黏膜抑制COX-1导致前列腺素的合成不足，黏膜修复障碍，削弱黏膜的保护作用三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变

胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传、H.Pylori感染迷走神经的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素四、遗传易感性PU有家族史：发病率是一般人群的3倍

“O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象五、胃排空障碍胃排空延缓及食糜停留过久→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染六、应激与心理因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡七、其他危险因素吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型单纯疱疹病毒胃镜及组织病理部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角多发部位GU：胃角和胃窦小弯[幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧]DU：球部前壁形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径＜10mm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部由肉芽组织构成，覆灰黄色渗出物，周围黏膜常有炎症水肿演变与转归修复愈合，一般需4～8周溃疡发展损伤血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄→幽门梗阻恶变（1%以下）消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性部分发作时上腹痛呈节律性，饥饿痛或餐后痛腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解临床表现一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右疼痛的节律性：DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）二、其它症状伴随症状：上腹胀、嗳气、反酸并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻三、体征缓解期：无明显体征发作期：上腹部有局限性压痛复合性溃疡：胃和十二指肠均有溃疡，男性多见，幽门梗阻发生率较高球后溃疡：十二指肠降段、水平段，夜间痛及背部放射痛多见，疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔四、特殊类型的消化性溃疡四、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约15%～35%，常以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，老年人或长期服用NSAIDs者多见巨大溃疡：直径>2cm，常见于老年患者及有NSAIDs服用史者老年人溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见，GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大儿童期溃疡：学龄期儿童，腹痛多在脐周，时常呕吐难治性溃疡：经正规抗溃疡治疗而溃疡未愈合者。病因未去除；穿透性溃疡；特殊病因如克罗恩病；疾病或药物影响抗溃疡药物吸收或效价降低；不良诱因存在如吸烟、酗酒、精神应激等四、特殊类型的消化性溃疡实验室和其他检查

1.内镜检查和黏膜活检－首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡送HP检测胃角溃疡十二指肠溃疡2.X线钡餐检查直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据胃体小弯溃疡钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。。

胃溃疡X线胃体后壁溃疡：钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。

胃溃疡X线3.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：

13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验细菌鉴定菌落形态：透明针尖样显微镜下观察生化反应尿素酶触酶（3%H2O2）氧化酶

快速尿素酶试验组织学检查GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌↑对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%4.胃液分析血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素>200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义5.血清胃泌素测定诊断病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡胃角溃疡↘胃体溃疡幽门管溃疡并发症1.上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位溃疡出血内镜下Forrest分型I活动性动脉出血IIa

裸露血管伴明显渗血IIb

血凝块IIIa

少量渗血IIIb

仅有溃疡，无血迹胃窦溃疡伴活动性出血胃角溃疡伴出血十二指肠球部溃疡伴出血2.穿孔发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%

三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管3.幽门梗阻发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连4.癌变

GU癌变率〈1%

注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者胃角溃疡癌变鉴别诊断1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果2.慢性胆囊炎和胆石症：

疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸

B超、内镜或ERCP检查有助鉴别病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检胃溃疡正规治疗6-8周后复查胃镜强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡3.胃癌：右侧为恶性溃疡：溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕动减弱。。胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性多发、顽固及不典型部位溃疡腹泻高胃酸分泌，血清胃泌素水平升高>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：

治疗

治疗目的促进愈合缓解疼痛防止复发预防并发症

治疗策略抑酸保护胃粘膜根除Hp1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID2.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori(1)根除H.Pylori治疗消化性溃疡不论活动与否，都是根除Hp主要指征之一根除Hp降低溃疡复发率治疗后至少4周复查Hp，了解有无根除(1)根除H.Pylori治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾220～240mgbid果胶铋 200mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.5 bid左氧氟沙星0.5 qd方案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如Losec+克拉霉素+甲硝唑枸橼酸铋钾+阿莫西林+甲硝唑疗程为1～2周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者（2）抑制胃酸分泌的常用药物H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd（3）保护胃黏膜治疗弱碱性抗酸剂：如硫糖铝、磷酸铝、铝碳酸镁等。中和胃酸，缓解疼痛；促进前列腺素合成，增加黏膜血流量、刺激胃粘膜分泌HCO3-铋剂：如枸橼酸铋钾。沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，与溃疡基底面的蛋白形成蛋白—铋复合物，覆于溃疡表面，阻断胃酸、胃蛋白酶的自身消化。

3.PU治疗的策略区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏