胸痛的认识和处理思路课件

胸痛的认识和处理思路

2021/4/261内容第一讲胸痛的一般认识第二讲典型心绞痛的表现第三讲稳定性心绞痛的辅助检查第四讲不典型心绞痛第五讲非典型表现的心肌梗死第六讲需要急请心内科会诊的情况第七讲需要做的检查第八讲需要紧急的治疗2021/4/262第一讲胸痛的一般认识

2021/4/263一、简介

胸痛是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。

胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病轻重程度不完全一致。胸部主要的组织器官有心、肺、食管、胸壁，这些部位的病变（或疾病）均可导致胸痛。上腹部和颈部病变也可引起胸痛。临床上胸痛的原因很多，不同的疾病引起胸痛的性质、特点不尽相同。2021/4/264二、胸痛产生的原因

各种物理、化学因素以及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经产生冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起疼痛。

胸部感觉神经纤维：（1）肋间神经感觉纤维；（2）支配主动脉的交感神经纤维；（3）支配气管与支气管的副交感神经纤维；（4）膈神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛2021/4/265三、病因

1.胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、皮下蜂窝织炎、肋骨骨折

2.心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）

3.呼吸系统疾病：胸膜炎、支气管炎、肺栓塞、支气管肺癌

2021/4/266病因

4.纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤

5.食管疾病：碱性反流性胃炎、食管癌、食管裂孔疝

6.上腹部疾病：胃溃疡、胃炎、胃癌、胆囊炎、胆结石

7.颈部疾病：颈椎病

8.肩部疾病：肩周炎2021/4/267四、临床表现

1.发病年龄：青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、心肌炎、心肌病，40岁以上警惕心绞痛、心肌梗死以及支气管肺癌。2021/4/268四、临床表现

2.胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定的部位。

胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红肿热痛带状疱疹所致胸痛，可见成簇水泡沿一肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线，胸痛明显早于疱疹出现时间（3-5天）

2021/4/269四、临床表现肋软骨炎所致的胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，且局部有压痛，但无红肿表现

心绞痛及心肌梗死所致的胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左肩内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射至左颈或面颊部

主动脉瘤所致的胸痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/7/222023/7/22Saturday,July22,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/7/222023/7/222023/7/227/22/202310:18:57PM11、人总是珍惜为得到。2023/7/222023/7/222023/7/22Jul-2322-Jul-2312、人乱于心，不宽余请。2023/7/222023/7/222023/7/22Saturday,July22,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/7/222023/7/222023/7/222023/7/227/22/202314、抱最大的希望，作最大的努力。22七月20232023/7/222023/7/222023/7/2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。七月232023/7/222023/7/222023/7/227/22/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/7/222023/7/2222July202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/7/222023/7/222023/7/222023/7/22四、临床表现

3.胸痛的性质：

胸痛的性质可有多种多样。如：带状疱疹所致的胸痛呈烧灼样或刀割样剧痛食管炎所致的胸痛多呈烧灼样肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛心绞痛为压榨样的疼痛或憋闷感心肌梗死的疼痛更为剧烈并有恐惧、频死感气胸在发病初期有撕裂样疼痛胸膜炎为隐痛、钝痛或刺痛肺梗死为突发胸部剧痛，常伴呼吸困难与发绀2021/4/2612四、临床表现

4.疼痛持续的时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血→疼痛为阵发性炎症、肿瘤、栓塞、梗死→疼痛呈持续性

2021/4/2613四、临床表现

5.影响疼痛的因素：

主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。如:

心绞痛:

发作可在劳力和情绪紧张时诱发，休息或服用硝酸甘油后缓解

食管疾病:多在进食时发作或加剧，服用抗酸药或胃动力药减轻或消失

胸膜炎及心包炎：疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧2021/4/2614五、伴随症状1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热，常见于气管、支气管和肺部疾病2.胸痛伴呼吸困难，常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞3.胸痛伴咯血，主要见于肺栓塞、支气管肺癌4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克，多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞5.胸痛伴吞咽困难，多提示食管疾病2021/4/2615第二讲：典型心绞痛的表现2021/4/2616典型心绞痛的表现

（1）疼痛部位：疼痛主要位于胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不清楚

（2）疼痛范围：疼痛的范围往往是模糊的一片，一般不能用手具体指出确切的部位。凡是能指出确切部位的疼痛，尤其是某一点疼痛，常常不是心绞痛2021/4/2617典型心绞痛的表现

（3）疼痛性质：老年人心绞痛常以钝痛和闷痛多见，疼痛程度多不如年轻人剧烈。有时老年人心绞痛不是一种疼痛感觉，而是一种难以描述的不舒适感觉，如胸闷、心慌等

（4）疼痛放射：心绞痛往往不仅仅是胸部疼痛，常常放射到肩、上肢、颈部和牙床部位，其中以放射到左肩或左上肢，由前臂内侧直达小指与无名指这一范围较为多见

（5）疼痛持续时间：典型心绞痛发作时间常为3~5分钟，很少超过10～15分钟。只有不稳定型心绞痛和少数变异型心绞痛疼痛时间较长。疼痛犹如闪电样一瞬即逝或仅持续几秒钟者，往往不是心绞痛2021/4/2618典型心绞痛的表现

（6）疼痛的诱因：心绞痛患者多为40岁以上中老年人。劳累、情绪激动、暴饮暴食、受凉、寒冷天气等为常见的诱因，但不稳定型心绞痛、变异型心绞痛发作的诱因常不明确

（7）疼痛缓解方式：由体力活动引起心绞痛者，在停止活动后或舌下含服硝酸甘油后，数秒钟内疼痛多可缓解，这是一个典型的临床表现2021/4/2619第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查2021/4/2620第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查

（1）静息心电图：半数以上心电图正常或有非特异性ST-T改变或房室、束支传导阻滞，室性或房性早搏，也可有陈旧性心肌梗死的改变

（2）发作时心电图：

多数病人出现ST段水平或下斜性下移,缓解后恢复原有T波倒置发作时变直立（伪改善）变异型心绞痛（现改为急性冠脉综合征）发作时心电图常见相关导联ST段抬高，缓解后ST段回降至等电位少数心绞痛发作时心电图完全正常

2021/4/2621第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查

（3）心电图负荷试验：常用运动负荷试验，增加心脏负担以激发心肌缺血。一般用次极量运动，以ST水平型或下斜型压低＞0.1mv（j点后60～80ms）持续2分钟为阳性标准

（4）动态心电图监测（Holter）：如从中发现ST-T改变时伴胸痛发作出现，则具有重要诊断价值，也有助于发现无症状性心肌缺血2021/4/2622第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查

（5）放射性核素检查(ECT)动静态放射性核素心肌灌注显像：可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位放射性核素心室造影：可测定心室射血分数及显示室壁局部运动障碍

2021/4/2623第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查

（6）冠状动脉造影冠状动脉造影可确定冠状动脉狭窄部位、程度、形态范围。管腔直径缩小70％～75％以上会严重影响血供，>50％可诊断冠心病。

冠状动脉造影的主要指征为：①胸痛似心绞痛不能确认者②经内科治疗心绞痛仍不能控制者，以便明确病变情况

2021/4/2624第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查

（7）心肌酶和肌钙蛋白不同程度的升高(小于2倍)

（8）心脏超声节段性运动障碍，可有左房左室扩大2021/4/2625第四讲：不典型心绞痛2021/4/2626第四讲：不典型心绞痛

心脏能正常地工作依靠心肌细胞有规律地收缩和舒张，心肌细胞靠从冠状动脉中摄取足够的氧气维持能量代谢。当冠状动脉粥样硬化的患者心肌细胞缺血与缺氧时，即可出现心绞痛症状。心绞痛的发作分为典型心绞痛和不典型心绞痛两大类。

2021/4/2627第四讲：不典型心绞痛

1.不典型心绞痛有多种类型例如：不稳定性、变异性、卧位性心绞痛等。其临床症状多样，容易与其他疾病混淆，造成误诊或漏诊，因而不利于患者的治疗，甚至延误抢救。

2.不典型心绞痛的后果

往往更加危险，发生心肌梗死、心律失常、急性循环衰竭或猝死的概率更高。怀疑患者发生不典型心绞痛时，最好通过心电图、超声心动、冠状动脉造影等检查帮助确诊。

2021/4/2628第四讲：不典型心绞痛

3.不典型心绞痛的原因其一是诱发的因素不典型：患者无任何劳累、情绪等诱因，甚至在休息或睡眠状态下发生心绞痛。此类患者多见于冠状动脉某一分支发生痉挛，也可见于典型心绞痛患者病情的发展，常处于心绞痛和心肌梗死之间的一种状态。

2021/4/2629第四讲：不典型心绞痛其二是疼痛的部位不典型：患者疼痛的部位不在心前区，而在右前胸、上腹部、颈部、肩胛部、左上肢和左手指、下颌、咽喉甚至牙齿，从而误诊为胃病、颈椎病、肩周炎、牙病等。这些体征的原因多见于心绞痛的牵扯痛，尤其是老年患者比较常见。

2021/4/2630第四讲：不典型心绞痛

其三是疼痛的症状不典型：患者无明显的疼痛症状，仅表现为轻微的压迫感、紧张感、烧灼感、出冷汗、气短、疲倦等，甚至无症状。有的患者仅在健康体检时被发现患有典型的冠心病或陈旧性心梗，其危险性更为严重。2021/4/2631第四讲：不典型心绞痛

其四是疼痛的时间不典型：典型心绞痛疼痛的时间很少短于1分钟和超过15分钟。但是卧位性心绞痛患者的疼痛时间通常较长，甚至可持续半小时以上，而且含服硝酸甘油无效。此类患者病情发展为急性心肌梗死和心律失常的可能性较大。2021/4/2632第五讲：非典型表现的心肌梗死疼痛部位：上腹部非疼痛而为其他表现：恶心、呕吐、背部不适头晕、乏力大汗、面色改变气短、心慌心电图无心梗表现：右室和后壁导联有改变（ST-T和Q波）2021/4/2633第六讲：需要急请心内科会诊的情况

1.症状胸痛、上腹痛不易缓解不明原因头晕、乏力突然大汗、面色改变不能解释的气短、心慌

无明原因的高枕卧位

2.体征

心率与节律:快慢或不齐

呼吸：快或浅快脉搏：快、弱或不齐

血压：降低（急性左心衰时可明显增高）肺部啰音：双侧相等的湿啰音2021/4/2634第七讲需要做的检查床旁心电图心肌酶和肌钙蛋白床头心脏超声床头胸片

上腹部超声血常规淀粉