麻醉概述（外科学课件）

目的要求1、掌握麻醉的分类、麻醉前准备、麻醉前用药。2、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围；局麻药过敏、毒性反应的常见原因、临床表现、预防和处理；掌握常用的局麻方法。3、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并发症的预防及处理。4、熟悉全麻的常用方法、全麻期间常见并发症及处理。5、了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理学特6、了解癌症疼痛治疗的常用方法、术后镇痛方法。1

第一节概述4A.“上臂手术”:分散注意力

(1205年)《后汉书华佗传》公元200年

华佗（“麻沸散”）4

EtherDay:1846,10,165

吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端,迄今170年临床麻醉

ClinicalAnesthesia麻醉（Anesthesia、Narcosis）：指用药物或非药物，使患者整个机体或机体的一部分暂时失去疼痛，以达到手术或某些疼痛治疗的目的。麻醉的目的：消除病人手术疼痛，保证手术病人安全，为手术创造良好的条件6麻醉学

Anesthesiology基础医学与临床医学密切结合的学科以药理、生理、生化、病理生理学为基础内容包括：临床麻醉、疼痛治疗、急救复苏、重症治疗7临床麻醉ClinicalAnesthesia现代麻醉学Anesthesiology8麻醉的基本任务消除手术所致的疼痛9镇静

镇痛

肌肉松驰

抑制反射理想麻醉安全10临床麻醉＝安全+舒适11麻醉分类12

麻醉特殊技术

Specificclinicalapplication控制性降压

Deliberatehypotension人工低温

Deliberatehypothermia

肌肉松弛

Muscularrelaxation13手术有大小、麻醉无大小14术前访视15一、病人准备之：病情评估

病史复习，充分了解病人的健康状况和特殊病情明确全身状况和器官功能存在的不足，麻醉前需做哪些准备明确器官疾病和特殊病情的安危所在，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力16ASA病情分级表

(theASAphysicalstatusscale)分级*标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.27~0.40Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82~4.30Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80~23.0Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.40~50.7*急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加17一、病人准备二、麻醉选择三、药品和器械准备四、麻醉前用药18麻醉前准备一、病人准备之：身体和精神准备

禁食禁饮麻醉前6小时禁食；麻醉前2小时禁饮；饱胃病人的处理消除病人的忧虑和恐惧取得病人的配合19一、病人准备之：非外科疾病治疗

改善病人营养状态对症治疗低蛋白血症、贫血、维生素缺乏等纠正水、电解质紊乱合并症的治疗如：高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾患等20二、麻醉选择

目的--制定麻醉实施方案麻醉选择依据病人病情评估手术要求医师的技术水平麻醉条件21三、药品和器械准备根据麻醉实施方案准备：麻醉药品麻醉用具麻醉机监测设备抢救药品和器械22四、麻醉前用药

（Premedication）

--目的

镇静

sedation催眠

hypnosis镇痛

analgesia抑制腺体分泌不良反射prevent/blockadverseeffectsofotherdrugsand/orprocedures23麻醉前用药-药物类型药名作用用法和用量（成人）安定镇静药地西泮（diazepam）咪达唑仑（midazolam）安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥肌注5~10mg肌注0.04~0.08mg/kg催眠药苯巴比妥(phenobarbital)镇静、催眠、抗惊厥肌注0.1~0.2mg镇痛药吗啡(morphine)哌替啶(pethidine)镇痛、镇静肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗胆碱药阿托品(atropine)东莨菪碱(scopolamine)抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋肌注0.01~0.02mg/kg肌注0.2~0.6mg常用药物24一、局部麻醉的定义局部麻醉RegionalAnesthesia 或部位麻醉LocalAnesthesia 在病人神志清醒的状态下，将局部麻醉药应用于身体的某个局部，使机体中该部分的感觉神经传导被暂时阻断，而运动神经传导保持完好或呈不完全阻滞状态

25二、局麻药药理–药物分类按化学结构酯类aminoesters酰胺类aminoamides

按临床作用时效长效long-actingagents中效intermediate-durationdrugs短效short-actingagents26二、局麻药药理

–

理化性质与临床麻醉特性脂溶性

lipidsolubility局麻药的脂溶性与麻醉效能相关，脂溶性越高，麻醉效能越强。离解常数

pKa局麻药分子解离成离子状态的阳离子和非离子状态的弱碱的比值为1

(即:各为50%)时的PH值，决定局麻药起效的快慢局麻药的pKa可影响起效时间与弥散性能，pKa越小，水溶液中碱基（B）越多，离子（BH+）越少，亲脂性越好，起效快且弥散越好蛋白结合率蛋白结合率越高，起效越慢，作用时间越长27二、局麻药药理–

不良反应1、局部不良反应

localtissuetoxicity较为少见2、全身不良反应

systemictoxicity毒性反应

单位时间内血液中局麻药的量超过了机体的耐受能力而引起的不良反应。临床上毒性反应可表现为：中枢神经毒性centralnervoussystemtoxicity心脏毒性cardiotoxicity过敏反应

allergies28（1）毒性反应原因一次用药超过病人能耐受剂量药物误注入血管内局部血运丰富未酌减/未加缩血管药体质衰弱而耐受力下降

29（2）毒性反应表现轻度：嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、血压升高、心率加速等（停止吸收自行消失）重度：神志丧失、面部/四肢肌震颤、抽搐、惊厥、血压下降、心率减慢、呼吸困难、缺氧直至呼吸循环衰竭而死亡

30（3）毒性反应预防控制单次用量注意注药前回抽酌情减少剂量加用缩血管药物麻醉前肌注苯二氮卓类/巴比妥类31（4）毒性反应处理立即停药轻度安定0.2mg/kgim血压下降——麻黄素15-30mgiv心率减慢——阿托品0.5-1.0mgiv发生抽搐/惊厥时（a）给硫喷妥钠1-2mg/kgiv（b）琥珀胆碱1-2mg/kgiv（c）气管插管辅助/控制呼吸呼吸、心跳骤停时——CPCR32三、常用局麻药1、酯类局麻药普鲁卡因procaine丁卡因dicaine2、酰胺类局麻药利多卡因lidocaine布比卡因bipuvacaine罗哌卡因ropivacaine33常用局麻药的理化性质和麻醉效能34局麻药pKa脂溶性蛋白结合率(%)药理活性碱基比例(%)强度显效时间(min)持续时间(h)*pH7.2pH7.4pH7.6普鲁卡因8.90.6623511~30.75~1丁卡因8.480765711810~151~1.5利多卡因7.82.97017253321~22~3丙胺卡因7.90.95517243321~31.5~3布比卡因8.1289511152465~63~7罗哌卡因8.19484~64~8*局部浸润注射后持续时间四、局部麻醉方法表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经丛阻滞麻醉椎管内麻醉3536四、局部麻醉方法

–

表面麻醉1、表面麻醉

surfaceanesthesia

将滲透能力强的局麻药与局部粘膜接触所产生的无痛状态

Alocalanestheticspray,solutionorcreamisappliedtotheskinoramucousmembrane.Theeffectisofshortdurationandislimitedtotheareaofcontact.37表面麻醉粘膜神经末梢局麻药38眼部表面麻醉3940和利多卡因41第四节42四、局部麻醉方法

–局部浸润麻醉2、局部浸润麻醉

infiltrationanesthesia

沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢

Alocalanestheticisinjectedintothetissuetobeanesthetized.Surfaceandinfiltrationanesthesiaarecollectivelytermedtopicalanesthesia.4344四、局部麻醉方法

–区域阻滞麻醉3、区域阻滞麻醉

fieldblock

围绕手术区，在其四周及底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经末梢

Subcutaneousinjectionofalocalanestheticinanareaborderingonthefieldtobeanesthetized.45区域阻滞46四、局部麻醉方法

–神经丛阻滞麻醉4、神经丛阻滞麻醉

nerveplexusblock

将局麻药注射至神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法

Alocalanestheticisinjectedinthevicinityofanerveplexus,ofteninsideatissuecompartmentthatlimitsthediffusionofthedrugawayfromtheintendedsiteofaction.Theanestheticeffectextendstotheinnervationareasofseveralorallnervesstemmingfromtheplexus.

47神经及神经丛阻滞48神经丛阻滞1）颈丛:

C1-4浅丛、深丛

易发生并发症：①高位硬膜外阻滞或全脊麻；②毒性反应；③膈神经阻滞；④喉返神经阻滞；⑤霍纳综合征；⑥椎动脉刺伤出血2）臂丛：C5－8，T1锁骨上径路：易发生气胸、血胸肌间沟径路：优点：易掌握、剂量小效果好、不易引起气胸缺点和并发症：尺神经效果不理想、可能误入硬膜外腔和蛛网膜下腔、膈神经、喉返神经阻滞和霍纳综合征腋窝径路优点：易定位、并发症少、可间断连续阻滞3）肋间神经

并发症：气胸、毒性反应4950四、局部麻醉方法

–椎管内麻醉5、椎管内麻醉

IntrathecalAnesthesia

将局麻药注入椎管内的不同间隙，使药物在脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用；

椎管内麻醉包括：蛛网膜下腔阻滞(SpinalAnesthesia)硬膜外阻滞(EpiduralAnesthesia)脊麻－硬膜外联合（combinedspinal-epidural,CSE）511）椎管解剖—椎管骨骼结构脊椎组成颈椎cervical

7节胸椎thoracic12节 腰椎lumbar5节骶椎sacrum5节(融合成一块)尾椎

coccyx

3-4节521）椎管解剖—椎管骨骼结构成人脊椎－4个弯曲curves颈曲、腰曲向前胸曲、骶曲向后531）椎管解剖—椎管骨骼结构脊椎结构

锥体body后方的椎弓

pedicleofvertebralarch棘突spinous椎间孔intervertebralforamina

相邻两个上下椎弓切迹之间的区域棘突间隙

上、下两个棘突之间的区域541）椎管解剖—椎管外软组织三条韧带(由外到内)

棘上韧带supraspinousligament棘间韧带interspinousligament黄韧带 ligamentumflavum(yellowligament)551）椎管解剖—脊髓及脊神经脊髓spinalcord起自枕骨大孔(成人)止于第二腰椎脊神经－31对spinalnerve颈8对胸12对腰5对骶5对尾1对皮肤神经节段支配

561）椎管解剖--椎管内腔和间隙脊髓由脊膜所包裹脊膜(由内至外)分为：软膜piamater蛛网膜arachnoidmater硬脊膜duramater硬膜外腔epiduralspace硬脊膜内、外层之间的区域蛛网膜下腔subarachnoidspace

软膜和蛛网膜之间的区域572）椎管内麻醉的生理药物的作用部位脊神经根spinalnerveroot阻滞顺序植物神经→感觉神经→运动神经58麻醉平面与阻滞作用麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。交感神经＞感觉神经＞交感神经脊神经阻滞顺序

交感神经－冷觉－温觉（消失）－温度识别觉－钝痛觉－锐痛觉－触觉消失－运动神经（肌松）－压力（减弱）－本体感觉消失59606162椎管内麻醉对生理的影响对呼吸的影响对循环的影响对其他系统的影响633）椎管内麻醉方法蛛网膜下腔麻醉

SpinalAnesthesia

硬膜外腔阻滞麻醉

EpiduralAnesthesia蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉

Combinedspinal-epiduralanesthesia,CSE643）椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉

简称：脊麻通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，使脊神经、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞三个阻滞平面高平面（T4以上）中平面（T4~T10）低平面（T10以下）653）椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉适应症indications下腹部手术，如：阑尾切除术、疝修补术肛门及会阴部手术，如：痔切除术盆腔手术，如：子宫切除、膀胱手术下肢手术，如：截肢手术禁忌症contraindications精神病、严重神经官能症和小儿等不合作病人严重低血容量、凝血功能异常穿刺部位存在炎症或感染中枢神经系统疾病脊椎外伤或有严重腰背痛病史663）椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉病人体位坐位

→侧位

↓67腰麻穿刺术L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L3～4棘突间隙；穿刺体位；直入法与侧入法6869703）椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉穿刺方法直入法midlineapproach侧入法para-midlineapproach用药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因71蛛网膜下腔常用局麻药剂量及浓度表72药名高平面(mg)中平面(mg)低平面(mg)鞍区(mg)最高剂量(mg)最低有效浓度(%)常用浓度(%)维持时间(min)普鲁卡因120~180100~15075~12550~1001802.55~645~90丁卡因10~128~106~84~6150.10.3375~120利多卡因100~12080~10060~8040~601202~475~120布比卡因12~157.5~124~7.52.5~6200.5~0.75180~3603）椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉麻醉平面的影响因素

factorspostulatestoberelatedtospinalanestheticblockheight穿刺间隙药物种类、浓度、剂量及比重注药速度、针口方向病人特征

Patientcharacteristics733）椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉并发症Complications低血压hypotension

原因：交感神经广泛阻滞→静脉回流减少→心排血量降低 处理：补充血容量，升压治疗呼吸抑制respiratory

原因：麻醉平面过高引起处理：给氧，辅助或控制呼吸恶心和呕吐nauseaandvomiting原因：低血压、交感阻滞或手术牵拉处理：对症处理743）椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉并发症Complications头痛postoperativeheadache原因：脑脊液外漏处理：平卧至头痛消失，充分补充血容量，对症处理尿潴留

原因：骶神经被阻滞处理：导尿较少见并发症脑神经受累假性脑膜炎下肢瘫痪753）椎管内麻醉方法--蛛网膜下腔麻醉特殊并发症马尾神经综合征原因：局麻药浓度过高症状：下肢感觉和运动功能长时间不恢复神经系统检查发现鞍骶神经受累大便失禁、尿道扩约肌麻痹处理：对症治疗764）椎管内麻醉方法–硬膜外腔阻滞麻醉

简称：硬膜外麻醉将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹774）椎管内麻醉方法–硬膜外腔阻滞麻醉适应症indications颈部以下手术（以腹部以下为佳）镇痛（术后镇痛、产科镇痛、慢性疼痛）禁忌症contraindications低血容量穿刺部位感染菌血症低凝状态784）椎管内麻醉方法–硬膜外腔阻滞麻醉病人体位position侧卧位

→坐位794）椎管内麻醉方法–硬膜外腔阻滞麻醉穿刺方法

直入法midlineapproach侧入法paramidlineapproach穿刺位置根据手术的需要决定进入硬膜外腔的指征过黄韧带的突破感出现负压回抽无脑脊液插管顺利8081828384硬膜外麻常用局麻药和注药方法利多卡因丁卡因布比卡因