双联抗血小板的出血处理 实用总结全

双联抗血小板的出血处理实用总结一：抗血小板药物致出血后的双联抗血小板（DAPT）方案管调整出血时应采取相关治疗措施，同时权衡出血和缺血风险后调整DAPT方案（疗程及药物种类），包括缩短DAPT时长或使用单一抗血小板药物,优先选择P2Y12受体抑制剂(尤其是上消化道出血患者)以及将强效P2Y12受体抑制剂改成氯吡格雷等。病情稳定后，确保安全情况下尽快恢复抗血小板，一般3~5d后恢复P2Y12受体抑制剂，5~7d后恢复阿司匹林；若ACS患者血小板计数低于30x10*9/L，不建议继续抗血小板,应积极纠正原发病后再评估抗血小板疗效和安全性。对于血栓形成风险高或极高者(如ACS或置入支架后30d内)发生出血时，建议继续低剂量阿司匹林维持抗栓,待出血稳定后重新加用P2Y12受体抑制剂;对于中等血栓形成风险者(如ACS或新一代DES-PCI术后1~12个月),建议出血控制后尽快(最好3d内)重新给予低剂量阿司匹林,权衡缺血出血风险后再重启P2Y12受体抑制剂。行PCI后接受DAPT者，如术后3个月内发生出血,建议出血停止后重启DAPT疗程不超过3个月,其后改为单一抗血小板药物;如术后3个月以上发生出血,建议降低抗栓强度,给予一种抗血小板药(阿司匹林或氯吡格雷)。二：抗血小板药物治疗过程中出血的处理措施：1：微小出血:无需药物治疗或进一步的出血评估如：皮肤瘀伤或瘀斑、可自愈的鼻衄、微小结膜出血。①继续DAPT。②重新评估患者，与患者沟通讨论可行的止血措施，告知患者坚持服药的重要性。③考虑继续服用或停服1次OAC。2：轻度出血:需药物治疗，但无需住院如：无法自愈的鼻衄、中度结膜出血，无明显失血的泌尿系统或上/下消化道出血，轻度咯血。①继续DAPT，考虑缩短DAPT疗程或转换为血小板抑制效果较弱的P2Y抑制剂(需要谨慎)。②诊断并治疗可能导致出血的共患病(如消化道溃疡、痔疮、肿瘤)，联用PPI，告知患者坚持服药的重要性。③如果三联治疗降级为双联治疗，首选氯吡格雷+口服抗凝药。3：中度出血:明显失血(血红蛋白降低>30g/L)和/或需要住院，但血液动力学稳定且进展缓慢如：有明显失血的泌尿系统、呼吸系统或上/下消化道出血。①考虑停用DAPT，改为SAPT，更倾向于保留P2Y受体抑制剂，尤其中上消化道出血时，确保安全后尽快重新启动DAPT，考虑缩短DAPT疗程或转换为血小板抑制效果较弱的P2Y12抑制剂(需谨慎)。②若发生消化道出血，考虑静脉输注PPI。诊断并治疗可能导致出血的共患病(如消化道溃疡、痔疮、肿瘤)告知患者坚持服药的重要性。③考虑停止甚至逆转抗凝直至出血控制，除非血栓风险过高(心脏机械瓣置换、心脏辅助装置、CHA2DS2-VASC)，如临床指征明确，1周内重新开始口服抗凝药治疗（VKA考虑INR目标值2.0~2.5(非血栓风险过高)，NOAC采用最低有效剂量。如果考虑将三联治疗降级为双联治疗，优选氯吡格雷+1种OAC。之前为双联治疗时，如确保安全考虑停用抗血小板药。4：严重出血:血红蛋白降低>50g/L、需要住院，但血液动力学稳定且进展缓慢如：严重的泌尿系统、呼吸系统、或上/下消化道出血。①考虑停用DAPT，改为SAPT，更倾向于保留P2Y12受体抑制剂，尤其是上消化道出血时。若治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停止所有抗栓药物。一旦出血停止，则重新评估是否需要DAPT或SAPT，更倾向于保留P2Y受体抑制剂，尤其是上消化道出血时。②若发生消化道出血，考虑静脉输注PPI。如血红蛋白<70g/L，考虑输入红细胞。考虑输入血小板。如果可行，对出血部位进行外科手术或内镜治疗。③考虑停止并逆转抗凝直至出血控制，除非血栓风险过高(心脏机械瓣置换、心脏辅助装胃)。如临床指征明确，1周内重新开始口中服抗凝药治疗；VKA考虑INR目标值2.0~2.5(除非血栓风险过高)，NOAC采用最低有效剂量。如之前为三联治疗，考虑降级为氯吡格雷+1种OAC双联治疗;如之前为双联治疗，若确保安全可考虑停用抗血小板药。5：危及生命的出血：迅速危及生命的严重活动性出血如大量明显的泌尿系统、呼吸系统、或上/下消化道出血、活动性颅内出血、脊柱内出血、眼内出血、或任何引起血液动力学不稳定的出血。①立即停止所有抗栓药物。一旦出血停止，则重新评估是否需要DAPT或SAPT，更倾向于保留P2Y12受体抑制剂，尤