顾蔚蓉-妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病发生率：1%-4%死亡率：0.5-1％为孕产妇死亡原因第二位一、妊娠合并心脏病种类先天性心脏病风湿性心脏病病毒性心肌炎及心肌炎后遗症妊高症性心脏病围产期心肌病1.先天性心脏病右向左分流型——紫绀型心脏病如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征

对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差，不宜妊娠或孕早期终止妊娠

左向右分流型——无紫绀型心脏病如房缺，室缺，动脉导管未闭小——可耐受妊娠及分娩大——肺动脉高压，右－左分流，紫绀无分流型肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，轻者可耐受，重者孕前手术马方综合征主动脉中层囊性退变，死亡率4-50％（血管破裂）避孕2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄，占2/3

左房压力增大，易发肺水肿和左心衰联合瓣膜病如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全3.病毒性心肌炎及

心肌炎后遗症感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞病毒诊断：有呼吸道或消化道感染史；

2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收缩率降低甚至心力衰竭患病6个月以上仍未治愈——心肌炎后遗症急性心肌炎控制良好者，密切监护下可继续妊娠4.妊高症性心脏病全身小血管痉挛——心肌组织缺血缺氧，细胞损坏——收缩力下降——易心衰治疗过程中补液、扩容——循环血量增加——易心衰5.围生期心肌病

peripartumcardiomyopathy,PPCM病因不明妊娠前无心脏病史妊娠期28周至产后6月内扩张性心肌病临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，避免再次妊娠二、心脏病孕妇血液动力学

改变妊娠期分娩期产褥期1.妊娠期子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、大血管扭曲、右心室压力增加血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加孕32-34周达到高峰2.分娩期第一产程

宫缩300ml血液——回心血量增加——心排出量、动脉压、中心静脉压增加第二产程

腹肌、骨骼肌——周围血循环阻力增加，肺循环压力增加——内脏血液涌向心脏第三产程

胎儿娩出，子宫缩小，腹压骤降，内脏血管淤血，回心血量减少胎盘血循环中断，血容量增加，血容量时多时少极易诱发心衰3.产褥期产后2-3天，子宫收缩，大量血液进入体循环孕期潴留于组织间水分回流到血循环，——血容量增加，易诱发心衰孕妇易发心衰的三个时期孕32-34周分娩期产褥期最初3天内三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息的发生率增高剖宫产率增加药物对胎儿的毒性反应遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等）四、诊断要点病史各种心脏病原发症状和体征心脏听诊EKG、Holter彩色心脏超声病原学检查心肌受损程度测定心功能检查X线检查五、心脏代偿功能分级1994年纽约心脏病协会（NYHA）分级

Ⅰ级：一般体力活动不受限制

Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等

Ⅲ级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现

Ⅳ级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现优点：简便易行缺点：主观症状和客观检查不一定一致2001年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分组最新指南阶段A：有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人阶段B：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状的病人阶段C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人阶段D：终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀新分类法强调疾病的演变和进展客观地评价心脏疾病的程度旨在补充和完善NYHA心功能分级提高对心衰预防重要性的认识六、妊娠合并心脏病的并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉血栓和肺栓塞七、心力衰竭的早期诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率>110/min，呼吸>20/mim夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失八、心衰的防治三性二戒三性：原则性主动性灵活性二戒：戒盲目观察戒轻举妄动预防1.减轻心脏负担限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠左侧卧位情绪稳定合理营养和饮食，低盐，控制体重增加<10Kg消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压疾病如需输血，多次少量（150~200ml）如需补液，限制在500~1000ml/d，滴速<60ml/h预防2.提高心脏代偿功能增加产检次数，评估心功能严重者预防性给予利尿剂、扩血管药预防感染注意电解质平衡入院待产（心功能Ⅲ－Ⅳ级），提前2周待产（心功能Ⅰ－Ⅱ）治疗病因治疗减轻心脏负荷，增加心肌收缩力支持治疗适时终止妊娠1.病因治疗降低血压纠正心律失常抗病毒治疗等2.减轻心脏负荷，增加心肌收缩力利尿剂（首选）：双氢克尿塞、速尿血管扩张剂：硝酸酯类、钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（产前不用）二尖瓣、主动脉瓣狭窄及其他流出道梗阻者以静脉扩张为主洋地黄类药物：西地兰、地高辛3.支持疗法纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调应用营养心肌药物改善心肌代谢预防感染4.适时终止妊娠心衰难以控制估计胎儿能够存活十、产科处理妊娠前妊娠期分娩期产褥期1.妊娠前重点考虑能否手术纠正能否胜任妊娠可以妊娠指标心脏病变较轻心功能Ⅰ～Ⅱ级既往无心力衰竭史，亦无其它并发症者2.妊娠期处理原则：根据不同的心脏功能级别及妊娠的不同时间决定处理方案孕期监测分析疾病性质、评估心功能，决定继续妊娠的可能性建立管理档案，妊娠期间反复评估心功能尤其在孕30周左右要加强监测，积极预防和治疗心衰促进胎儿生长、促胎肺成熟心脏病孕妇低体重儿发生率高孕期多休息、多营养、多吸氧应用丹参、ATP、辅酶Q10改善微循环，增加胎盘血量灌注孕30周后促胎肺成熟，为可能发生的医源性早产作准备3.分娩期选择阴道分娩注意点：心功能Ⅰ～Ⅱ级，无产科并发症第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察心功能变化第二产程：缩短产程，产钳助产第三产程：腹部压沙袋，帮助子宫收缩临产后产程进展缓慢者或有头盆不称趋势，心功能进一步升级者均应剖宫产选择剖宫产的围术期处理孕产妇的处理围生儿的处理孕产妇的处理术前

麻醉科会诊血气分析、血电解质、凝血酶原、纤维蛋白原测定术时

颈外静脉插管监测CVP，左侧卧位15°上身抬高30°

选择有经验医生主刀三慢：羊水慢慢吸，胎儿慢慢娩出，胎盘慢慢娩出术后

继续心电监护记出入量，控制补液速度和补液量应用足量抗生素，延长用药时间病因治疗心脏病孕妇剖宫产术前需用西地兰，加用速尿减负担。兼用广谱抗生素，硬膜麻醉宜偏浅。手术操作轻巧快，补液该慢勿逾千。保暖镇痛兼关怀，母婴平安尽开颜。计划生育记心间。围生儿的处理术前

促胎肺成熟术时

新生儿医生到场，做好抢救准备根据胎龄评分和Apgar评分，迅速给予肺表面活性物质按早产儿治疗，病情严重者及时转入早产儿中心4.哺乳期心功能Ⅲ～Ⅳ级不宜哺乳尽早回奶乳房局部中药，不宜应用雌激素总结妊娠心衰危及母儿生命严格掌握继续妊娠指征孕期加强心功能监测，预防心衰发生一旦发生心衰，根据孕周和母儿情况积极抗心衰治疗和病因治疗，或同时促胎肺成熟，适时终止妊娠糖尿病妊娠期间的糖尿病包括哪些？妊娠对糖尿病有何影响？糖尿病对孕妇和围生儿有何影响？如何诊断糖尿病？糖尿病如何处理？一.妊娠期间的糖尿病包括哪些？妊娠合并糖尿病

妊娠前已有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)

妊娠后首次发现或发病的糖尿病二.妊娠对糖尿病有何影响？妊娠可加重糖尿病胎盘激素的胰岛素抵抗作用母体肾上腺皮质激素增加孕期糖尿病酸中毒发生率增加葡萄糖消耗代谢增加脂肪分解加速治疗期间易发生低血糖妊娠期对胰岛分泌功能的调节能力降低孕期糖尿病性的肾病，视网膜病变及神经损害加重三.糖尿病对妊娠的影响孕妇胎儿新生儿1.糖尿病对孕妇的影响妊娠期高血压疾病羊水过多早产难产、剖宫产产后出血产褥期感染2.糖尿病对胎儿的影响先天性畸形流产巨大儿，FGR胎儿窘迫和围生儿死亡3.糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低钙血症、低镁血症红细胞增多症高胆红素血症产伤和新生儿窒息新生儿远期预后四.糖尿病如何诊断？妊娠合并糖尿病孕前已确诊孕前未检查，但孕前或孕早期有三多一少症状，甚至出现酮症酸中毒，孕期糖筛查及OGTT异常——妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病的诊断病史有糖尿病家族史多囊卵巢综合征史巨大儿、死胎、流产、畸形儿分娩史本次妊娠胎儿偏大，羊水过多糖筛查

24-28w餐后1小时血糖（50g糖粉）≥7.8mmol/LOGTT二项异常及以上

口服75g糖粉空腹5.6mmol/L1小时10.3mmol/L2小时8.6mmol/L3小时6.7mmol/L任意二次血糖>11.1mmol/L空腹血糖>5.6mmol/L

任意1次血糖>11.1mmol/L妊娠合并糖尿病——分期White分类法1994年ACOG推荐改良的White分类标准妊娠合并糖尿病的White分类分类特点A糖耐量异常（无症状，饮食控制后血糖正常）B成年发病（岁），且病程短（<10年）C青年发病（10～19岁），或病程较长（10～19年）D童年发病（<10岁），病程很长（≥20年），或渗出性视网膜病变E通过X线片证实并发盆腔血管病变F并发肾脏疾病R并发增生性视网膜病变RF同时存在增生性视网膜病变和肾脏病变G有妊娠期多系统衰竭的病史H并发冠心病T肾移植后改良的糖尿病分类妊娠合并糖尿病

Ⅰ型糖尿病合并视网膜病变合并肾脏病变合并冠状动脉病变

Ⅱ型糖尿病合并视网膜病变合并肾脏病变合并冠状动脉病变妊娠期糖尿病饮食控制需要胰岛素治疗妊娠期糖尿病饮食控制空腹血糖<5.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L母儿合并症低，产后多恢复正常需胰岛素治疗空腹血糖≥5.8mmol/L，餐后2小时≥6.7mmol/L母儿合并症高，胎儿畸形发生率增加五.妊娠合并糖尿病的处理控制血糖产科处理血糖控制标准时间血糖空腹3.3~5.6mmol/L餐后2小时4.4~6.7mmol/L夜间三餐前4.4~6.7mmol/L3.3~5.8mmol/L妊娠期血糖控制饮食控制胰岛素适量运动饮食控制热量30～35kCal/(Kg.d)

碳水化合物40%~50%

蛋白质20%

脂肪30~40%少量多餐胰岛素应用指征用量0.5~0.9U/Kg.d用法初始：正规胰岛素，三餐前稳定后：正规胰岛素＋中效胰岛素早餐前2/3量、晚餐前1/3量中效:短效2:11:1

适量运动可改善血糖，提高组织对胰岛素的敏感性定期、有规律运动量力而行分娩期的血糖控制特点分娩期血糖波动大，很难控制易导致酮症酸中毒易新生儿低血糖分娩期的血糖控制方法：胰岛素持续静脉滴注每1~2小时监测毛细血管血糖血糖维持<6.7mmol/L血糖<3.9mmol/L，5%GS100ml/h(5g/h)产时低剂量持续胰岛素滴注血糖含量（mg/100ml）胰岛素用量（U/h）输液量（125ml/h）<10005%GS或平衡液100~1401.05%GS或平衡液141~1801.5NS181~2202.0NS>2202.5NS用法：25U普通胰岛素溶于250mlNS静脉滴注产褥期血糖控制产后第一天胰岛素用量：分娩前1/2～1/3根据血糖监测结果调节胰岛素产后1~2周恢复孕前水平产科处理——妊娠期孕妇监护：血糖、尿糖、酮体，眼底检查，肾功能、糖化血红蛋白胎儿监护：胎儿畸形胎儿宫内安危（NST，S/D，FM）产科处理——分娩时机原则：38周后分娩需提前终止的情况：血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期，严重感染，FGR，胎儿窘迫促胎肺成熟羊水泡沫振荡试验1234羊水1ml0.75ml0.5ml0.25ml生理盐水00.25ml0.5ml0.75ml酒精1ml1ml1ml1ml振荡15”，静置15’，泡沫环>2管，成熟产科处理——分娩方式非剖宫产指征需剖宫产的情况：巨大儿胎盘功能不良胎位异常等六.妊娠期糖尿病特点妊娠期首次出现并诊断的糖尿病妊娠前就存在但妊娠期首次诊断的糖尿病发病率：为妊娠合并糖尿病的10倍并发症胎儿畸形率无明显增加其余同妊娠合并糖尿病治疗饮食控制运动少数胰岛素预后再次妊娠易复发发生Ⅱ型糖尿病危险性增加其胎儿成年后易肥胖、Ⅱ型糖尿病妊娠合并病毒性肝炎一、概述是妊娠期黄疸的第一位原因病原体：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、CMV、EBV。妊娠各期均可发生，以妊娠晚期多见。孕妇肝炎的发生率是非孕妇的6倍，而暴发性肝炎是非孕妇的66倍，是我国孕产妇主要死亡原因之一。妊娠期肝炎影响母儿预后的因素有肝炎病毒的类型、营养状况、医疗条件。二、各型肝炎的特点肠道传播：甲型、戊型血液和密切接触传播：乙型、丙型、丁型母婴传播：乙型、丙型1.甲型肝炎的特点肠道传染终身免疫无慢性病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者不通过母婴传播2.乙型肝炎的特点HBsAg及HBeAg均阳性的血液10-8ml即可感染本病。HBV感染后可造成急性、慢性和无症状携带者，少数并发重症肝炎。我国乙肝携带者约1/3来源于母婴传播，2/3来源于幼年的水平传播，婴儿T细胞功能没有完全发育，对HBsAg有免疫耐受，容易成为慢性携带状态。3.丙型肝炎的特点输血后传播>95%单独HCV感染的母亲，母婴传播发生率5%，合并AIDS感染时传播率增高临床表现与乙肝相似，但症状轻微，极易慢性化，约50%经肝活检为慢性活动性肝炎，20~25%发生肝硬化。4.丁型肝炎的特点有缺陷的病毒，不能单独感染人体与乙肝病毒重叠感染易形成慢性肝炎、肝硬化，与乙肝病毒混合感染促使病情加重5.戊型肝炎的特点：肠道传染多见于青壮年，15~39岁占70%，孕妇易感性高。临床表现与甲肝类似，不会转变为慢性，但病情重，重症肝炎发生率高，死亡率达10~20%。三.妊娠对肝炎的影响孕妇患肝炎时病情较非孕妇为重妊娠期越晚，越易发展为重症肝炎原因妊娠期肝内血循环量相对较少，血清蛋白、血糖、糖原储备均较非孕期低，而孕妇需要的营养物质增加，一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢复。妊娠和分娩的负担：胎儿的代谢和解毒作用，依靠母体的肝脏来完成，使肝脏负担加重；分娩时疲劳、出血、手术和麻醉均加重肝损害。孕期内分泌改变：雌激素产生显著增多，而雌激素在肝内灭活，使肝脏负担加重。妊娠期肝炎患者约有40%合并妊娠期高血压疾病，两者相互影响病情加重，极易发生大块性肝坏死。四、肝炎对孕产妇的影响早孕反应加重。妊娠期高血压疾病发病率增高。肝功能损害使肝脏对血管紧张素-醛固酮系统的激素灭活能力下降。产后出血增多。孕产妇死亡率上升。孕晚期的黄疸型肝炎易发展为重症肝炎。五、肝炎对围生儿的影响致畸作用：孕早期患病毒性肝炎，胎儿畸形率升高2倍，近年有报道肝炎与Down`s综合症有关。流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率升高，黄疸型肝炎影响更大。母婴垂直传播。母婴垂直传播母婴传播的危险度取决于母亲血中病毒含量和有无导致胎盘裂隙形成的因素有关。母婴传播主要发生在分娩期分娩方式：大三阳不是剖宫产指征关于哺乳：有可能，但不是主要途径母婴传播尤以乙肝危害最大。

30~50%的慢性HBsAg携带者是由母婴传播造成的。当孕妇HBeAg（＋）时，新生儿感染率80~90%。乙肝三个抗体（＋），部分孕妇仍有传染性。包括种系传播、宫内传播、产时传播和产后传播四种途径1.种系传播近年有报道，在卵细胞和精子中存在HBV，已有报道在父亲HBV（＋）而母亲HBV（－）的引产胎儿中发现HBV感染。2.宫内传播占9~36%可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成影响因素有三：

孕晚期肝炎易传播；孕妇HBeAg（＋）者易传播；羊水HBsAg（＋）者易传播。3.产时传播占40~60%出生时脐血HBsAg（－），新生儿在3个月内HBsAg（＋）者，可能是产时感染造成的。原因：胎儿经过产道时吞咽含肝炎病毒的羊水、母血和阴道分泌物，或宫缩使胎盘绒毛血管破裂，母血漏入胎儿循环，导致新生儿感染。影响因素：

孕妇HBeAg（＋）；产程>9小时；孕妇HBsAg滴度越高，产时感染率越高。4.产后传播与接触母乳及母亲唾液有关当HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性时，母乳HBV-DNA检出率100%单纯HBsAg（＋）时，母乳HBV-DNA检出率46%一般认为，HBeAg（＋）者不宜哺乳，仅HBsAg（＋）或伴HBcAb（＋）者母乳喂养与人工喂养之间感染率无明显差别，故提倡母乳喂养母婴传播的预防暴露前预防：婚检时如果男方有传染性，女方乙肝标记物全阴，打疫苗0，1，6，待HBsAb阳转后结婚。暴露后预防：孕期注HBIG28、32、36W各200u，也可加疫苗。新生儿出生不久注射疫苗和HBIG并完成0,1,6计划，能使垂直传播降低70-90%。六、诊断病史症状

不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状流感样症状其他体征实验室检查实验室检查血常规

急性期：WBC稍低或正常，LC相对增高，但<10%

慢性肝炎：WBC下降急性重症肝炎：WBC、N升高尿常规

胆红素阳性实验室检查肝功能血胆红素>17.7μmol/LsALT和sAST

谷胱甘肽-S-转移酶（GST）在重症肝炎时升高最早，有助于早期诊断

凝血酶原时间延长或总胆固醇、胆固醇酯明显降低，提示肝损害严重血氨测定>117μmmol/L有助于肝性脑病的诊断实验室检查肝炎标志物——甲肝：抗HAV-IgM（+）可确诊抗HAV-IgG在急性期后期和恢复早期出现，持续数年实验室检查肝炎标志物——乙肝血HBV-DNA：（+）HBV活动性复制，血循环中有HBV颗粒，传染性大HBsAg：（+）表示存在现症HBV感染，但（－）不能排除HBV感染HBsAb：（+）表示对HBV有免疫力HBeAg：持续（+）表示HBV活动性复制，传染性大，容易转为慢性HBeAb：持续（+）表示HBV低水平复制，传染性较小HBcAb：（+）低滴度提示过去感染，高滴度提示HBV活动性复制实验室检查肝炎标志物——丙肝1.抗HCV：是有传染性的标记，不是保护性抗体感染后4~8周血中才能检出，或治愈后仍持续存在，不能区分是现症感染还是既往感染HCV-RNA：感染后1~2周血即可检出，治愈后很快消失是诊断HCV现症感染的最重要指标实验室检查肝炎标志物——丁肝混合感染HBV和HDV：抗-HDVIgM和抗-HBcIgM同时（+）重叠感染HBV和HDV：抗--HBcIgM（-），抗-HDVIgM（+），抗HBcIgG（+）慢性HDV感染时抗-HDVIgG持续升高实验室检查戊肝

HEV-IgG持续时间不超过1年，故HEV-IgM和HEV-IgG均可作为近期感染的指标七、肝炎的分型急性肝炎慢性肝炎

慢性活动性肝炎慢性迁延性肝炎重症肝炎重症肝炎的诊断标准消化道症状严重，表现为食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水黄疸迅速加深，血清胆红素>171μmol/L（10mg/dL），或每日升高>17.1μmol/L出现肝臭，肝脏进行性缩小。胆红素升高而SALT下降，即胆酶分离凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血酶原时间（PT）较正常延长3秒甚或更长，部分凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上迅速出现肝性脑病表现：烦躁不安，嗜睡，昏迷出现急性肾功能衰竭即肝肾综合征。主要表现为少尿、无尿、低血钠、腹水与尿毒症、酸中毒等。重症肝炎的分型急性重症肝炎：急性黄疸型肝炎，起病10天以内出现重症肝炎表现者。亚急性重症肝炎：病程10天以上出现重症肝炎表现者。慢性重症肝炎：在慢性活动性肝炎基础上出现重症肝炎表现者。八、鉴别诊断妊娠剧吐引起的肝损：

早孕、恶心呕吐黄疸轻，ALT轻度，尿酮（+），电解质紊乱，酸碱失衡剧吐缓解或终止妊娠则肝功能恢复正常子痫前期的肝损：子痫前期的基础上，消化道症状较轻，黄疸轻，ALT轻度尿酸,可伴溶血、血小板减少急性脂肪肝：孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深

ALT和SB，纤维蛋白原,低蛋白血症，血氨，低血糖，尿胆红素（–）超声“明亮肝”鉴别诊断ICP：皮肤瘙痒，消化道症状轻，黄疸轻，胆汁酸产后迅速缓解药物性肝损：用药后出现黄疸、消化道症状轻，

ALT轻度，血常规中嗜酸性粒细胞，常伴皮疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛等，停药后多可恢复。有关药物如氯丙嗪、巴比妥类、红霉素、异烟肼、利福平等。九、预防主动免疫：乙肝疫苗被动免疫：乙肝免疫球蛋白1.主动免疫适宜人群：HBV标记均（–）的孕妇：

孕23周起实施0、4、12周共3次，每次20µg所有新生儿：

出生24小时内、1个月及6个月各1次共3次每次血源疫苗10µg，或重组疫苗5µg

阻断HBV感染率可达78~85%2.被动免疫适宜人群孕妇HBsAg(+)和/或HBeAg（+）者于妊娠28周起每4周肌肉注射1次HBIG200u，共3次抗体通过胎盘到胎儿体内，免疫保护率75%新生儿

出生24小时内注射HBIG100~200u十、治疗一般治疗重症肝炎的治疗产科处理1.一般治疗注意休息，给予高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食中草药保肝：疏肝理气、清热解毒、健脾利湿、活血化淤。如垂盆草冲剂、茵陈冲剂、芸芝多糖、香菇菌多糖等退黄疸：丹参20ml或茵栀黄20ml加入5%葡萄糖500ml，vgtt，qd避免应用可能损害肝脏的药物，防治感染2.重症肝炎的治疗保肝促进肝细胞再生预防和治疗肝昏迷防治出血防治肝肾综合征（1）保肝葡醛内酯(glucurolactone，肝泰乐)：

葡萄糖醛酸的前体物质与肝内毒物结合成无毒的葡萄糖醛酸结合物排出剂量为0.4g/d

谷胱甘肽(glutathion，泰特)：

为甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，也是乙二醛酶及磷酸丙糖脱氢酶的辅酶参与体内三羧酸循环及糖代谢，能激活多种酶，从而促进脂肪、蛋白质及糖类代谢剂量为0.6-1.2g/d甘草酸二胺(diammoniumglycyrrhiznate,甘利欣)：

减轻炎性细胞浸润，保护肝细胞膜及改善肝功能剂量为30-40ml/d(50mg/10mL)多烯磷脂酰胆碱(易善复)：含天然胆碱磷酸二甘油脂和多量不饱和脂肪酸，前者在疾病状态下能替换受损的细胞膜和其他膜性结构上的磷脂，激活细胞膜受体，帮助膜的修复剂量15ml/d(232.5mg/5mL)（2）促进肝细胞再生促肝细胞生长素(hepatocytegrowth-promotingfactors)：

刺激肝细胞DNA合成，促进肝细胞增殖，增强枯否细胞的吞噬功能，减轻内毒素血症，阻断肝衰竭发生通过阻断自由基的脂质过氧化，对肝细胞膜起保护作用。剂量为120-200mg/d

前列地尔(前列腺素E1)：剂量为20-40µg/d

可提高肝细胞内环磷腺苷含量，抑制磷酸脂酶活性保护肝细胞、线粒体膜门冬氨酸钾镁注射液:

可促进肝细胞再生，降低高胆红素血症，使黄疸消退每10mL含钾106-122mg、镁39-45mg，加入10%葡萄糖溶液中静脉滴注剂量为20ml-40ml/d

肝肾综合征出现高血钾时慎用高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合治疗：作用于肝细胞受体，启动肝内DNA合成，促进肝细胞再生和防止肝细胞进一步坏死高血糖素1-2mg/d，正规胰岛素8-10U/d加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，2-3周为1个疗程因高血糖素有增加食道静脉曲张的可能，慢性重症肝炎一般不用胎肝细胞悬液:

含有肝细胞生长刺激因子、多种重要微量元素和氨基酸剂量为200ml/d

可引起畏寒、发热、胸闷、气促等不良反应人体白蛋白：

10-20g，biw,vgtt

能促进肝细胞再生新鲜血浆：

200-400ml，biw-qiw。能促进肝细胞再生和补充凝血因子。(3)预防和治疗肝昏迷去除诱因药物治疗防治脑水肿①去除诱因低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食避免使用镇静药物及大量利尿药抑制胃酸分泌过多以防止消化道出血，可用奥美拉唑(洛赛克，40mg/d静脉注射)或法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁清洁肠道与改变肠道pH值，酸化肠道以减少氨的吸收，口服乳果糖(30g/d)及灌肠治疗(生理氯化钠100mL、杜秘克30mL、氟哌酸1g)抑制肠道菌群生长和易位，口服新霉素(2-4g/d)或甲硝唑(1.2g/d)②药物治疗降血氨:

碱中毒时，可选用精氨酸(15-20g/d)

酸中毒时，可用乙酰谷酰胺(0.5-1g/d)L-鸟氨酸-L-天冬门氨酸(阿波莫斯，10g/d)，可促进体内氨的转化与尿素的合成，减低慢性肝病时血氨水平纠正氨基酸失衡:

补充支链氨基酸，常用制剂为15-复合氨基酸(肝安)注射液(250ml/d)

可以纠正芳香氨基酸/支链氨基酸比值，促进昏迷患者苏醒。左旋多巴:

与胺类物质相拮抗而解除神经传递的障碍，恢复正常的神经传递功能同时加用卡比多巴可减轻其副作用。用法：左旋多巴100mg+卡比多巴20mg+5%葡萄糖

500ml，ivgtt,qd-bid。中药治疗:

醒脑静注射液(30ml/d)

主要成分有麝香、冰片、桅子、郁金等具有清热、安神、促进清醒作用③防治脑水肿重症肝炎时脑水肿发生率可高达50%-70%治疗措施包括：保持头部呈100-300前倾限制入水量用20%甘露醇125-250mL静脉滴注适度头部低温疗法④防治出血补充凝血因子

新鲜冰冻血浆(含多种凝血因子)

冷沉淀(主要含纤维蛋白原)

凝血酶原复合物(含凝血因子Ⅱ,Ⅶ,IX,X及少量肝素)

纤维蛋白原血小板给予止血药物

维生素K1（10-20mg/d)：促进凝血因子Ⅱ,Ⅶ,IX,X等合成血凝酶(立止血1-4KU/d)：具有凝血激酶和凝血酶作用防治DIC

小剂量肝素钠治疗：可阻断DIC的发展，防止血小板和各种凝血因子大量消耗，从而改善凝血功能首次剂量：3750一7500U

应控制总剂量：因肝损害严重，对肝素灭活作用降低必须补充凝血因子，同时监测凝血时间产前4小时至产后12小时内不宜应用，以免发生产后出血⑤防治肝肾综合征限制液体入量入量=显性失水（尿量+呕吐+出汗）+300ml(不显性失水=呼吸消耗及皮肤蒸发700ml-内生水400ml）避免使用损害肾脏的药物扩张肾血管、改善肾血流，可予多巴胺(20-80mg/d),山莨菪碱(40-60ml/d)利尿药：肤塞米(60-80mg)或利尿合剂(多巴胺20mg,酚妥拉明5mg,肤塞米20-80mg)，进一步可以用20%甘露醇(125-250mL)加肤塞米(20-60mg)，必要时重复使用透析疗法：大量使用利尿药后仍无尿并出现高钾血症、肺水肿时应考虑血液透析3.产科处理妊娠时机选择近年提出种系传播可能，父系传播不容忽视。丈夫患肝炎时避孕套避孕，在病情稳定、肝功能正常、HBV-RNA水平较低时妊娠患急性肝炎的妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后妊娠。产科处理妊娠期妊娠早期：甲肝病毒不通过胎盘，也无致畸报道，丙肝感染也不增加产科并发症的危险，积极治疗病情好转后可继续妊娠。急性乙肝应积极治疗，病情好转后予人流。慢性活动性肝炎妊娠后对母儿威胁较大，应适当治疗后人流，术前给予维生素K1。产科处理妊娠中期

尽量避免终止妊娠避免手术、药物对肝脏的损害重症肝炎时给予终止妊娠产科处理妊娠晚期加强胎儿监护先兆早产者保胎治疗防治妊娠期高血压疾病预产期前终止妊娠重症肝炎时积极控制24小时后终止妊娠产科处理分娩期分娩方式普通性肝炎，如无产科指征，可阴道分娩，缩短第二产程重症肝炎宜剖宫产，宫颈条件好或经产妇，估计短期内可阴道分娩者除外分娩前准备：分娩前数日肌注维生素K120~40mg，qd，临产后加用20mg，iv。备凝血因子胎盘娩出后，加强宫缩，防止产后出血；仔细止血，防止血肿形成产科处理产褥期继续随访肝功能，加强保肝治疗，以防分娩加重肝损，诱发重症肝炎应用广谱抗生素预防感染不宜哺乳者尽早回奶，不可用雌激素等对肝脏有损害的药物，可口服生麦芽或乳房外敷皮硝妊娠期肝内胆汁淤积症

(intrahepaticcholestasisofpregnary,ICP)一、概述妊娠期特有的肝脏病变是妊娠期黄疸最常见的原因之一多发生于妊娠晚期，分娩后消失，40％～70％会复发主要表现为皮肤瘙痒、胆酸升高主要危及胎儿二、发病机理1.遗传

表现为本病有一定的地区性和家族性分布，为限制性显性遗传病基因研究发现良性复发性肝内胆汁郁积与进行性家族性胆汁郁积有相同的基因变化2.硒及谷胱甘肽过氧化物酶缺乏

夏天发病率低患者血清及胎盘硒水平低二、发病机理3.雌激素水平过高①多发生于妊娠晚期（70%），妊娠终止病愈；②双胎ICP发生率较单胎的高5倍；③也见于口服避孕药者；④还可与肝掌、蜘蛛痣并存；⑤动物实验证明，大量雌激素可造成可逆性胆汁郁积，孕激素可加强此作用。二、发病机理4.胆酸代谢异常胆管系统：相邻两个肝细胞凹陷成槽并互相对接形成微细的胆小管，彼此连接成网，向中央静脉汇集成小叶内胆管，再逐渐汇合成左右肝管肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管进入十二指肠。肝C输送胆酸的能力下降胆管上皮通透性改变，膜的Na+-K+-ATP酶活性下降、胆酸受体变化。胆酸增加或胆酸样物质增加。二、发病机理5.免疫异常外周血抗心磷脂抗体升高外周血免疫球蛋白降低CD4/CD8增高TH1/TH2向TH1转移免疫抑制剂地塞米松治疗有效1.临床表现临床症状不重孕期反复发作或进行性加重终止妊娠后消失。三、诊断①瘙痒由于胆盐作用于皮肤神经末梢以及胆盐损伤了红细胞的脂质膜，释放蛋白酶所致。

是ICP最多见的症状多发生于妊娠晚期无特异皮损严重程度与胆酸水平不相关分娩后1～2天症状很快消失②消化道症状

轻度恶心、纳差等不适偶有脂肪痢③黄疸约10%发生黄疸1.临床表现2.血生化表现：①血清甘胆酸升高胆酸包括甘胆酸、牛磺酸（3：1）出现于瘙痒症状或转氨酶升高前值越高，病情越严重，出现瘙痒越早②血清转氨酶多属轻度升高。③碱性磷酸酶升高，但波动范围大。④血清总胆红素和直接胆红素均有升高，但总胆红素很少超过5mg/dl。⑤血脂升高，与病情严重程度有关。

3.其它辅助检查①肝胆B超；②肝炎标记检查；③自身抗体筛查排除原发性胆汁性肝病④分娩后检查1.瘙痒性疾病妊娠期正常的皮肤瘙痒皮肤病糖尿病甲状腺疾病慢性肾炎恶性肿瘤四、鉴别诊断2.妊娠期发生的肝脏损害HELLP综合征肝酶升高较急性肝炎轻急性脂肪肝三高明显，病情进展快急性病毒性肝炎重症肝炎胆管结石药物性肝炎

五、ICP对孕妇的影响产后出血脂肪痢妊娠高血压综合征发病率增加OGTT异常,糖尿病发生率增加低T3综合征六、ICP对围生儿的影响胎儿窘迫20%～35%围产儿死亡1％～11％早产19%～60%新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症胆汁酸影响胆固醇代谢，导致DHAS堆积和E2增高；胆汁酸刺激PG释放；胎盘和脐带NO合成减少,诱发早产。高胆酸血症引起胎盘绒毛血管痉挛；胆酸刺激胎儿肠蠕动排出胎粪，引起缺氧。胆酸有时间和浓度依赖性细胞毒作用，使胎儿受到损害。对围生儿不利影响的原因七、治疗目的：

缓解瘙痒症状恢复肝功能降低血胆酸水平改善妊娠结局重点：

胎儿宫内安危监护及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施药物治疗评价药物的疗效：观察母体瘙痒症状的改善、胆汁淤积生化指标的改善情况、围生儿预后有无改善。由于ICP时胎儿异常多在接近分娩前数天内出现，这就要求药物最好能在1－2周内起效，同时应对母婴双方无毒性作用。由于ICP的真正病因尚不清楚，因而目前仍无一种药物能同时满足这些要求

1.地塞米松

地塞米松则可以穿过胎盘降低胎儿肾上腺合成DHEA，继而减少雌激素的合成促胎肺成熟用法：12mggd*7天后3天渐减量至停药2.熊去氧胆酸(UDCA)

抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，从而改善肝功能，降低胆酸水平改善症状及生化指标用法：15mg/(Kg.d)tidpo*20天3.S－腺苷甲硫氨酸SAMe（思美泰）增加肝细胞膜的液态流动性调节细胞膜上Na-Ka-ATP酶的活性改善症状、生化指标用法：800mg/d，ivgttqd*2w4.消胆胺Cholestyramine

（考来烯胺）与肠道中胆汁酸和其他有机离子结合，能促进肠道胆汁酸和其他致痒物质的排泄减轻瘙痒，但不改变生化指标及胎儿预后用法：4gbid/tidpo副作用：影响脂溶性维生素吸收，凝血功能异常，脂肪痢5.苯巴比妥肝酶诱导剂，能增强肝细胞膜表面Na+－K+－ATP酶活性和胆酸盐流量小剂量连续使用2－3周能缓解ICP患者的瘙痒，降低血中胆红素水平减轻黄疸，但也有患者无效，对其他生化指标改变不明显。用法：0.03mgtidpo注意点：近分娩前使用该类药物有引起新生儿呼吸窘迫综合征的危险。6.中药治疗辨证：湿热营卫不合，气滞血淤不畅药物：消炎利胆，祛热理湿之类的方剂，如茵栀黄，茵陈冲剂等。八、ICP的产科处理产科处理的目的:使胎儿顺利足月分娩卧床休息，左侧卧位以增加胎盘血流量。32周前发病，伴黄疸、双胎、合并尿路感染或高血压，有因ICP死胎史等应住院治疗，直至分娩。32孕周后可以隔天或每天行无负荷刺激试验(NST)以监测胎心率变化，必要时行胎儿生物物理像评(BPS)，及早发现隐性胎儿窘迫的存在。脐血S／D比值对ICP胎儿宫内监测价值不大。若有胎儿窘迫且胎儿已成熟则应当机立断终止妊娠，且以剖宫产为宜，经积极主动的处理，可以明显降低围生儿死亡率ICP产科处理说明期待疗法等其自然分娩，其围生儿的死亡率达10.7%，主动处理：胎儿一旦成熟即选择性终止妊娠，则ICP的围生儿的死亡率下降到3.5%。对于ICP患者来说，目前各种产前监护措施尚不能很好地预测ICP患者胎儿宫内死亡。ICP的病情轻重与围生儿预后之间并无明确的正相关性第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分