癌痛药物治疗中的合理选择哈尔滨

癌痛药物治疗中的合理选择哈尔滨第1页，课件共153页，创作于2023年2月

从一例患者的治疗说起癌痛在毁灭病人的人生、尊严、理想癌痛在打击患者家属的意志、亲情、心理癌痛带给患者和家属的是无尽的痛苦关注癌痛、合理治疗癌痛、彻底消除癌痛是肿瘤医生的基本职责第2页，课件共153页，创作于2023年2月年度2002200320042005200620072008200920102011中国排名119127122111103928584中国麻醉药品人均消耗在世界的排名

第3页，课件共153页，创作于2023年2月吗啡的医疗消耗量第4页，课件共153页，创作于2023年2月5回顾4737篇文献其中356

篇质量等级较高的文章（评分>14分)癌痛发生率大约为52-77%晚期癌痛发生率大约为62-86%积极抗癌治疗时癌痛发生率大约为24-60%，临床治愈后疼痛持续发生比率为34%第5页，课件共153页，创作于2023年2月流行病学：癌痛现状十分严峻新诊断患者1,2积极治疗期1,2癌症晚期1,2完成治疗患者325%33%75%33%1.PrinciplesofAnalgesicUseintheTreatmentofAcutePainandCancerPain.6thed.2008.2.ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforAdultCancerPain.V.1.2010.3.vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18:1437-1449.第6页，课件共153页，创作于2023年2月疾病与治疗都会引发癌痛胸部肿瘤 52%肺癌 45%骨癌

85%口腔癌

80%胃肠道肿瘤 40%泌尿生殖系肿瘤(男性) 75%泌尿生殖系肿瘤(女性) 70%淋巴瘤 20%白血病 5%肿瘤引起的疼痛77%–80%癌症治疗引起的疼痛

15%–25%手术：术后疼痛截肢术后疼痛开胸术后疼痛乳房切除后疼痛化疗：化疗后疼痛(外周神经病理性)放疗：放疗后疼痛综合征(6个月-20年)(神经丛病、脊髓病)放疗诱发神经肿瘤JCancerSurviv.2008;2:65-71.第7页，课件共153页，创作于2023年2月癌痛尚未得到足够治疗癌痛是全球的健康问题发展中国家发病率高诊断晚，获得阿片难超过80%的中、重度疼痛没有得到治疗尽管医学手段有能力缓解大多数疼痛AccesstoControlledMedicationsProgramme:Framework.WorldHealthOrganization;2007.第8页，课件共153页，创作于2023年2月NCCN指南（2012）第9页，课件共153页，创作于2023年2月癌痛管理优化存在三重障碍10三重障碍患者不愿沟通医护人员缺乏知识管理体系不完善CACancerJClin.2011;61(3):157-82.第10页，课件共153页，创作于2023年2月帮助患者走出癌痛治疗误区不愿意报告疼痛认为疼痛应该存在担心医生因为治疗疼痛而分散治疗癌症的注意力认为疼痛可以指示疾病进展恐惧药物的副作用对疼痛控制效果持消极态度…障碍患者的障碍可以克服使用疼痛评估工具耐心教导提供疼痛知识纠正患者态度…解决第11页，课件共153页，创作于2023年2月加强医师的知识更新与临床实践疼痛评估不够认为疼痛不重要未掌握疼痛管理原则缺少药物副作用相关知识不了解成瘾、耐受未掌握药物使用剂量…障碍知识更新与临床实践解决第12页，课件共153页，创作于2023年2月继续医疗管理体系的改革法律、法规不完善报销费用不足服务设施周转率低少数民族地区、贫困地区缺医少药…障碍CACancerJClin.2011;61(3):157-82.解决财政支持建立癌痛治疗流程提供专家咨询…第13页，课件共153页，创作于2023年2月

癌痛控制不理想的主要原因Ref：许德凤等,上海市癌症止痛现状调查,中国肿瘤,2001;10（7）:389-392第14页，课件共153页，创作于2023年2月疼痛机制研究进展第15页，课件共153页，创作于2023年2月伤害性感受器游离神经末梢分化程度最低背根神经节胞体脊髓背角突触局部中间神经元投射神经元A&C纤维16游离神经末梢毛发表皮Merkel细胞-轴突复合体真皮皮脂腺毛囊末梢Ruffini神经末梢皮神经网皮下脂肪皮神经束深筋膜肌肉第16页，课件共153页，创作于2023年2月17缓激肽前列腺素P物质组胺背根神经节伤害性

信号脊髓P物质血管促进肿胀肥大细胞伤害性

信号外周痛觉化学介质第17页，课件共153页，创作于2023年2月185-HPETE=5-氢过氧化二十碳四烯酸

COX=环氧合酶GI=胃肠道PGE=前列腺素

EPGI=前列腺素

ITXA=血栓烷A细胞损伤释放前列腺素A2释放花生四烯酸脂氧合酶白三烯产物胃肠道保护作用促进血小板

聚集调节血流胃肠道保护作用抑制血小板聚集调节血流肾功能炎症疼痛发热血管收缩抑制血小板聚集调节血流肾功能前列腺素合成第18页，课件共153页，创作于2023年2月伤害性感受器和炎症反应19modifiedafterSchmidt,R.F.etal.:HumanPhysiology.Thieme,2001磷脂花生四烯酸前列腺素E2磷脂酶环氧合酶缓激肽P物质缓激肽游离神经末梢肥大细胞血小板组胺血清素P物质邻近神经末梢组织损伤第19页，课件共153页，创作于2023年2月burn20机械性痛觉过敏区红肿区烧伤区组织致敏致敏介质受损组织释放的PG炎症浸润细胞释放的白介素-1缓激肽神经生长因子(NGF)伤害性感受器敏感化刺激阈值降低为保护受损部位而做出适应性反应第20页，课件共153页，创作于2023年2月伤害性感受阶段4.感知3.调节2.传导1.转换将伤害性或有害刺激（机械刺激、热刺激、化学刺激）转化成神经冲动或动作电位将神经冲动从外周传递至脊髓、脊髓丘脑束和大脑皮层大脑向脊髓发放冲动，从而选择性抑制（有时为放大）痛觉冲动的过程三个事件的净结果——对疼痛的主观体验皮层丘脑皮层投射丘脑脊髓丘脑束初级传入伤害性感受器伤害性刺激第21页，课件共153页，创作于2023年2月癌痛中伤害性和神经病理混合性疼痛敏化

外周及中枢敏化因肿物长大引起中枢压迫异位放电

projectedpain轴突损伤退化与再生神经退化中枢敏化伤害性癌痛中枢敏化外周敏化H前列腺素神经生长因子ATP血管内皮生长因子缓激肽+伤害性癌痛CancerneuropathicpainRolkeetal.DNP2010;12:44-48.第22页，课件共153页，创作于2023年2月伤害性？神经病理性？还是其他?

伤害性疼痛没有中枢损伤的组织损伤激活伤害性神经末梢神经病理性疼痛躯体感觉神经系统受损主要特征：感觉缺陷！伤害性通路异位激活

混合型疼痛（例如，神经病理性癌痛)伤害性与神经病理性疼痛的混合Symptom-basedmanagementofneuropathiccancerpainEAPCSymposiumonpainManagement2013第23页，课件共153页，创作于2023年2月临床提示

混合性神经病理性疼痛-癌症中似乎存在神经解剖学损伤?

神经病理性癌痛的重要信号感觉缺失，特别是麻木感！-因神经受损导致的运动无力基于诊断的机制-针刺痛觉过敏+中枢敏化的痛觉过敏-外周敏化的热痛觉及压痛觉过敏-传入神经阻滞/轴索缺失的温觉+机械感觉迟钝+感觉减退处理癌症神经病理性疼痛-中枢敏化：阿片，钙离子通道+NMDA阻滞剂，SNRl-外周敏化：NSAlDs,类固醇-传入神经阻滞：阿片，TCA,SNRI,抗惊厥药(钠离子阻断剂)Symptom-basedmanagementofneuropathiccancerpainEAPCSymposiumonpainManagement2013第24页，课件共153页，创作于2023年2月癌痛的组成特点相应的治疗药物持续性疼痛(backgroundpain)持续存在(occurswithordinaryactivitysuchasmovinginbed)长效阿片类药物突发性疼痛Breakthroughpain无规律突然发作fromawellcontrolledbackgroundpain.(Painmayberelatedtomorevigorousordinaryactivitysuchaswalkingormildexercise)速释类阿片药物第25页，课件共153页，创作于2023年2月要把止痛治疗作为抗肿瘤治疗的一部分；患者每次就诊都应筛查有无疼痛；必须进行全面的疼痛评估；必须量化疼痛程度；要反复评估疼痛程度，确保治疗能最大限度地缓解疼痛，减低副作用；需进行全面的止痛治疗；止痛应与其它症状控制相结合；需要多学科协作；必须有社会心理支持；必须有专门的患教材料；要认识到“痛苦”给患者及其家庭带来伤害的多维性，从文化尊重的角度上重视他们的担忧。强调全面评估癌痛基础上的综合镇痛治疗癌痛治疗的基本原则第26页，课件共153页，创作于2023年2月癌痛治疗的基本思路去除疼痛的来源改变中枢对疼痛的感受改变疼痛向中枢的传导阻断疼痛向中枢传导的路径慢性癌性疼痛评估与治疗策略，中国医刊2005

第27页，课件共153页，创作于2023年2月WHO癌痛三阶梯治疗指导原则

(一)首选无创途径给药

(二)按阶梯给药(三)按时用药(四)个体化给药(五)注意具体细节第28页，课件共153页，创作于2023年2月三阶梯癌痛治疗原则的理解三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗第29页，课件共153页，创作于2023年2月全面疼痛评估病因癌症癌症治疗或者操作并发或者非肿瘤疾病病理生理伤害性疼痛钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛常与皮肤、肌肉、骨骼中的躯体痛有关咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛常与器官或内脏的内脏痛有关神经性疼痛刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛常与神经损伤引起的神经病理性疼痛有关评估的终点是建立“疼痛诊断”，并制定出个体化疼痛治疗方案第30页，课件共153页，创作于2023年2月NCCN癌痛治疗指南的路线图评估-制定个体化的治疗方案-初始剂量的滴定-再评估-调整治疗方案-再评估-持续稳定的治疗-出现新的症状-再评估-调整治疗方案-相对稳定的治疗结果-随诊第31页，课件共153页，创作于2023年2月全面疼痛评估与处理第32页，课件共153页，创作于2023年2月未使用过阿片类药物患者的疼痛处理对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类控缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量第33页，课件共153页，创作于2023年2月未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物第34页，课件共153页，创作于2023年2月阿片类药物耐受患者的疼痛处理第35页，课件共153页，创作于2023年2月疼痛的后续治疗第36页，课件共153页，创作于2023年2月阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则适当的剂量—充分镇痛、无不可耐受的不良反应。口服是最常用的给药途径；亦可考虑其它给药途径最大程度地使患者感受舒适。在中国，透皮贴剂给药是常用的无创给药途径。根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增加剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。根据FDA指南，如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度，则由阿片类及其他药物复方制剂转换为单纯阿片类药物。如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分<4分，考虑阿片镇痛药减量25%，然后再评估镇痛效果，并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。约在5个半衰期内达到稳态。如果疼痛控制不佳或不良反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。第37页，课件共153页，创作于2023年2月阿片类药物的选择注意事项肾功能衰竭患者避免使用可待因或吗啡，因为通过肾脏清除的代谢产物会累积于体内。如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度（或不足），则由复方制剂转化为单纯阿片类药物。不推荐：哌替啶，丙氧氨酚，混合激动-拮抗剂（喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛）第38页，课件共153页，创作于2023年2月重视患者对舒适和功能的需求选择癌痛治疗药物时，应最大程度地使患者感觉舒适对患者舒适和功能需求的评估和了解贯穿整个癌痛治疗过程

----治疗前评估，确定目标和治疗监护第39页，课件共153页，创作于2023年2月阿片类药物滴定的种类静脉快速滴定经皮下给药快速滴定肌肉注射PCA-病人自控镇痛泵口服速释吗啡口服缓释吗啡芬太尼透皮贴剂第40页，课件共153页，创作于2023年2月吗啡类物质应用简史阿片—罂粟提取物，公元前4000年即被人们所认识直至18世纪，阿片的用途主要用于享受，部分用于医疗1803年从阿片中分离出吗啡至今，受国际公约管制的麻醉类药物已达100多种既是良药，也可成为毒品第41页，课件共153页，创作于2023年2月阿片镇痛机制任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应。

阿片受体激动剂对这两方面都有影响。

阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。

同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。

第42页，课件共153页，创作于2023年2月cAMP路径Ca2+路径信号分子细胞表面受体G蛋白酶细胞内信使靶蛋白cAMPCa2+阿片受体激活通路

-G蛋白偶联受体构象3DQSARinDrugDesign:Theory,MethodsandApplications/HugoKubinyi(Ed)第43页，课件共153页，创作于2023年2月阿片受体分型介绍μσΚδ药理学受体命名分子生物学命名MORKORDOR……………作用镇痛减轻内脏刺激参与镇痛……分型《药理学》第44页，课件共153页，创作于2023年2月阿片受体的作用

阿片受体 功能Mu（μ）镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、 镇静、精神欣快Kappa（κ） 镇痛、呼吸抑制（较轻）、缩瞳（较轻）、 镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状Delta（δ） 镇痛、Sigma（σ） 镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、 幻觉及焦虑

第45页，课件共153页，创作于2023年2月疼痛治疗的药理学依据第46页，课件共153页，创作于2023年2月缓控释制剂与常规制剂的体内行为控释制剂CR治疗窗第47页，课件共153页，创作于2023年2月缓释药物的优点可使用药规律化，减少给药次数，简化疼痛治疗方法，方便患者用药血药浓度稳定，减少因血药波动使患者感到镇痛效果不佳的问题稳定的血药浓度可以推迟耐药的出现可提高患者用药的顺应性，增加睡眠时间，减少疼痛对日常生活的影响第48页，课件共153页，创作于2023年2月第49页，课件共153页，创作于2023年2月受体选择性：与安全性相关药物μδκ吗啡++++美沙酮++++可待因+++芬太尼+++丁丙诺啡++--C.Tiruppathi.OpioidAnalgesicDrugs第50页，课件共153页，创作于2023年2月最佳镇痛药的选择取决于1.疼痛强度2.现行的镇痛治疗3.伴随疾病常用阿片类药物

阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更好的平衡

不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足

吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼丙氧氨酚哌替啶混合激动-拮抗剂(地佐辛)部分激动剂安慰剂NCCN指南：合理选择阿片类药物第51页，课件共153页，创作于2023年2月第一个吗啡控释片－美施康定所采用先进、独特的“CONTIN”控释技术硫酸吗啡控释片（美施康定®）薄膜包衣蜡质颗粒压缩成片纤维颗粒药物活性物质纤维颗粒的水合作用蜡质溶蚀外层包衣溶解硫酸吗啡（活性成分）释放第52页，课件共153页，创作于2023年2月硫酸吗啡缓释片的药代特点服药后1.5小时起效,2-3小时达峰血药浓度达峰时间较长血浆消除半衰期为3.5-5小时24小时达到稳态血药浓度时间一次给药作用可持续12小时口服生物利用度：38±17%第53页，课件共153页，创作于2023年2月奥施康定®：先进ACROCONTINT技术理想的镇痛药物第54页，课件共153页，创作于2023年2月概述已经有90年的应用历史以往一复合制剂用于轻中度疼痛治疗新的研究认为单一制剂是阿片受体激动剂，无封顶效应，可以从二阶梯跨越到三阶梯持续给药奥施康定独特的缓释技术使其作为吗啡制剂的主要替换药物1995年奥施康定上市后羟考酮的使用量逐年增加，目前在美国使用量超过了吗啡第55页，课件共153页，创作于2023年2月羟考酮的药理学是从蒂巴因合成的半合成阿片类药物是μ、κ受体纯激动剂等效镇痛强度是口服吗啡的2倍同时具有抗焦虑作用、组织胺释放较吗啡少由于其κ受体激动作用，对内脏痛的作用更强些药效的个体差异较小、年龄和性别对药效影响不大、血药浓度和药效之间有较好的相关性第56页，课件共153页，创作于2023年2月

羟考酮的药理学口服生物利用度为60-87%消除半衰期短，4.5小时，长期应用无药物蓄积达稳态时间24-36小时，剂量滴定方便代谢产物基本没有临床活性羟考酮的化学结构

4，5环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐第57页，课件共153页，创作于2023年2月

奥施康定®片独特ACROCONTI®控释技术：双相释放模拟图快速起效持续起效羟考酮ACROCONTIN®技术奥施康定®第58页，课件共153页，创作于2023年2月奥施康定®

即释与控释的双重优势小时第59页，课件共153页，创作于2023年2月双吸收相OxyContin

口服后1小时内显效双吸收相：快吸收相--占38%t1/2=37min

慢吸收相--占62%t1/2=6.7h

吸收达峰值时间<吗啡控释片吸收速率稳定性>吗啡控释片(第3天疼痛控制率94%)

稳态后峰谷波动<羟考酮即释片、吗啡控释片第60页，课件共153页，创作于2023年2月

ACROCONTI®控释技术

----血药浓度特点及优势血药浓度即释型药物普通控释型药物奥施康定®

（含ACROCONTIN®技术）即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56第61页，课件共153页，创作于2023年2月奥施康定®片多次给药

----血药浓度特点及优势即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高重复使用：使血药浓度平稳且持续12小时控释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象血药浓度模型曲线实际血药浓度曲线Ref:1.Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-562.梁文权《生物药剂学与药物动力学》中毒浓度有效浓度血药浓度第62页，课件共153页，创作于2023年2月ACROCONTIN®控释技术的优势奥施康定在人体内的血药浓度稳定，波动幅度小口服后吸收达峰值时间明显早于吗啡控释片，吸收速率稳定性也优于吗啡控释片由于清除半衰期短，使药物血药浓度迅速达到稳态第63页，课件共153页，创作于2023年2月

ACROCONTIN®控释技术的优势20mg羟考酮控释片的最高血药浓度仅为即释羟考酮的1/2但2种剂型的生物利用度（即吸收程度）是相同的羟考酮控释片的吸收程度和最高血药浓度与剂量呈正比无论进食与否，羟考酮控释片中的羟考酮吸收是恒定的第64页，课件共153页，创作于2023年2月ACROCONTIN®控释技术的优势由于具有双相吸收模式，1小时起效，可以持续12小时镇痛羟考酮控释片的这一药代动力学特点，使得其既可持续发挥镇痛作用，又不会明显影响传统控释片固有的迅速镇痛效果第65页，课件共153页，创作于2023年2月Ref:Mucci-LoRussoP,BermanBS,etal.EurJPain1998;2:239-49奥施康定®片阿片受体纯激动剂，剂量无封顶奥施康定®与控释吗啡疗效相似第66页，课件共153页，创作于2023年2月奥施康定®:无天花板效应JacoxA,etal.ClinicalPracticeGuidelineNo.9AHCPRPublication94-0592

奥施康定®镇痛效果剂量镇痛剂量无天花板效应，镇痛效果与剂量呈正相关。疼痛加剧时可以增加剂量，不需增加服药次数或换药第67页，课件共153页，创作于2023年2月奥施康定®常用阿片类药物生物利用度比较(%)羟考酮丁丙诺啡哌替啶二氢吗啡酮吗啡羟考酮是常用阿片类药物中口服生物利用度最高的临床试验证实：奥施康定40mg与口服吗啡90mg的疗效相当第68页，课件共153页，创作于2023年2月奥施康定®片对内脏痛疗效优于吗啡

对于机械诱发性内脏痛，奥施康定®（μ和κ受体激动剂）的效果优于吗啡（μ受体激动剂）*与安慰剂相比有显著差异#与吗啡相比有显著差异食管扩张痛阈值（内脏）安慰剂羟考酮吗啡*0306090阈值改变（100%）020406080100120140分钟*#*#**#*Ref:Staahetal.Pain2006;123:28-36第69页，课件共153页，创作于2023年2月强度（100mmVAS）Ref:WatsonCPetal.,Pain2003；105：71-78奥施康定®片

明显减低糖尿病性周围神经痛05101520253035404550***

持续疼痛短时疼痛皮肤疼痛苯阿托品

奥施康定P=0.001结果显示：与安慰剂相比，奥施康定®可显著降低糖尿病所引起的各种末梢神经痛，包括：持续疼痛、短时疼痛及皮肤疼痛（P<0.001）。第70页，课件共153页，创作于2023年2月奥施康定®片

治疗带状疱疹后神经痛(PHN)Ref:SindrupSH,JensenTS.Pain1999;83:389–400NNT(获得一例>50%疼痛缓解所需的治疗人数)三环抗抑郁剂2.32.53.200.511.522.533.5加巴喷丁奥施康定®安慰剂对照研究统计获得一例>50%疼痛缓解所需的治疗人数(NNT)结果显示：使用奥施康定®的NNT是2.5,即每治疗2.5个人，就有一例可获得>50%的疼痛缓解，优于加巴喷丁治疗方案第71页，课件共153页，创作于2023年2月奥施康定®片-剂量滴定方便快捷奥施康定达稳态时间：24-36小时奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整第72页，课件共153页，创作于2023年2月剂量滴定:提高奥施康定止痛成功率KaplanRetal.8thworldcongressonpain.1996CaimsRetal.IntJpallatNurs2001Nov;7(11):522-7.第73页，课件共153页，创作于2023年2月联合用药难治性疼痛骨转移痛 神经病理性疼痛阿片类药物+辅助治疗药物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopSurg.2002;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.2003;43(3):296-304.第74页，课件共153页，创作于2023年2月不良反应最常见的不良反应包括:便秘、恶心、呕吐、瘙痒、抑制胃肠蠕动除便秘外，其它不良反应随时间延长而逐渐降低与吗啡等同类阿片类药物相比，奥施康定的不良反应相对更少而轻像其它阿片类药物一样，奥施康定也存在滥用的问题FDA承认:只要在医师的正确指导下使用，奥施康定仍然是缓解疼痛非常有效的“利器”第75页，课件共153页，创作于2023年2月注意事项属管制药品慎用于颅内压高、肠梗阻、肠麻痹、前列腺肥大、胆道疾病、胰腺炎、低血容量、低血压等长期使用会有身体依赖，突然停药会出现戒断症状，需逐步减低剂量服药后不得驾车或操作复杂机器可随母乳分泌，可能引起婴儿呼吸抑制第76页，课件共153页，创作于2023年2月注意事项呼吸抑制发生率低，但注意老年人和体质较差的患者用药剂量肝脏疾患的患者用药后血药浓度增高，起始剂量最好为常规剂量的1/3、1/2，注意滴定肾脏疾患血药浓度可能增加50%，初始剂量注意调整年龄大于65岁患者服药剂量与成人相同不推荐用于18岁以下的患者第77页，课件共153页，创作于2023年2月在有效镇痛的同时，全面持续改善患者的生活质量奥施康定®治疗前后，生活质量评分显著提高，并随时间延长生活质量的改善得以维持第78页，课件共153页，创作于2023年2月阿片耐受定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用典型的耐受出现在用药后的2周目前认为是第二信使效应引起、cckNMDA受体第79页，课件共153页，创作于2023年2月阿片样物质与药物依赖阿片在中枢边缘系统的奖赏效应主要通过μ受体而形成兴奋性氨基酸参与阿片成瘾通过加强腹侧被区、伏隔核的多巴胺机制完成奖赏效应与学习和记忆过程有关第80页，课件共153页，创作于2023年2月药物的最佳疗效取决于？合理的药物剂型合适的给药途径准确的给药剂量合理的给药时间必要的联合用药影响药物体内作用的药物治疗学因素第81页，课件共153页，创作于2023年2月微创介入治疗的价值靶点局部治疗，副作用可控，对患者全身影响相对小些，身体状态要求低。可以对局部肿瘤毁损，降低了肿瘤对神经、组织、器官的伤害性刺激C型臂、CT下定位，准确、可控、并发症低第82页，课件共153页，创作于2023年2月微创介入治疗内脏痛：一般为自发性爆发痛，不可预测，内脏神经丛阻滞和毁损术有效，应该及早实施，可以明显改善患者的生活治疗骨转移性疼痛：事件性疼痛，常常因为日常活动而加重，药物治疗效果差，微创介入治疗是首选神经源性疼痛：是复杂性类型，治疗困难，微创介入与药物治疗联合第83页，课件共153页，创作于2023年2月骨转移疼痛的治疗重点减少骨破坏，尽量消除骨骼上的病灶，并且使骨结构修复到正常防止骨结构破坏导致的进一步损伤，如骨折、截瘫等控制疼痛，防止骨相关事件、及提高患者的生存质量其中改善骨结构的正常功能是治疗的重点第84页，课件共153页，创作于2023年2月内脏痛微创介入治疗星状神经节阻滞胸交感神经阻滞内脏大小神经阻滞腹腔神经阻滞腰交感神经阻滞上腹下神经阻滞奇神经节阻滞牵涉痛区域皮肤及肌肉局部麻醉药物侵润第85页，课件共153页，创作于2023年2月神经病理性疼痛的治疗联合药物治疗联合微创、药物治疗针对靶点治疗关注功能第86页，课件共153页，创作于2023年2月爆发痛的治疗

非药物治疗方法：体位、活动减少、伴随症状的控制、制动与固定镇痛药物：使用起效块、作用时间短的镇痛药物采用必要时用药方法，一旦爆发痛出现及时用药多数患者需联合使用长效镇痛药物和短效镇痛药物控制癌痛事件性爆发痛首选微创介入治疗第87页，课件共153页，创作于2023年2月小结传统的癌痛治疗原则主要集中在晚期肿瘤患者，伴有广泛转移、肿瘤进展的情况下新的研究资料表明疼痛是贯穿整个肿瘤治疗过程的问题疼痛介入治疗位次可以在前移最佳的癌痛治疗方法包括：多学科方式的仔细评估优选适合患者病情的个体化治疗方案第88页，课件共153页，创作于2023年2月第89页，课件共153页，创作于2023年2月第90页，课件共153页，创作于2023年2月第91页，课件共153页，创作于2023年2月第92页，课件共153页，创作于2023年2月第93页，课件共153页，创作于2023年2月第94页，课件共153页，创作于2023年2月第95页，课件共153页，创作于2023年2月第96页，课件共153页，创作于2023年2月第97页，课件共153页，创作于2023年2月第98页，课件共153页，创作于2023年2月第99页，课件共153页，创作于2023年2月第100页，课件共153页，创作于2023年2月第101页，课件共153页，创作于2023年2月第102页，课件共153页，创作于2023年2月第103页，课件共153页，创作于2023年2月第104页，课件共153页，创作于2023年2月第105页，课件共153页，创作于2023年2月第106页，课件共153页，创作于2023年2月第107页，课件共153页，创作于2023年2月第108页，课件共153页，创作于2023年2月第109页，课件共153页，创作于2023年2月第110页，课件共153页，创作于2023年2月第111页，课件共153页，创作于2023年2月第112页，课件共153页，创作于2023年2月第113页，课件共153页，创作于2023年2月第114页，课件共153页，创作于2023年2月第115页，课件共153页，创作于2023年2月第116页，课件共153页，创作于2023年2月第117页，课件共153页，创作于2023年2月第118页，课件共153页，创作于2023年2月第119页，课件共153页，创作于2023年2月第120页，课件共153页，创作于2023年2月第121页，课件共153页，创作于2023年2月第122页，课件共153页，创作于2023年2月第123页，课件共153页，创作于2023年2月第124页，课件共153页，创作于2023年2月第125页，课件共153页，创作于2023年2月第12