医疗安全核心制度

医疗十二项核心制度一、首诊负责制度1、凡第一个接待急诊病员的科室和医师称为首诊科室和首诊医.2、首诊医师发现涉及他科的或确系他科的病员时，应在询问病史、进行体检,写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科,不得私自涂改科别，或让病员直接去别科诊治。3、凡遇多发伤或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任;并负责及时邀请相关科室会诊在未明确收治科室时首诊科室和首诊医师应负责到.4排.方。5、涉及两科以上疾病的病员收治,由急诊科(必要时医教科）组织会诊，协调解决,相关科室均应服.二、级医查房度一、级医查房容（一科主（科主任主任师、主任师）1、解决疑危重例的治问题;2、决定大手及特检查治疗转、请级医专家诊；3、检查级医工作抽查疗、理量；4、结合床实对下医师行教训查房。（二主治师11房,中1级；2；3；4；5基"；6。师房l；2；3；4单,；5况;6、了解员思情况,检查病饮食征对医、护、生等方的见。下午房1、翻阅管病的病，重检查日项检结果；2、巡视管的室，点对危疑待病员检查；3、检查日医执行况;4、根据情对员给必要临时嘱;5、检查日工是否毕；6、填写师交本，重危员须值医师头交。2夜间查房l、行,行24院制管；2、一行重员，病；3、病化采施,处理时上师;4、对值期间进行诊疗作做病记录交班作。二、房要求一各级医师查房必须定期定时进行；1、科主任、主任医师每周至少查房1次；2、主治医师每周对本组伤病员进行普遍查房和重点查房各1次；3、住院医师每日对所分管伤病员至少上、下午查房各1次；4科主,主任医师主治医师查房一般在上午830开始住院医师上午查房8：00开始，下午4：00开始（有手术的科室上午查房可适当提前；夜间查房一般在夜班接班后开.（二认真行房纪律l、查；2交；3铺.三）房前自下上充分备1、上级师查前，院医需带实医师视病，改嘱要选好病例、备好像学料、辅检查告及房用等;32、护士或护士长要做好病房整顿，陪客应离开病,保持病区整洁、安静；3、上级医师进行疑难病例教学查房前，下级医师应提前1-2天告知上级医师，各级医师均应认真准备，提高查房质量。（查房时要自上而,严格正规1、科主任、主任医师查房时由住院医师或进修医师报告病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见；2、主治医师查房时由实习医师背诵病史，住院医师分析病例，提出诊断治疗意见；3、主任查房时，主任及主治医师站在病床右侧，住院医师及进修、实习医师站在病床左侧主治医师查房时主治医师及住院医师站在病床右侧实习医师站在病床左;4时,在性；5者。有动.三、重疑病例论制度1、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗.由经治医师提出，主任医师同意并主持会议,全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加,各病区至少每周进行一次危重疑难病例讨论,每次至少讨论一个病例，每月讨论病例数不少于病区每月出院病人数的10℅，产科、眼科每讨4论病例数不少于病区每月出院病人数的5℅.2、讨论，事应将论内通知加员并准备。3、讨论前经治师应备好案及断必须检查料.4、讨论，由治医报告情，治师提需要论解的要问并发表自的分意见然后查员，会者分讨，后主医师纳总结.5、讨论过，经治师记整理经任医或主医师查，作病程记录一部，纳病案。四、诊制度1、科内诊：遇疑病例由主医提出科主应及组科内诊，好会诊记录。会诊医师应对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析,明确提出会诊意见。主持人应进行小结，对会诊意见应认真组织实施。2科间会诊由主治医师提,经治医师填“会诊通知单交主治医师审签后，派专人将会诊单送交各科主班护士或负责科间会诊的医师应邀医师须在接到通知后的1一存.病员一般不得携带本人病案，如会诊时确需全部病案资料,应由经治医师或护士携带病案陪同前往。各科室邀请主任医师（副主任医师）会诊时,应由本科相应职称医师审签会诊单。3、院内会诊：疑难病例或病情需要多科共同会诊时，必须由科主任提出，报医教科批,员加.会录.4例,教5科同意，并与有关单位联系，商定会诊时间.会诊时，一般应由科主任主持遇有重要会,由院领导或医教科领导主持必要亦可由科主任派医师携病案资料，陪同病员去院外会.一般情况下，其会诊费、交通费由病员方负担。5急,进行急会诊。急会诊应由申请科用电话或派人邀请有关科室医师前来会诊,也可在会诊通知单上注明“急”字，由本科派专人送有关科室,由应邀科科主任安排会诊医上班间通会诊师，上班时通知值班师务在20分到。申诊必。6，由医教科负责通知应邀科室派员前往.去外地会诊人员应填写外出会诊登记表，并按照有关规定收取会诊费，未经医院同意,擅自去外单位会诊,以私自外出行医处理。7行:医反。度1细录.。2、科内危重病员的抢救，由科主任、正(副)主任医师或主治医师组织实施，并报告医教.3、各临床科室应设急救室或监护室,药品、器材定位放置,专人保管，定期检查,6经常保持完好状态。4、急救室或监护室内应有常见急危重症的抢救预案，医护人员应熟练掌握常用抢救技术和仪器的使用。5、医务人员在接到急会诊通知后，无特殊情况，院内紧急会诊必须在20分钟内到达。六、手术分级制度1、科主任全面负责科室各项业务，副主任协助开展工作。2、各病区主任负责管理其所在病房业务。专业组长负责协助病区主任开展临床工作各专业负责人由副主任医师或主治医师担任配合病房主任管理好其专业组工作。3师面。4：（1）。（2）台.（3）大型手术至少有名本副主医师(或以上员)、或房主上台.5、手术一切项由上最年资医负责其他师必服安排做好各种辅助工作.七、前讨制度1、甲、类手和特手术必须术由科任主全病会。2、丙类术，须在前由主任师领三以上科室生诊。3、丁类术，主治师以人员行。74对重大手术前科正副）主任医师、主治医师主持,经治医师、手术医师、麻醉医师，护士长、护士及有关人员参加讨论手术适应症确定手术方案提出术中注意事项和术后病情观察及护理要求等。5术,论履。度1病，。2参加，必要时可扩大范围，邀（报)请医教科，院长以及病理科等有关科室人员参加.3、讨论会由经医师告病、诊治及抢经过残废因以工作中可能陷等.与会人员认分析论，取经验,最后由主者纳小。4、讨论发应指专人录，经整后入病内。5如医疗陷步出意见,及上报.同做家死者的求解。九历本与度一历修求1、病应、、及完历当工字8迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2上,法迹.3、病历凡涉诊疗施、良反的述、疗风告知客事实分出现笔误的,应当及时重新书写；病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上用红笔直接作错误更正,并签字，注明更正、修改时间。二、记录时限规定1历历)迟24必在8在2。2。3在4成.4在救急患者时,医师未及时写病的以在救结后6小时据实补，并明抢完成间和记时。5、对危者根病变随病记，至少1应少2录.，少3少5病。6。7后24小时内住院患者入院后三天内必须有主诊医（组长）的查房内容。8、前,病程录必须映出主诊师（组长的意，、9疑难病例在出院、转院前，病程录必须反映出主诊医师组长的意见。三、记录基本内容1入院录的书形式分为院记录次或多次院记录24小时内入出院记录24小内入死记录。（1接等.(2)再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入我院时书写的记录,现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病.2述,医师(组长)的指导下,做出诊断和治疗计划;续后病程记录应包含患者症状、体征的变化、临床处理和依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断,治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食、生活等内容。危重患者应及时详细记录病情演变及抢救过程并注明参加抢救的人员以及起迄时间、方法、效果等。3、主治医师首次查房记录应包含疾病诊断诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查治疗计划以及治疗过程中应注意的问;续后查房记录应根据病情演变及诊疗经过扼要记录疗效的评价实验室检查结果对诊断治疗意义的分;对危重、疑难病例查房应记录患者目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方.4、主诊医师(组长)首次查房记录，应包含对疾病诊断、治疗计划的意见以及诊疗过程中应该注意的问题.对危重、疑难病例查房记录应包括对疾病的分析、疾病的发展趋势、解决主要矛盾的措施和方法。10主诊医师（组长）通过查房应确定危重、疑难病例的诊治原则和方案；对患者的诊断治疗及其具体的措施进行质量把关了解掌握并修改下级医师的病历书写。5师查房和对病情的分析及诊疗意见。患者在住院期间（包括留观)出现的新情况，和、。6送后1成.、等.7、手术录由刀医、上专家刀一助术后24小时内完成，内容包括术前诊断术后诊断拟施手术已施手术手术日期手术人员麻醉方法、麻醉者、手术操作过程、签名等内容.其中术前诊断和术后诊断的全称应分开书写；拟施手术与已施手术的手术全称应分开书写;手术人员和麻醉者均应书写真实全名，如有上级医师在台下指导手术，则需在其姓名后加写“台下指导；在操作过程描述中，术中所见、术式术中对邻近重要器官的处置切除标本等四项内容应作特别详细而科学地记录.书中所见包括病变组织器官的名称、部位、病变的性质、程度和范围,邻近组织器官的改变和受侵范围等；术式包括切除组织器官的名称和范围重建手术的方式和方法吻合的材料和方法吻合口的大小植入物的牌号规格及其放置部位和方式等切除标本包括肉11眼检查，液态标本要说明采集保存方法和送检项目。8、疑难病例讨论和会诊记录应由主治医师记录整理，内容包括时间、地点、参加人员讨论的主题与会者发表的具体意见及总结归纳并将讨论结果及所确定的诊疗方案及时告知患方.9者院时超过0者,。院交。10、死亡病例必须有死亡病例讨论记录。一般死亡病例应在一周内召开死亡病问。病例讨论会，由科主任、主诊医师（组长)主持,科室或病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀（报)请院长、医教科以及病理科等有关人员参加。意外死亡病例必须单独进行死亡病例讨论，医教科应派人参加.死亡病例讨论记录由经与。11、有关手术、输血、化疗、有创检查、贵重药品和植入物的使用等的知情告知内容详见《邹城市人民医院病员告知制度。12、中医病历书写基本规范另行制定。13、护理文书书规范另制定。14、急诊病历由患者自行保管，急诊病历必须有连续的页码。1215、患者在急诊留观期间，其留观病历由急诊科负责收集、统一保管.出观后，留观病历由病案室负责保.16、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责收集、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验（检验报医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病.患者出院后住院病历由病案室负责保管。17、急诊留观病历和住院病历分别编号保存.入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页.18、科室（病区）必须严格保管病历，病历车应及时上锁。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。19室区)格度.20、住院病历，急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区医务人员负责携带和保管。21、本院医师借阅病历，应取得本科室主任签字认可后,方可办理借阅手续。借阅的病历应在二周内归还.院外单位查阅病历，必须持单位介绍信，经医教科批准后，方可查.22、发生医疗事故争议时，封存的病历由科主任负责保管,并由科主任到病案室补办借阅手续。十、交接班制度1、各科设昼夜值班人员节假日临床科应增设预备值班医师.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗工作不间断地进行及科室安全,并认真填写“值班记录。132、科室值班人员确需离开岗位时，必须向科室领导报告，并由科室领导指定人员代班。3、科值班医师在其他医师不在班时，负责全科病员和新入院病员的临时医疗处置和科间急会诊,书写新入院病人的病历，严密观察重危、手术后病员的病情变化，必要时做好病程记;负责检查、指导护士的工作。4、值班护士应当严密观察本科病员的病情变,按时完成各项治疗和护理工作，负责接待新入院病,检查、指导陪护人员的工作。5、值班人员应当做好值班时间内的病区管理工作，遇有重大问题，及时向上级请示报告。6科室每天上午上班后集体交接班科主任主全体在班人员参值班人员报告病员情况和新入院、重危、手术前后、特殊检查等病员病情变化，主任讲评，布置当日工,传达院周会精神交接班一般不超过15分钟危员进床头交班,特殊情况个别交班。对规定交接的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及医疗器械应当面交清。7、医院设院总值班，由有关干部轮流担任。值班人员应当忠于职守，负责处理紧急事宜。8、夜间和假日值班，次日酌情予以休息。节日值班，应予补假。十一、技术准入制度1、医院积极支持引进新技术、开展新项目、开展新业务、拓展新领.2请,及本地区应用状况及发展前景.特殊情况未列入年度新技术发展规划的，需向医教14科提交书面报告,并经医教科长同意后开展，任何新项目未经同意不得擅自开展.3、新技术实施前由医教科组织有关专家讨论，做好可行性论证，并做好不良后果预测和预案，经医教科审核并报经院领导同意后方可实施。申请—-论证——批准三个环节必须完备。4、实施前必须征得病人、家属的同意，充分说明该项目的目的性、科学性、适应症以及应用过程中可能发生的问题及医院要采取的对,获得病人家属知情，同意及充分自愿后，履行签字手续后方可实.十二临床血审制度第一章总则第一条为保证医临床血需和安科学理用认贯执行《中华人民共和国献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法》,制定本规定。第二条本规定所称临床用血包括全血和成分血的临床输注。第三条成立由医院领导业务主管部门及相关科室负责人组成的邹城市人民医院输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导,开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。第四条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术,包括成分输血、自体输血术中控制性低血压技术等。第五条血库负责临床用血的技术指导和技术实施确保回血贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。第六条要指定医务人员负责血液的收领发放工作要认真核查血袋包装,15核查内容如下:一）站的称及许证号；（二献血的姓（或形码)、血型;（血液品;四采血日期及时期;（五有效及时；（六）血袋号（条形）;（七储存件。血液装不合国规定卫标准要求拒领收。第七条血库工作员对收合的血应当真好入登记按不同期经。第八条储血设施应当保证完好,全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2-在20—246注，作的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生学标准。第二章 输血申请第九条输血前必须为使用血液制品的患者检查乙肝两对半，HCV、V。第十条决定输血治疗前,经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血液的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。无家属签字的无自主意识病人的紧急输血，应经医教科同意、备,并计入病历。16第十一条申请输血由经治医师逐项填写《输血申请单，注明输血适应症疾病诊断、手术名称等）,申请单经主治医师核准签字，连同病人血标本于预定输血前至少二天送交血.第十条临床用血严格握适证遵循学理原不浪和滥用液。患者红蛋低于100g／L、球低于30℅、手术过程中出血量大于600毫升的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手,由上级医师核准签字后报血库。第十三条临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要行报手续,由科主任名报医科批