-医学课件休克及多重器官衰竭病人的处理

休克及多重器官衰竭病人的處理

詹淑芬大綱循環休克的定義休克的種類低血容積性休克

心因性休克

分配性休克—敗血性、過敏性、神經性休克休克的原因休克的症狀休克的診斷、治療休克相關的護理問題多重器官衰竭

1.心臟唧筒2.循環血量3.血管阻力心臟生理

--

前負荷

Preload-心收縮力

Myocardialcontractility-後負荷

Afterload

心輸出量=心率×心搏容積

CO=HRxSVWhatisshock?並不是一個疾病，而是由許多不同原因所引起的生理病理變化急性進行性的循環衰竭，導致組織灌流不足及器官受損造成的最終結果：細胞膜功能喪失、細胞代謝異常及細胞的死亡ClassificationHypovolemic

低血容積性Cardiogenic心因性Distributive(Vasogenic)分配性(血管性)

Hypovolemicshock起因於全血的喪失，當血量減少15~25%，或成人正常循環量減少500~1500cc時，

低血容積性休克的症狀及徵候即開始出現-Bleeding(cuts,injury,GIbleeding)-GIlosses(diarrhea,vomiting,burns…)-Urinary-“Thirdspacing”Hypovolemicshock

Symptoms/Signs

rapidpulse

pulsemaybeweak(thready)rapidbreathinganxietyoragitationcool,clammyskinweaknesspaleskincolor(pallor)sweating,moistskindecreasedornourineoutputlowbloodpressureconfusionunconsciousness

HypovolemicShockPrevention

早期認識及治療休克是重要的，在進行性休克開始以前的休克治療，對存活而言是重要的關鍵HypovolemicShock

Diagnosis&Tests

CBCCTscanX-rayEndoscopyechocardiogramSwan-Ganzcatheterization

replacingbloodandfluidvolume.IntravenousfluidsDopamine,dobutamine,epinephrine,norepinephrine.cardiacmonitoring,includingSwan-GanzplacementofaurinarycathetertomonitorurineoutputHypovolemicShock

Treatment

CardiogenicShock心臟無法壓縮足夠的血液循環，維持適當的組織灌流低血容積性休克病人也可能產生心因性休克，因冠狀動脈灌流降低及心肌缺氧，最後導致心肌抑制因子及乳酸釋放心肌梗塞、瓣膜閉鎖不全、心律不整機械性阻塞致靜脈回心血量減少-心包填塞、張力性氣胸、急性肺高壓、主動脈剝離

CausesofCOContractilefailure

-Ischemia/infarction

-Cardiomyopathy-myocarditisArrhythmiasConductiondisturbancesValvelesionsAMIcomplicationsCardiogenicShock

Diagnosis&Tests

electrocardiogramcoronaryangiographyechocardiogramnuclearscansCBCtypeandcross-matchbloodforpossibletransfusionarterialbloodgasBloodchemistry,electrolytes,cardiacenzymesCardiogenicShock

Treatment

Thegoaloftreatmentistosavethepatient'slifeandtreattheunderlyingcauseofshock.increasebloodpressureandheartfunctioning-dopamine,dobutamine,epinephrine,norepinephrineBedrestisrecommendedtoreducedemandsontheheart.Oxygenreducestheworkloadoftheheartbyreducingtissuedemandsforbloodflow.CardiogenicShock

Treatment-cont’d

Intravenousfluids,includingbloodandbloodproducts,maybegivenifindicated.pacemakerhemodynamicmonitoringIABPtoimproveheartandcardiovascularfunctionBalloonangioplasty(PTCA)maybeanalternativetosurgeryinsomecases.DistributiveShock分配性休克，起因於血管張力不足；循環血量仍正常，但血管腔室的大小有戲劇性的增加（廣泛性血管擴張）或稱血管性休克Septicshock敗血性休克Neurogenicshock神經性休克Anaphylaxisshock過敏性休克Septicshock敗血症引起的休克，雖經足夠的輸液治療，血壓仍偏低，且伴隨有灌流量不足，或器官功能異常的現象其中G(-)佔70%，另外常見有大腸桿菌(E-coli）、肺炎球菌(K.pneumoniae)及綠膿桿菌(Pseudomonasaeruginosa)有時亦會由G(+)即葡萄球菌、及鏈球菌引起衰弱的病人可能由細菌、黴菌、病毒或酵母菌引起死亡率達30~50%

Septicshock

RiskfactorsUnderlyingillnesses-DM

-Hematologiccancers(lymphomaorleukemia)-liverorbiliarysystem,andintestinalsystem.RecentinfectionProlongedantibiotictherapyRecentsurgicalormedicalprocedure.Septicshock

Twophases:

“Warm”shock-earlyphaseHyperdynamicresponse,VASODILATION周邊阻力降低、心跳速率增加、心收縮力增加、心輸出量增加“Cold”shock-latephaseHypodynamicresponseDECOMPENSATEDSTATE周邊阻力增加、心收縮力降低、心輸出量降低Septicshock

Diagnosis&Tests

BloodgasesBloodculturesBloodpressureBloodtestsChestX-rayCBC敗血性休克之輸液治療給予大量輸液,約6-10公升膠質溶液:晶體溶液=1:3-4維持血清白蛋白>2.0g/dL維持血色素>10.0g/dL維持肺動脈楔壓=12-15mmHg

WheelerAP,BernardGR.NEnglJMed.1999;340:207-14.敗血性休克之血管昇壓治療藥品 劑量刺激心臟 收縮血管增加腎臟血流 適應症

mg/kg*b1a1Dopaminergic(MAP<60mmHg,/min PAWP=12-15mmHg)Dopamine 1-10++++++C.O.↑或正常時10-20 ++++++0Norepinephrine 2-30* +++ ++++ 0

Dopamine無效時Epinephrine

1-30* ++++++++0C.O.下降時

Norepinephrine無效時Dobutamine 1-20 +++++0

C.O.下降時,合併

Norepinephrine使用Septicshock

Treatment

Admittedtointensivecare.Provideoxygen,andtreatrespiratorydistressifpresentAdministerintravenousfluidstorestorebloodvolume,andvasoactivedrugstotreatlowbloodpressureTreatunderlyinginfectionswithantibioticsHemodynamicmonitoringAnaphylaxisshock對異物產生立即性、過度敏感性反應，導致組織灌流不足

Neurogenicshock

又稱為脊髓性休克，起因於交感神經張力的喪失。典型的症狀－低血壓但無頻脈或是皮膚收縮，脈博壓不會變窄。e.g.,headinjury,spinalcordinjury.休克病人的護理問題-1體液容積缺失1.建立適當的輸液管道維持CVPlevel2.補充血液製品3.給予升壓劑使用4.傷口處理5.每小時監測生命徵象變化6.每4小時監測血液常規檢查7.詳記液體輸入及輸出量以評估其平衡狀況休克病人的護理問題-2組織灌注不足、氣體交換障礙1.Dobutamine維持CardiacOutput>4L/min2.給予升壓劑、維持適當姿勢3.每小時評估意識狀態及尿量改變4.適當的氧氣，鼓勵深呼吸及咳嗽5.評估呼吸音維持呼吸道通暢6.監測動脈血液氣體分析7.定時檢查指端微血管再充盈時間休克病人的護理問題-3組織灌流改變/周邊之主要護理措施血液循環照顧氧氣療法神經系統監測侵入性血液動力監測周邊感覺處置身體擺位酸鹼處置營養處置急救照護皮膚監測顱內壓監測體液/電解質的處置休克病人的護理問題-4酸鹼不平衡1.監測動脈血液酸鹼值2.需要時補充NaHCO3以維持PH7.35-7.453.注意補充NaHCO3時勿與Dopamine混合，而造成藥物失去作用休克病人的護理問題-5體溫過低1.四肢加被蓋保溫2.輸血時使用溫血器，快速大量給液時將溶液加溫至37℃3.測量核心溫度的變化，控制體溫在37.5-38.5℃4.避免四肢用熱水袋或電熱毯休克病人的護理問題-6高危險性感染1.在初期先給廣效的抗生素使用2.細菌培養3.避免不必要的侵入性檢查或治療4.嚴格遵守無菌技術5.各管路如有炎症反應時，拔除更換、送細菌培養6.監測體溫變化，維持體溫在正常範圍休克病人的護理問題-7焦慮1.與病人建立互信的人際關係2.儘可能滿足病人的需求3.執行檢查及治療前予以解釋說明4.需要時請家人陪伴，以增加安全感5.如有經濟問題可轉介社工幫忙休克病人的護理問題-8體溫過高/個體體溫升高至超過正常範圍主要之護理措施#Bathing#FeverTreatment#EnvironmentalManagement#HeatExposuretreatment#HemodynamicRegulation#InfectionProtection#InfectionControl休克病人的護理問題-9低效性呼吸型態/個體吸氣和吐氣的速率、深度、時間、節律或胸部擴張型態不能達到充分換氣的狀態1.氣管通道的處置/呼吸監測/氧氣療法2.有效的咳嗽增進3.機械性換氣/呼吸機戒斷4.漸進性肌肉放鬆休克病人的護理問題-10心輸出血量減少/無法滿足身體組織的需要之狀態1.血液動力調節2.酸鹼之處置3.氧氣療法4.休克處置

WhatisSIRS,Sepsis,Severesepsis,Septicshock,MODS?全身性發炎反應(SIRS)

SystemicInflammatoryResponseSyndrome:TwoormoreofthefollowingTemperature>38°Cor<36°CPulserate>90beats/minuteRespiration>20/minorPaCO2<32mmHgLeukocytecount(WBC)>12,000/mm3,<4,000/mm3

or>10%immature(band)cellsSepsis:感染+全身性發炎反應(血液培養不一定呈陽性)敗血症:一個複雜的疾病細菌黴菌原蟲病毒其他創傷燒傷胰臟炎其他全身性炎症反應感染症敗血症嚴重敗血症SevereSepsis:

敗血症+器官功能失調Sepsiswithsignsoforgandysfunctionin1ofthefollowingsystems:

－Cardiovascular－Renal－RespiratoryHepaticHemostasisCNSUnexplainedmetabolicacidosis

敗血症之加護處理:血流動力學監測、輸液及昇壓治療控制病源抗生素治療呼吸治療(含止痛及鎮靜)腎功能監測及處置營養照護(積極地控制血糖)避免併發症之發生

WheelerAP,BernardGR.NEnglJMed.1999;340:207-14.多重器官功能不良症候群

MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS)1992年美國的重症醫學會及胸腔醫學會（Boneetal.,1992b），達成共識ICU重症病患最主要的死因，一旦超過三個器官衰竭，其死亡率高達98%JaundiceEnzymesAlbuminPTAlteredConsciousnessConfusionPsychosisTachypneaPaO2<70mmHgSaO2<90%PaO2/FiO2

300

OliguriaAnuria

Creatinine

PlateletsPT/APTTProteinCD-dimerTachycardiaHypotensionCVPPAOPIdentifyingAcuteOrganDysfunctionasaMarkerofSevereSepsisComplicationsofMODS:

Adultrespiratorydistresssyndrome(ARDS)DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)AcuteRenalfailure(ARF)IntestinalbleedingLiverfailureCentralNervoussystemdysfunctionHea