低位直肠癌保肛手术58例临床分析

低位直肠癌保肛手术58例临床分析回顾性分析我院近7年来收治的58例低位直肠癌的诊治情况，对如何早期发现、选择适当的手术方法，以及术后并发症的处理进行总结。1临床资料2000年5月〜2007年4月，我院共收治低位直肠癌58例，男43例，女15例，年龄40〜78岁，平均59岁。纳入标准：直肠指检初步诊断为低位直肠癌，肠镜进一步检查排除近端大肠疾病，取病理活检证实直肠癌，癌肿下缘距离肛缘小于7cm。活检病理诊断：低分化腺癌8例，中等分化腺癌30例，高分化腺癌20例。8例伴有结肠息肉，结肠镜电切处理。2手术按照全直肠系膜切除原则行Dixon手术46例,Parks手术9例，3例不全性梗阻患者肠道准备太差，一期行Hartmann手术，6个月后还纳造口。3结果本组无死亡病例。吻合口瘦1例，经充分引流，完全肠道外营养3周后自行愈合。切口裂开1例，予以再次手术减张缝合痊愈。2例术后肠梗阻，其中1例保守治疗无效，再次手术分离粘连治愈。1例术后1年局部复发再次手术改道。4讨论直肠癌的淋巴扩散主要是向上途径，尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散，仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散，而且扩散的范围多数不超过2.5cm。国内外大多数研究认为直肠癌远侧切缘2〜3cm是合理、安全的。因此，根据肿瘤的大小、部位、分化程度、浸润范围和患者全身性情况，灵活选择保留肛管括约肌功能的低位直肠癌根治术成为当今肛肠外科医师研究的重要课题。经腹直肠癌切除术（Dixon手术）保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌，是目前各种直肠癌根治术中保留肛门后控制排便功能最为满意的手术。近10余年来，吻合器在临床的广泛应用，特别是双吻合器应用，使得低位以及超低位的吻合变得较为容易，更进一步提高了保肛率。双吻合器技术是目前直肠癌保肛手术中较为先进的一种方法。经腹直肠癌切除、结肠肛管吻合术（Parks手术）于肛提肌上约0.5cm处将直肠环形切断，在齿状线上1cm横行切开黏膜并环形切除，将近端结肠经肛管拉至肛缘吻合。我们体会该手术在肿瘤比想象的位置更低时，可作为术中的一种后备选择，吻合操作在肛门完成，不受盆腔狭窄等因素的影响，较为便利。本组1例吻合口瘦患者，即为术中发现肿瘤位置太低，没有果断改变术式，在暴露不好的情况下勉强行超低位吻合，最终导致吻合口屡。低位直肠癌保肛手术时，一方面强调保留肛门的排便功能，但最重要的是要达到手术切除的彻底性，降低局部复发率，提高5年生存率是直肠癌手术的目标。全直肠系膜切除，使低位直肠癌的保肛率明显提高而局部复发率下降，已成为直肠癌手术必须遵循的原则。低位直肠癌保肛手术必须按照此原则的要求，可概括为三个方面：（1）在直视下于舐前间隙、盆筋膜脏层和壁层之间进行锐性分离；（2）必须保持盆筋膜脏器的完好无损，即在游离时切勿进入直肠系膜内；（3）中上段直肠癌作全结肠系膜切除术（TME）时，肿瘤远端直肠系膜切除长度不应少于5cm,若切除长度超过5cm,可使直肠远切端血运不佳，此时为预防吻合口屡的发生，可作近端结肠的预防性造瘦。TM