心房纤颤病因误区培训课件

心房纤颤病因误区心房颤动(房颤)是临床最常见的快速性心律失常，治疗原则之一是针对病因治疗，但房颤病因复杂。在病因诊断中存在一定误区病因诊断过程中易想到的病因包括：（1）房颤的急性病因：过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺病疾病及甲状腺机能亢进等2心房纤颤病因误区（2）伴相关的心血管疾病：高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病等（3）不伴相关疾病的房颤：年轻房颤患（小于60岁）者，无心肺疾病的临床或超声心动图证据。称为孤立性（特发性）心房颤动

3心房纤颤病因误区误区1老年房颤误诊为冠心病房颤患病率随年龄而增加房颤发生率0.77%房颤患病率50-59岁人群0.5%80岁以上8%4心房纤颤病因误区近年来，随着心电标测技术的发展及遗传学的发展，房颤电生理机制的研究不断深入，发现“某些孤立性房颤”是有原因的，有些目前通过射频消融术可以根治误区2某些特发房颤并非无原因可查5心房纤颤病因误区由于房室折返性心动过速等可以引起房颤，房颤成为持续性的时候有时可掩盖前期存在的心律失常，而消除这些合并的心律失常，房颤可能就不再发作1、忽略预激合并房颤的诊断6心房纤颤病因误区预激综合征并发AF

预激综合征患者AF的发生率高达11％～39％，明显高出正常人群，随着导管射频消融术的广泛开展，现已证实成功消融旁路后AF的发生率下降了91％(Josephson，2002)，提示预激综合征患者AF发生率较高的原因与旁路的存在密切相关7心房纤颤病因误区预激综合征并发AF心电图根据旁路与正路前传功能的强弱，将预激综合征并发AF患者ECG表现分为3种类型：①旁路前传优势型：主要见于旁路前传功能强的显性预激综合征患者，也见于不适当使用适用房室结抑制剂(如洋地黄制剂或钙通道阻滞剂)使AVN—HPS前传“封闭”，AF仅能或主要经旁路前传至心室8心房纤颤病因误区图1预激房颤旁道前传优势型心室率快而不规则，心率常达200次／min以上，QRS波群宽大畸形，时限常达0.14～0.16s，即QRS波群呈完全预激型旁路前传优势型临床诊断不易误诊，但应注意与束支阻滞鉴别9心房纤颤病因误区常见于隐性预激综合征患者。由于房室旁路前传功能差(间歇性预激综合征)，AF主要经AVN-HPS前传。ECG表现与一般的AF类似，QRS波群以正常形态为主，偶有旁路前传引起的部分性或完全性预激QRS波群②AVN—HPS前传优势型：临床易漏诊图2预激房颤AVN—HPS前传优势型10心房纤颤病因误区该型ECG的表现介于上述两型之间，AF经旁路和AVN—HPS前传，心室率不规则，心率达150～200次／min，可见完全预激性、部分预激性和正常QRS波群③中间型：临床有时误诊为房颤伴束支阻滞图3预激房颤中间型11心房纤颤病因误区表1预激综合症伴房颤与房颤伴室内差异传导鉴别用β受体阻滞剂、洋地黄12心房纤颤病因误区表2

预激综合症伴房颤与房颤伴室速鉴别AF伴室速13心房纤颤病因误区预激伴房颤治疗射频消融房室旁道是根治预激伴房颤最有效的方法，其手术成功率达95%以上。虽然这一治疗措施并不针对房颤本身，但大多数病人房室旁道被阻断后不再发生房颤14心房纤颤病因误区2、忽略家族性房颤是一种原发性心电疾病，目前利用基因芯片技术，发现大约100个基因与房颤的激发和持续及心房重构的病理生理有关。故将其归入机制不明的房颤已显不妥明确责任基因、探究突变基因功能将有助于提高我们对房颤发病机制的认识，更有利于指导我们对疾病的治疗15心房纤颤病因误区2、家族性房颤家族性房颤主要为编码心肌细胞不同电生理特性的钾离子通道基因，包括KCNQ1、KCNE家族、KCNJ2、KCNH2以及KCNJ5基因的变异同时，还发现钠通道基因SCN5A钙离子释放钙通道RyR2基因变异也与房颤的发生有一定的因果关系。这些研究结果初步揭示了遗传因素在房颤病因学中的重要作用

16心房纤颤病因误区某些阵发性房颤的患者存在肺静脉或其他部位快速发放的冲动，这些患者也常无器质性心脏病，可误诊为特发房颤。因一个病人可同时出现房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)、心房扑动和房颤，误诊为紊乱性房律。目前这类病人通过射频消融术可以根治，应加强局灶消融后房颤的识别3、缺乏对局灶房颤认识17心房纤颤病因误区射频消融术可根治房颤

——肺静脉局灶性房颤肺静脉解剖特点肺静脉肌袖，上肺静脉肌袖发达心肌细胞排列方向紊乱，存在P样细胞18心房纤颤病因误区肺静脉局灶性房颤1996年，肺静脉参与房颤（Haissaguerre等）45例阵发性房颤患者行右房线性消融后8例出现频发房早，可触发房颤房早起源部位多在肺静脉心房入口及其附近射频消融这些异位兴奋灶后房颤也随之消失19心房纤颤病因误区肺静脉与心房颤动1999年，肺静脉高发异位兴奋灶（多家实验室）1999年，Haissaguerre等报道80例阵发性房颤共174个异位兴奋灶的分布部位，其中168个（96%）位于肺静脉，6个（4%）位于心房，四个肺静脉中以右上（55个）、左上（52个）及左下肺静脉（50个）的异位灶居多20心房纤颤病因误区肺静脉与心房颤动自律性增高、触发活动及微折返机制1980年，肺静脉心肌细胞起搏样电位（Cheung）2000年，肺静脉肌袖存在早期后除极，引起快速不规则电活动（Chen）21心房纤颤病因误区肺静脉与房颤肺静脉内颤动样电活动参与房颤22心房纤颤病因误区肺静脉与房颤房袖电连接类型单束状、多束状、片状、环状、无电连接23心房纤颤病因误区

图４肺静脉局灶性房颤心电图

左起第4个QRS波后出现的房性早搏(箭头指示)联律间期很短，呈现“PonT”现象，并由该房性早搏引发房颤发作25心房纤颤病因误区腔静脉解剖特点腔静脉肌袖心肌细胞排列方向紊乱上腔静脉下腔静脉射频消融术可根治房颤

—腔静脉起源局灶性房颤上腔静脉心肌细胞具有起搏特性单个心肌细胞51%有起搏特性（2002）26心房纤颤病因误区射频消融术可根治房颤——上腔静脉起源局灶性房颤体表心电图特征在频率较慢、可以区分f波极性时，f波的极性与窦性心律时P波非常相似所有导联的颤动波(f波)极性与窦性P波极性非常相似，如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联f波向上，aVR导联f波向下，V1导联f波多为正向；f波振幅有时大于窦性心律时P波振幅(图5)27心房纤颤病因误区图5上腔静脉起源房颤28心房纤颤病因误区误区3将房颤伴长间歇误诊为慢快综合症

房颤尤其是阵发房颤伴长间歇的患者临床并不少见。此部分患者通常被诊断为病态窦房结综合征或认为存在房室结传导异常而植入永久起搏器大部分临床上房颤伴长间歇的患者中，窦性心律通常不慢，且变时性良好，其“病窦”是“假”的其房颤多是原发性的，而窦房结功能障碍可能是继发性、一过性和可逆性的29心房纤颤病因误区房颤伴长间歇心电图特点：患者平均心室率大于60次/分（慢快综合症平均心室率小于50次/分）阵发性房颤反复发作，发作中止时出现程度不同的超过3s的窦性停搏，可伴有持续时间不等的窦性心动过缓、交界性逸搏或交界性逸搏心律，最长窦性停搏8～lOs(图6)。长间歇发生在房颤等快心律失常后（慢快综合症在缓慢心室率基础上发生）30心房纤颤病因误区图6房颤伴“快慢综合征”心电图动态心电图显示每次阵发性房颤发作终止后均出现持续时间超过3秒的窦性停搏，有时伴交界性逸搏。31心房纤颤病因误区采用导管射频电隔离肺静脉和／或上腔静脉80％以上的患者房颤不再发作(图６)，也不再发生窦性停搏以及相关症状，窦房结功能评价结果正常因此，这些患者主要治疗原则应该针对房颤而不是病窦，即应选择导管消融而不是植入永久心脏起搏器房颤伴长间歇治疗32心房纤颤病因误区图６房颤伴长RR间期的动态心电图A．房颤患者的日间动态心电图记录，可见房颤发作时伴有长达5.8s秒的长间歇，患者有黑朦发作；B．该图为同一患者在导消融后1年的动态心电图记录，图中显示心律为窦性心律，未出现长间歇及房性心律失常33心房纤颤病因误区误区4忽视心脏自主神经的高反应性在房颤驱动和维持过程中的作用

目前临床和实验研究均高度提示心脏自主神经高反应性在房颤驱动和维持过程中发挥很重要作用Coumel等曾提出交感性房颤和迷走性房颤概念交感性房颤发生于有器质性心脏病的患者，白天尤其早晨发病为其特点，常在情绪激动或运动中发作，发作前常有心率的加速，β受体阻滞剂可以作为其治疗的首选药物34心房纤颤病因误区心脏自主神经的高反应性在房颤驱动和维持过程中的作用迷走性房颤较常见，多发生于健康年轻患者，主要在夜间、休息时、餐后尤其晚餐后以及饮酒等迷走神经活动增强时发作，房颤发作前可见心率减慢呈窦性心动过缓这类患者应用肾上腺素能受体阻滞剂或洋地黄类药物可能加重病情，抗胆碱能药物有助于预防这类房颤复发但是这些病例可能是自主神经对房颤影响的极端形式，对临床治疗的指导意义很有限35心房纤颤病因误区肺静脉参与房颤过程很可能是由于肺静脉局部自主神经分布较密集。与传统的肺静脉电隔离相比，消融自主神经可以提高房颤导管消融的成功率并降低术后复发率将神经节丛消融作为一种独立的消融术式抑或其他房颤消融策略的补充手段日前尚无定论关于神