病史书写的内容和技巧(修改)

病史采集(cǎijí)的内容和技巧淮南市第一(dìyī)人民医院刘家昌第一页，共四十七页。编辑课件医学是一门(yīmén)需要博学的人道的职业摘自《西氏内科学》扉页第二页，共四十七页。编辑课件优秀(yōuxiù)临床医生应具备的基本素质良好的医德精湛(jīngzhàn)的医术行医的艺术第三页，共四十七页。编辑课件医学模式(móshì)的转变生物医学模式(móshì)生物—心理—社会医学模式第四页，共四十七页。编辑课件问诊的重要性（一）问诊是获得诊断依据的重要手段。详细的病史采集和全面的体格检查是正确诊断的前提—“五指(wǔzhǐ)理论”（二）问诊可为进一步检查提供线索。（三）问诊是了解病情的主要方法。（四）恰当的问诊是建立良好护患关系桥梁。第五页，共四十七页。编辑课件通过问诊可以和病人及家属之间相互沟通，建立感情，达到相互信任，取得诊断病情的第一手资料。采集(cǎijí)病史的真实性、系统性、完整性和效率等，取决于医生的方法和技巧，需要在临床工作中不断的进行实践和练习。第六页，共四十七页。编辑课件记住患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。患者的信任与配合是成功采集病史的关键。“自信”和“关注”是取得患者信任的要素。患者的病史是客观的，而医生采集到的却可能(kěnéng)是“主观的”。应该力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。第七页，共四十七页。编辑课件问诊的内容(nèiróng)

一、一般项目姓名工作(gōngzuò)单位性别职业年龄入院日期民族记录日期婚姻病史陈诉者及可靠程度地址第八页，共四十七页。编辑课件问诊的内容(nèiróng)二、主诉（相当于作文题目）

指病人本次就诊的主要症状或体征以及持续的时间。是患者(huànzhě)本次就诊的主要原因，一般为患者(huànzhě)首先陈述的内容，症状+部位+时间。字数不多于20字。一般不使用诊断用语。第九页，共四十七页。编辑课件如：“多食、多饮、多尿1年。”（√）“糖尿病史1年。”（×）“慢性咳嗽、咳痰、气喘(qìchuǎn)10年。”（√）“慢性支气管炎病史10年。”（×）第十页，共四十七页。编辑课件对当前无症状表现，依断资料(zīliào)和入院目的又十分明确时也可用以下方式记录主诉。“发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。”“白血病复发1周，要求入院化疗。”“胃癌术后3个月，入院接受第三次化疗。”第十一页，共四十七页。编辑课件问诊的内容(nèiróng)（三）--现病史指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治(zhěnzhì)经过的全过程。

是病史的精华部分，也是最难写的部分。第十二页，共四十七页。编辑课件现病史(bìnɡshǐ)内容1、起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2、主要症状的特点：主要症状出现的部位(bùwèi)、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；第十三页，共四十七页。编辑课件现病史(bìnɡshǐ)内容5、伴随症状：在主要症状的基础(jīchǔ)上有无同时出现一系列的其他症状，要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状；6、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果等；开始时不要问之前的诊断；7、病程中的一般情况：起病后的精神状态、体力、饮食、睡眠、体重、大小便等情况。第十四页，共四十七页。编辑课件病历(bìnglì)示范：COPD急性加重期主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困难1个月。现病史：患者近20年来反复咳嗽，咳白色黏痰，无咯血，偶有胸闷气短，冬季好发，经常口服阿莫西林。1个月前淋雨受凉后，咳嗽加重，痰量增加，为白色粘液痰，不易咳出，伴呼吸困难，无发热(fārè)及下肢浮肿。到当地医院就诊，给予阿莫西林、头孢呋辛1周后气短加重，遂入住我院。病程中患者饮食、睡眠、体重、大小便大致正常。第十五页，共四十七页。编辑课件问诊的内容(nèiróng)（四）

---既往史过去健康状况及患过的疾病；传染病史及传染病接触史；外伤(wàishāng)及手术史；预防接种史；过敏史。第十六页，共四十七页。编辑课件问诊的内容(nèiróng)(五)--系统回顾

头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈(yáyín)出血、咽喉痛、声音嘶哑史；

呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；第十七页，共四十七页。编辑课件问诊的内容(nèiróng)---系统回顾

循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥(yūnjué)、下肢水肿史；

消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；

泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；第十八页，共四十七页。编辑课件问诊的内容---系统(xìtǒng)回顾

造血系统：有无头晕(tóuyūn)、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；

内分泌系统与代谢：有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；第十九页，共四十七页。编辑课件问诊的内容---系统(xìtǒng)回顾

肌肉与骨关节系统：有无(yǒuwú)关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；

神经系统：有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。第二十页，共四十七页。编辑课件问诊的内容(nèiróng)（六）--个人史1.社会经历：包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活(shēnghuó)及业余爱好；2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；第二十一页，共四十七页。编辑课件问诊的内容(nèiróng)---个人史

3.习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；

4.冶游史：有无(yǒuwú)不洁性交史、有无(yǒuwú)患过淋病性尿道炎等。第二十二页，共四十七页。编辑课件问诊的内容(nèiróng)（七）--婚姻史

包括是否(shìfǒu)结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。第二十三页，共四十七页。编辑课件问诊的内容(nèiróng)（八）--月经史月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录(jìlù)格式：初潮年龄行经期（天）末次月经日期或绝经年龄月经周期（天）第二十四页，共四十七页。编辑课件问诊的内容(nèiróng)（九）---生育史

记录格式(géshi)：足-早-留-存“足”月分娩-“早”产-“留”产-“存”活第二十五页，共四十七页。编辑课件问诊的内容(nèiróng)（十）--家族史

父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解(liǎojiě)非直系亲属有无类似病人。第二十六页，共四十七页。编辑课件问诊的技巧(jìqiǎo)及注意事项1、组织安排询问者应做到有目的、有顺序（一般按照“入院记录”内容的顺序），医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局。

对于危重病人在做扼要的问诊和重评估(pínɡɡū)之后，立即进行抢救，详细的病史与评估(pínɡɡū)在病情好转后再作补充。第二十七页，共四十七页。编辑课件问诊的技巧(jìqiǎo)及注意事项2、“现病史(bìnɡshǐ)”按照时间顺序问诊

按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。第二十八页，共四十七页。编辑课件问诊的技巧(jìqiǎo)及注意事项3、过渡语言

问诊时用于转换两个话题(huàtí)的语言，在询问者转换话题(huàtí)让患者不易感觉到突然。第二十九页，共四十七页。编辑课件问诊的技巧(jìqiǎo)及注意事项4、注意倾听患者的叙述，不要轻易(qīngyì)打断患者的谈话。如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问病史线索上来。第三十页，共四十七页。编辑课件问诊的技巧(jìqiǎo)及注意事项5、问题(wèntí)类型一般性问题（开放性问题）：常用于问诊开始时，“你感觉有什么(shénme)不适？”特殊性问题（封闭性问题）用于询问细节性的问题，进一步询问或明确症状的特点，“你咳嗽有多长时间？”第三十一页，共四十七页。编辑课件问诊的技巧(jìqiǎo)！！问诊开始阶段应多问“开放性的问题(wèntí)”。问诊的过程可“开放性的问题”与“封闭性的问题”相交替。第三十二页，共四十七页。编辑课件问诊的技巧(jìqiǎo)及注意事项5.应避免的提问(tíwèn)方式诱导性提问：为患者提供带倾向性特定答案的提问方式，“你的胸痛(xiōnɡtònɡ)放射到背部吗？”。连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，不容患者逐一回答问题。责难性提问：可能使患者产生防御心理的提问方式，“你为什么要暴饮暴食？”。第三十三页，共四十七页。编辑课件您大便(dàbiàn)发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是(biànshì)什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？第三十四页，共四十七页。编辑课件问诊的技巧及注意事项

6、重复(chóngfù)提问无计划、无目的的重复提问(tíwèn)可能延误采集病史的时间，也会使患者反感；为核实患者提供的重要(zhòngyào)病史资料，允许对同一个问题进行反复提问。必要时可采取反问或解释等方式来获取需要的病史资料，要尽可能避免不必要的重复提问。第三十五页，共四十七页。编辑课件问诊的技巧(jìqiǎo)及注意事项7、避免医学术语

必须根据患者(huànzhě)的文化程度及理解水平，使用患者(huànzhě)易懂的语言进行提问和交流。第三十六页，共四十七页。编辑课件问诊的技巧(jìqiǎo)及注意事项8、仪表和礼节9、友善的言语(yányǔ)、举止10、鼓励与“共情”第三十七页，共四十七页。编辑课件问诊示范(shìfàn)第三十八页，共四十七页。编辑课件医生：您哪儿不舒服？患者：发烧(fāshāo)（感染？肿瘤？风湿病？功能热？药物热？）医生：发烧多长时间了？患者：3天（病毒感染？）或1个月了（基本排除病毒感染）医生：体温最高多少度？患者：39度（急性感染？）

或37.5度（功能热或结核菌感染）第三十九页，共四十七页。编辑课件医生：发热前感到怕冷、发抖吗？患者：是的（急性感染：疟疾、尿路感染、肺炎、败血症？）医生：还有哪儿不舒服？患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？）或咳嗽、黄痰多（肺部感染？）医生：还有哪儿不舒服？（开放性问题(wèntí)）患者：没有了。医生：近来有关节痛、皮疹吗？（封闭性问题）患者：手关节疼（风湿病？）第四十页，共四十七页。编辑课件医生：以前做过什么检查吗？患者：验过血常规，白细胞和血小板低（血液系统肿瘤？）医生：治疗过吗？患者：输了3天“头孢”、“左氧”无效（细菌染可能性小？今后抗炎治疗避免使用以上药物）医生：大小便正常吗？（肠道、尿路感染？）有药物过敏吗？（必问）饮食怎样？（消化系统(xiāohuàxìtǒng)疾病？加强营养支持）

………..第四十一页，共四十七页。编辑课件临床诊断思维的基本(jīběn)原则“一元论”原则先考虑常见病，后考虑少见病。首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则“Stepbystep”—新型临床思维(sīwéi)模式第四十二页，共四十七页。编辑课件复习思考题1．什么叫主诉？2．现病史包括(bāokuò)哪些内容？3．问诊的主要内容有哪些？4．既往史包括哪些内容？第四十三页，共四十七页。编辑课件一、A型题1、下列哪项属现病史内容（）

A、社会经历B、职业及工作条件

C、习惯、嗜好D、生育E、诊疗经过2、下列哪项属于既往史（）

A、病因(bìngyīn)与诱因B、预防注射C、诊疗经过

D、工业毒物接触史E、生活习惯